郭艷麗 宛文華 張彥旭

（駐馬店精神病醫(yī)院住院藥房，河南 駐馬店 463000）

據(jù)文獻報道[1]，截止2015年，我國醫(yī)療機構不合理用藥人數(shù)占總用藥人數(shù)的15%左右，全國每年4800萬住院患者群體中，至少有將近320萬人產生藥物不良反應，其最終結果就是對患者生命安全造成不良影響，增加不必要的醫(yī)療支出，因此在醫(yī)療機構開展臨床藥學服務對糾正錯誤用藥，減少用藥不良反應意義重大。以下將結合我國醫(yī)療機構的常規(guī)情況，通過對臨床藥學服務的概念以及開展過程中存在的弊端進行分析，逐步提出了若干改善措施，旨在推進我國臨床藥學服務的優(yōu)質發(fā)展，促進醫(yī)院效益和患者健康的雙贏。

1 臨床藥學服務的概念與內涵

臨床藥學服務主要以患者為核心，以提高藥物治療的安全性、經濟性、有效性為目的，旨在改善患者生存質量。在整個藥物服務體系中，“使用”、“服務”、“藥物”是三個最基本的要素[2]，與服務相關的藥物、患者以及門診、社區(qū)和患者家庭，均需要照顧到其用藥安全，這一過程必須負荷經濟、適當?shù)脑瓌t，因此藥學服務的社會屬性較為顯著。

針對我國醫(yī)療機構而言，雖然臨床藥學服務項目的開展仍處在發(fā)展階段，且各地區(qū)開展情況差異性明顯，但藥學服務廣義上也包含了醫(yī)療機構藥學工作的所有內容，藥學服務的主要群體為患者，負責人為臨床藥師，具體項目包括：①收集藥物信息，包括療效、安全性等數(shù)據(jù)，參與藥品不良反應的臨床監(jiān)測過程，對患者用藥的劑量、方法進行核準，核查藥物處方的正確書寫方式，優(yōu)化藥品的儲存環(huán)境；②對患者進行處方教育，提供用藥咨詢；③危急重癥、疑難病癥搶救用藥分析；④評定藥物質量與有效期；⑤對藥源性疾病與藥物配伍抵制作用進行觀察分析；⑥新藥應用的臨床評價。

2 我國醫(yī)療機構臨床藥學服務開展的弊端

2.1 缺乏完善的政策和法規(guī)制度：隨著新醫(yī)改政策的逐步落實，政府部門雖然對醫(yī)療收費價格進行了逐步調整，但針對醫(yī)療機構增加收入和補償機制等方面仍然缺乏相關政策，在醫(yī)藥體制聯(lián)合的前提下，藥品所帶來的收益一直是醫(yī)院賴以生存的利潤資金，這種特殊情況導致醫(yī)院用藥總量失衡，部分醫(yī)院的藥品收入甚至一度占到總收入的50%以上[3]。在這種畸形體制下，在醫(yī)院開展臨床藥學服務不僅無法為醫(yī)院增加收益，反而會降低藥品所帶來的利潤。其主要原因是醫(yī)院要為臨床藥師發(fā)薪水，并且要為其提供專門的設備，但政府部門沒有對臨床藥師所針對患者設計的個性化給藥方案、藥物咨詢等服務性項目給出具體的收費標準，在強調臨床用藥安全經濟的背景下，濫用藥物的情況雖然可得到改善，但也會直接導致藥品銷量減少，影響到醫(yī)院盈利。在各利益方的干預下，臨床藥學所倡導的合理用藥僅僅流于形式，針對不合理用藥的監(jiān)督和抵制缺乏健全的管理機制。

2.2 缺乏針對性的藥學教育培訓：目前我國缺乏一套針對性的臨床藥學服務培訓體制，醫(yī)藥大學寬口徑所培養(yǎng)出的藥學人才主要是針對藥物研究、生產和流通管理方面，而醫(yī)療機構臨床型醫(yī)藥人員則需要新的針對性教育培訓。此外，臨床藥學服務是一項長遠工作，需要對藥師進行延續(xù)性叫徐，但目前缺乏規(guī)范性、系統(tǒng)性的繼續(xù)教育體系，導致大量臨床要是只能繼續(xù)從事藥品調配和供應等方面的工作，對其綜合素質的成長不利。

2.3 臨床藥師無法適應工作：教育模式單一、培養(yǎng)目標不明確直接導致臨床藥師在開展臨床藥學服務時存在弊端，其一，藥師臨床知識與醫(yī)師相比明顯不足，以至于大部分藥師不敢與患者和醫(yī)師深度交流，難以適應壓力較大的臨床工作。其二，受“藥師只是發(fā)藥的”等片面觀點影響，大部分藥師僅僅局限于藥房的藥品調配工作，不去接收新的知識，自身素質得不到提高，導致逐漸難以勝任臨床藥物服務的工作。從我國2015年的醫(yī)療機構調查報告中可知[4]，醫(yī)療機構藥學技術人員的整體學歷較低，大學本科學歷占比為34.51%，大專學歷17.34%，有將近半數(shù)的藥學人員為中專及以下的學歷水平。且臨床藥師在醫(yī)療機構中的存在價值不明顯，我國現(xiàn)有醫(yī)療機構月38.7萬所，平均每所擁有藥學技術人員僅1.68人，對臨床藥學服務的開展造成了阻礙。

3 提高我國醫(yī)療機構臨床藥學服務有效性的措施

3.1 制定完善的法律章程：國家衛(wèi)生部需對臨床藥師制度進行規(guī)范化處理，在《醫(yī)療機構藥師管理規(guī)定》的基礎上進一步對藥師編制與配置比例進行規(guī)范，對醫(yī)療機構臨床藥學服務開展的具體項目和必要的監(jiān)督管理進行明確規(guī)定[5]。這一制度的實施必須符合我國人口基數(shù)大，醫(yī)療資源人均覆蓋率低的特征，循序漸進的開展臨床藥物服務。例如國家衛(wèi)生部先對各大醫(yī)療機構現(xiàn)有的臨床藥師基本素質進行普查，然后針對具體情況擬定可行的臨床藥學服務開展方案，考慮到全國醫(yī)療機構異同，分級、分層的選取醫(yī)療機構為試點，首先從條件較好的三級甲等醫(yī)院做起，逐步探索出合理的臨床藥學服務模式（圖1）。

圖1 臨床藥學服務模式總體框架

3.2 強化臨床藥學教育方式：①在現(xiàn)有藥師隊伍中選出綜合素質過硬、事業(yè)心較強、資質優(yōu)秀的人員，組成后續(xù)培養(yǎng)小組，逐步將其培養(yǎng)為臨床藥學服務的骨干人員，為后續(xù)藥師培養(yǎng)奠定良好基礎；②針對藥師教育體制的不足，可通過定期臨床型藥學人才培養(yǎng)制度進行整改，醫(yī)療機構可與院校建立長期合作關系，利用院校的理論優(yōu)勢和醫(yī)療機構的實訓優(yōu)勢，在接收研究型理論人才的同時，加強其臨床實踐鍛煉；③針對優(yōu)秀藥師可采取公派方式，讓其充分吸收國外相關領域的研究成果和實踐經驗，從而能結合我國目前的醫(yī)療體系特征進行完善。④政府部門需對藥師繼續(xù)教育培訓給予經費補貼，利用政府資源探索出嚴謹、可操作性的繼續(xù)教育機制，與院校和醫(yī)療機構之間形成優(yōu)勢互補的關系，真正實現(xiàn)從立體化、多層次的繼續(xù)教育模式，提高藥師開展臨床藥學服務的有效性。

3.3 加強醫(yī)療機構自身管理，提升與臨床藥師工作的契合度：①針對門診的藥學服務：從藥物咨詢入手，臨床藥師可針對門診患者提供藥學服務，針對患者所取得藥物劑量、劑型，結合患者療程和自身狀況，對藥物不良反應，配伍相互作用等關鍵問題提供詳細解答，也可制作成專門的藥物咨詢表，便于患者領取閱覽。例如骨外科患者在口服阿哌沙班時，臨床藥師可對其進行藥學監(jiān)護，指導患者每日分早晚兩次口服，每次劑量為2.5 mg，藥物不良反應為引發(fā)出血，因此要詳細詢問患者是否存在內出血的臨床指征或既往史，藥物配伍禁忌是避免與吡咯類抗菌藥物共同使用，若患者接受過抗菌治療，則需延時服藥，從而保證患者用藥安全。②針對住院患者的藥學服務：對每周出院的病歷和現(xiàn)行的病歷資料進行抽查，對住院患者用藥合理性進行統(tǒng)計分析，對用藥不合理行為予以糾正，尤其要重視抗菌藥物的使用，成立專門的抗菌藥物監(jiān)測小組，對其使用率、藥敏反應、合理性進行分析。此外需加強住院患者臨床用藥不良反應監(jiān)測。不僅要為患者制定個性化用藥方案，而且還需結合臨床醫(yī)師給出的治療方案，對藥物使用進行嚴格把關，先進行取樣檢測，再根據(jù)藥動學參數(shù)擬定最適合的給藥方案。在給藥過程中積極與醫(yī)師和護理人員溝通，加入到臨床工作當中，這樣才能及時發(fā)現(xiàn)患者異常反應，規(guī)避用藥風險。

4 結束語

隨著臨床藥學服務的逐步改革與推廣，其在醫(yī)療機構內的作用已日益明顯，在開展臨床藥學服務的過程中，臨床藥師需遵循以患者為本的原則，加強與醫(yī)師和患者的交流，結合臨床知識對患者進行用藥指導和藥學監(jiān)測。同時，在今后的臨床藥學工作中，國家部門還需制定完善的法規(guī)政策，加強臨床藥師的繼續(xù)教育，這樣才能逐步提高藥師的綜合素質，為患者提供更優(yōu)質的服務，達到醫(yī)院效益與患者療效雙贏的目的。

[1]朱雅艷,田偉強.臨床藥師在消化科開展藥學服務模式的探討及實例分析[J].中國臨床藥學雜志,2014,30(2):114-118.

[2]郭婷婷.臨床藥師在腎內科開展藥學服務的模式探討[J].中國藥房,2016,27(14):1995-1997.

[3]王麗,張伶俐,郭遠超.在生殖內分泌科開展臨床藥學服務的模式探討[J].中南藥學,2016,14(1):94-97.

[4]王建平,施政,馬珂,等.浙江地區(qū)醫(yī)療機構的創(chuàng)新藥學服務實踐[J].中國藥房,2016,27(1):131-133.

[5]熊光宗.臨床藥學服務工作實踐與探討[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2015,35(16):1512-1514.