王悅

近年來，留置針已廣泛應(yīng)用，尤其是在兒科，不僅可以減少護士的工作量，也得到了家長的普遍認可。尤其病房患兒急需搶救時，便于隨時給藥，減少建立靜脈通路時間，且其主要價值體現(xiàn)在留置的時間上。但在兒科臨床應(yīng)用中，由于種種原因常造成置管時間未達到預期時間（INS靜脈輸液指南建議保留72～96h）[1]，同樣會造成家長的不理解，護患關(guān)系緊張，且反復穿刺也給兒科護士增加了工作量及難度，故針對兒科患者的特殊性，降低留置針非計劃性拔管率的方法尤為重要。

1　材料與方法

2016年3月6日～4月15日期間，由責任護士每天記錄各責任區(qū)患兒留置針拔管情況，以4d到期為界，登記在自制表格內(nèi)，記錄到期拔管例數(shù)和未到期拔管例數(shù)，并在后面?zhèn)渥喂茉?，去除中途出院及遵醫(yī)囑拔管的患兒，再匯總，對未到期拔管需重新置管的原因進行分析并制定相應(yīng)對策。

2　結(jié)果

到期拔管64例次，未到期拔管110例次，共計174例次，意外拔管率63.2%，滲液46例次，堵管38例次，脫落19例次，靜脈炎7例次。

3　討論

3.1原因分析

3.1.1滲液 在拔管原因中滲液最常見：①主要是由于患兒好動，且不受控，加上小兒血管本身條件差，血管細，加上高熱驚厥，四肢末梢血管收縮痙攣等，留置針易穿破血管，形成液體外滲。②患兒不會自我保護留置針，家長溺愛孩子，不會刻意糾正孩子用扎有留置針的手玩玩具，或留置針扎在腳上，患兒兩腳亂動導致穿刺處針眼擴大，從穿刺點滲血、滲液。③與穿刺位置有關(guān)，留置針穿刺在手腕、腳腕等關(guān)節(jié)易活動處，不易固定，導致針尖穿破血管，形成滲液。④穿刺角度過大，或同一血管反復進針，濃度高、刺激性強的高滲性藥物等刺激血管壁形成慢滲。

3.1.2堵管 ①由于我科收治患兒多處于肺炎等發(fā)熱時期，高熱持續(xù)期，皮膚潮紅灼熱，經(jīng)皮會大量蒸發(fā)水分，體溫下降時又會大量出汗等，血液處于高凝狀態(tài)，故封管液的配制若未起到抗凝作用，或僅用生理鹽水封管，血液返流到留置針延長管內(nèi)易凝結(jié)成血栓。②對于兩次輸液間隔長的患兒，如一天一次輸液者，血液返流導管內(nèi)易凝結(jié)，堵管。③選擇的血管短或穿刺點靠上，留置針套管未全部順進血管內(nèi)，一部分套管在皮膚外，患兒活動時，易打折形成死角，或多Z字型打折，使液體不滴。④封管不到位，封管液量不足，或未使用正壓手法，夾閉延長管位置過遠，導致延長管內(nèi)血液過多，第二天接液時血液已凝固，發(fā)生堵管。⑤患兒活動劇烈時，延長管內(nèi)也易反流過多血液形成血栓性堵塞[2]。

3.1.3脫落 ①固定不牢而脫落，患兒對事物好奇，喜歡亂摸東西，膠布也經(jīng)常很臟，失去粘性。由于患兒活動過多，哭鬧，發(fā)熱后大量出汗等，貼膜也易出現(xiàn)卷邊，貼膜及膠布未固定住套管針座而發(fā)生管路脫出，造成大量血液流出，極易引起家長恐慌。②使用的膠布過多或患兒對膠布過敏而引起患兒抓撓，導致脫落。③夜間患兒及家長熟睡時，患兒易無意蹭掉或抓掉，血液留在白色的被服上，家長看到后非常心疼，易使護患關(guān)系緊張。

3.1.4靜脈炎 多由特殊藥物刺激引起，觀察到患兒在輸注紅霉素、阿奇霉素、果糖、糖鹽鉀等藥物時，大孩子會主訴疼痛，且有的患兒會疼痛難忍至哭泣，還不會說話的小孩子在輸這些特殊藥液時，觀察到他們會突然哭鬧嚴重，或出現(xiàn)套管周圍皮膚發(fā)紅，穿刺血管略發(fā)硬等情況。

3.2護理對策

3.2.1宣教 ①操作前后及巡視病房時隨時宣教，告知家長減少患兒活動，避免患兒用手抓掉，尤其夜間注意看護，避免蹭掉，多次強調(diào)也會引起家長的重視。②輸完液封管時，告知家長由于患兒活動管腔內(nèi)形成壓力的原因，延長管內(nèi)會有少量回血屬于正?，F(xiàn)象，不用過分擔心，因為有家長在護士剛封完管不久發(fā)現(xiàn)出血，護士再逐一解釋，無形中增加了工作量，有時家長還心存懷疑，所以要提前宣教。③患兒哭鬧煩躁時，可喂奶或輕拍安撫，年齡大的孩子告知避免用有留置針的手玩玩具，但多數(shù)患兒仍不受控，需提前告知家長留置針保留4d之內(nèi)是安全的，但由于患兒血管的特殊性及孩子不受控等很多原因可能留不到預期天數(shù)，以免引起家長與護士間不必要的矛盾。④囑患兒多飲水，擴充血容量，可使血管充盈，也利于疾病恢復。

3.2.2合理選擇血管 盡量選擇較粗、彈性好且直的血管，并遠離關(guān)節(jié)、靜脈竇及有分叉的血管，同時盡量避免重復穿刺同一血管。但患兒由于個體差異，且疾病本身及用藥不同，可能沒有太多的選擇，也只有很細的，或關(guān)節(jié)處穿刺，所以對于兒科護士的穿刺技術(shù)要求較高，盡量一次成功，避免疾病后期沒有合適血管，或只能在已有損傷的血管上重復穿刺，增加滲液幾率，也增加護士的工作難度及導致家長的不理解。

3.2.3鹽水預沖管 連接液體前用2～3ml鹽水先沖管，可及時發(fā)現(xiàn)留置針是否通暢在位，以免長時間滴速緩慢，影響藥效，或有滲液的情況也可及時發(fā)現(xiàn)，避免發(fā)生較多液體外滲。應(yīng)避免擠壓管路的錯誤手法，連接液體前，及時發(fā)現(xiàn)問題，節(jié)約時間。

3.2.4加強巡視 ①輸液時勤巡視，尤其輸注特殊藥物時，如營養(yǎng)液、多巴胺等可引起皮膚壞死等高滲，刺激性藥物時，一定要引起思想上的重視，縮短兩次巡視的間隔時間，避免發(fā)生嚴重外滲。②非輸液期間巡視也可及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，尤其夜間患兒及家長熟睡后，患兒可能枕住留置針或壓在身下，需及時糾正患兒的不良睡姿，較好的保護留置針，而且觀察到回血較多時，也可重新封管，避免血液凝固發(fā)生堵管。

3.2.5輸注刺激性大的液體的注意事項 ①如紅霉素、阿奇霉素、糖鹽鉀等，應(yīng)緩慢滴注減少其不適。②當患兒主訴疼痛時，用生理鹽水沖管稀釋藥液濃度，詢問大孩子時，會訴疼痛緩解，因此也可以先換上無刺激的液體，如維生素C等，減少血管長時間受強化學藥物刺激而受損。

3.2.6正確封管 ①對護士培訓，尤其對新護士的培訓，統(tǒng)一標準。用10ml注射器抽取封管液2.5～3ml，用大魚際頂住注射器針柄，脈沖式推注8～12次，剩至0.5ml時，快速夾閉夾子，形成正壓，夾子盡量靠近留置針進針處，再拔出注射器。②在非輸液期間發(fā)現(xiàn)延長管內(nèi)有大量回血時，應(yīng)再次封管，防止血液凝固堵塞。③在留置針保留時間上，有研究顯示，配置含有肝素鈉的氯化鈉注射液作為封管液明顯優(yōu)于單純用0.9%氯化鈉注射液封管[3]。

3.2.7固定 ①對護士進行統(tǒng)一培訓，貼膜中央應(yīng)對準穿刺點，無張力，緊密貼膜，可避免皮膚受到張力性損傷，貼膜下集聚水汽[4]。②為避免貼膜卷邊，在貼膜上下邊緣上纏繞一圈膠布，但應(yīng)注意膠布材質(zhì)，據(jù)我科臨床觀察，橡皮膏的布膠布易過敏，使皮膚發(fā)紅、瘙癢，更易引起患兒抓撓。3M透明透氣型膠帶邊緣較硬，易磨損小兒皮膚，且黏性大，固定頭皮穿刺時的留置針時要備皮徹底，以免粘在頭發(fā)上不易撕除。壓敏無紡布型紙膠帶，不易過敏，但易撕斷，故聯(lián)合彈力繃帶二次固定效果較好[5]。但應(yīng)注意松緊適宜，不宜過緊，且在正壓接頭下墊一小塊紗布，以免壓傷皮膚，但應(yīng)注意紗布大小，不要遮住穿刺點周圍過多皮膚，以免影響觀察。③患兒手小，尤其新生兒，血管短，或頭皮穿刺時，留置針針座常懸空在外，固定不牢，脫脂棉球墊在留置針針座下，能延長靜脈留置針的使用時間[6]，此時配合使用一小紗布卷握于患兒手內(nèi)，避免患兒握拳過緊，留置針針座過于懸空。

在此次調(diào)查后總結(jié)時，發(fā)現(xiàn)各位責任護士在記錄留置針的時間上，僅關(guān)注了置管及拔管時的日期，并未細化到時間點，故會存在小時上的偏差，應(yīng)設(shè)定72～96h為范圍。另外在拔管時機方面有主觀性，如液體不滴時，穿刺點周圍有滲液情況、紅腫、血管發(fā)硬等，根據(jù)主觀判斷，有的填寫滲液，有的填寫靜脈炎等，故今后做調(diào)查時，應(yīng)統(tǒng)一記錄標準，全面考慮原因，仔細分析原因才能更好的有針對性的做出對策。總之，護士要有安全風險的意識，對患兒有愛傷的觀念，增強對管路維護的重視，主動思考問題，不斷改善方法，共同維護，使患兒減少反復穿刺帶來的痛苦，才能真正體現(xiàn)留置針的價值，并且要多與家長溝通宣教，獲得患兒家長的理解。