牛國(guó)梁 錢紅

內(nèi)鏡檢查是臨床工作中一項(xiàng)較常見(jiàn)也較重要的檢查項(xiàng)目，具有安全、簡(jiǎn)便、可靠、有效的特點(diǎn)?？赡苤苯佑^察和發(fā)現(xiàn)受檢者整個(gè)消化道黏膜的病變情況，更能對(duì)可疑病變進(jìn)行夾取活檢處理，以進(jìn)行病理學(xué)檢查分析，尤其對(duì)胃腸道癌的診斷和鑒別診斷具有重要的診斷價(jià)值。但日常病理工作中經(jīng)常出現(xiàn)內(nèi)鏡活檢標(biāo)本與臨床表現(xiàn)或臨床診斷不吻合的情況，甚至出現(xiàn)胃腸癌的漏診和誤診，現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際病例情況對(duì)其原因做以下分析。

1　材料與方法

收集我院近5年胃腸鏡活檢診斷癌及腺瘤重度不典型增生或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，并在本院進(jìn)行手術(shù)切除的標(biāo)本452例。所有標(biāo)本均采用石蠟包埋切片、HE染色，對(duì)同一患者的術(shù)前活檢及手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)對(duì)比分析。所有切片均由兩名高年資病理醫(yī)生閱片。

2　結(jié)果

2.1一般情況 452例標(biāo)本均手術(shù)證實(shí)為癌，其中胃癌177例、腸癌275例；男性283例、女性169例，男女之比為1.7:1；年齡32～86歲，平均62歲；大體類型有隆起型35例，潰瘍型389例，浸潤(rùn)型28例；活檢送檢組織標(biāo)本1～5塊，平均3.7塊。

2.2活檢與手術(shù)切除標(biāo)本診斷符合情況 452例標(biāo)本活檢共診斷癌422例（93.4%），25例診斷為腺瘤重度不典型增生或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（5.5%），3例診斷為可疑癌（0.7%），2例活檢未見(jiàn)癌（0.4%）。其中，422例診斷癌病例活檢2次后診斷明確有15例，活檢3次后診斷明確有3例；診斷為腺瘤重度不典型增生或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的25例病例中，手術(shù)標(biāo)本癌局限在黏膜內(nèi)5例，侵犯黏膜下層2例，浸潤(rùn)至肌層13例，侵犯漿膜5例；3例診斷為可疑癌病例，1例侵犯黏膜下層，2例浸潤(rùn)肌層；2例活檢未見(jiàn)癌病例手術(shù)標(biāo)本證實(shí)為胃癌者，其中1例為巨大潰瘍，活檢符合潰瘍并見(jiàn)真菌感染，另1例出現(xiàn)明顯上腹不適，家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)，手術(shù)后均為彌漫浸潤(rùn)性低分化癌，黏膜內(nèi)發(fā)現(xiàn)病變很局限，主要為深層浸潤(rùn)型生長(zhǎng)。

3　討論

內(nèi)鏡檢查對(duì)胃腸癌的檢出和診斷具有重要意義，檢出率達(dá)到93.4%。不過(guò)，內(nèi)鏡檢查雖然能夠直接觀察到病變，但是由于病變范圍、形態(tài)及性質(zhì)等不同，導(dǎo)致夾取活檢過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生各種不可預(yù)知的情況，很多病例是需要多次、多部位行內(nèi)鏡檢查及病理活檢綜合分析得出結(jié)論的。相同的疾病臨床表現(xiàn)可復(fù)雜多樣，不同的疾病內(nèi)鏡表現(xiàn)可類似。一次檢查結(jié)果只能代表該次夾取組織的病理表現(xiàn)，但如果僅僅依靠一次檢查結(jié)果，不結(jié)合病史，經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致誤診漏診。本研究中422例活檢診斷癌病例中，活檢2次才診斷為癌的有15例，活檢3次才明確診斷的有3例，第一次診斷不足多為此類原因；因此，詳細(xì)認(rèn)真的詢問(wèn)病史并全面分析，不但能夠發(fā)現(xiàn)診斷線索，客觀評(píng)估診斷和鑒別診斷依據(jù)，更能避免誤診和漏診。另外，內(nèi)鏡醫(yī)生如果了解活檢標(biāo)本過(guò)小或者僅取到病變周邊的黏膜容易造成漏診，進(jìn)行內(nèi)鏡活檢時(shí)應(yīng)當(dāng)注意操作手法和取材位置、范圍等關(guān)鍵因素，做到多方位、多塊、大塊、深鑿性活檢取材，切忌不全面分析臨床病史，過(guò)度相信一次檢查結(jié)果；當(dāng)然，病理醫(yī)生也要理解內(nèi)鏡活檢的適應(yīng)證和禁忌證，考慮到部分病變位置難以?shī)A到的困難，此時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真仔細(xì)閱片，發(fā)現(xiàn)少許甚至幾個(gè)可疑惡性腫瘤細(xì)胞，即使難以充分把握得出癌的結(jié)論，也應(yīng)與臨床醫(yī)生及時(shí)溝通，進(jìn)行復(fù)檢，避免因?yàn)榛顧z組織太少或者未取到病變組織而出現(xiàn)漏診，導(dǎo)致患者不能及時(shí)得到恰當(dāng)救治的情況發(fā)生。此外，腸道準(zhǔn)備不充分也是造成活檢太少或無(wú)法獲取病變組織的一個(gè)重要原因，需要患者及家屬的積極配合。

上皮內(nèi)瘤變易進(jìn)展為具有侵襲和轉(zhuǎn)移能力的侵襲性癌為特征的癌前病變，分為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變[1]。本研究診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的25例病例中，手術(shù)標(biāo)本證實(shí)有5例為黏膜內(nèi)癌，20例為浸潤(rùn)型癌，其中2例癌侵犯黏膜下層，13例侵犯肌層，5例侵犯漿膜。WHO對(duì)胃癌、結(jié)直腸癌的概念和診斷依據(jù)主要是以臨床病理TNM分期制定的，包含了原位癌和浸潤(rùn)性癌兩個(gè)部分；而最新“上皮內(nèi)瘤變”概念的引入，尤其是“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”，主要用來(lái)描述黏膜內(nèi)癌以及浸潤(rùn)不能肯定的癌，但作為生物學(xué)行為的發(fā)展情況來(lái)說(shuō)，此類腫瘤與上皮內(nèi)癌可視為同一概念，能在一定程度上解決胃黏膜不同病變中異型增生、腺瘤和癌等術(shù)語(yǔ)應(yīng)用[2]，內(nèi)鏡下切除即可作為手術(shù)治療的一種方式，效果極好；特別對(duì)活檢標(biāo)本中由于活檢深度或者包埋方向的原因，黏膜間質(zhì)及黏膜肌層的判斷具有一定的難度時(shí)，這一概念能很好地體現(xiàn)病變特點(diǎn)，因此被越來(lái)越多的使用。也由此對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)生提出了更高的要求，尤其是對(duì)WHO定義的理解，如果一旦手術(shù)過(guò)程中對(duì)浸潤(rùn)性病變?cè)u(píng)估不夠，易導(dǎo)致漏診。同時(shí)病理科醫(yī)生也應(yīng)該對(duì)日常工作使用的此類定義及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通交流，達(dá)成共識(shí)，防止漏診，尤其是活檢診斷為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，應(yīng)高度懷疑是否漏診高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變[3]。

本研究有3例診斷為可疑癌病例，手術(shù)證實(shí)為浸潤(rùn)型癌，其中1例侵犯黏膜下層，2例浸潤(rùn)肌層。胃腸道壁的組織結(jié)構(gòu)主要分為黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層4層結(jié)構(gòu)，活檢鉗夾取組織一般在2～3mm，主要為黏膜及黏膜下層組織，但肉眼觀察難以區(qū)分表面及基底，尤其是經(jīng)過(guò)固定脫水之后，包埋時(shí)更難以辨別方位，導(dǎo)致切片鏡檢時(shí)無(wú)法判斷病變程度是否與實(shí)際情況相同，上述3例診斷不足就屬于此類。另外25例診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變中，也有19例未見(jiàn)明確黏膜肌層，導(dǎo)致診斷不足亦屬于此類情況。因此內(nèi)鏡醫(yī)生需要理解活檢小標(biāo)本病理處理過(guò)程中的困難，盡量在活檢時(shí)多方向、多塊夾取，以確保在制片過(guò)程中黏膜肌層能夠暴露出來(lái)，病理醫(yī)生才能夠評(píng)判黏膜肌層破壞或浸潤(rùn)情況。癌是浸潤(rùn)性生長(zhǎng)模式，只要對(duì)黏膜肌層產(chǎn)生浸潤(rùn)和破壞，就可以診斷為惡性。當(dāng)然，這也要求病理工作者具有高度責(zé)任心，進(jìn)行標(biāo)本處理流程規(guī)范化操作。

此外，由于胃腸鏡下多種類型的炎癥性疾病和惡性腫瘤性病變均可出現(xiàn)糜爛型、潰瘍型外觀，組織學(xué)檢查也有其相似性，易被漏診或誤診，應(yīng)引起臨床及病理醫(yī)生的高度重視；本研究活檢有1例為慢性潰瘍伴真菌感染，潰瘍巨大，有手術(shù)指征，手術(shù)標(biāo)本切除后證實(shí)為癌，仔細(xì)復(fù)查活檢切片及加做免疫組化，均未見(jiàn)典型癌組織，僅見(jiàn)潰瘍周邊反應(yīng)性不典型性增生的腺體。此外，胃腸道淋巴瘤與癌的臨床表現(xiàn)也極其相似，內(nèi)鏡下亦多表現(xiàn)為淺表糜爛或潰瘍性病變，腫瘤細(xì)胞在粘膜內(nèi)彌漫性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，固有層內(nèi)腺體可部分或全部被破壞，腫瘤細(xì)胞甚至可以形成假腺樣結(jié)構(gòu)方式，很容易在胃腸鏡活檢標(biāo)本中漏診或誤診為癌[4]。而慢性胃潰瘍中，底部退變的組織在活檢中僅表現(xiàn)為致密細(xì)胞團(tuán)，肉芽組織中新生的幼稚毛細(xì)血管內(nèi)皮和成纖維細(xì)胞呈現(xiàn)核大、深染、異形，潰瘍周邊反應(yīng)性增生的腺體增生活躍出現(xiàn)不典型性，均易誤診為癌，需仔細(xì)觀察、反復(fù)分析，并結(jié)合臨床病史綜合分析。有文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)胃潰瘍性病變可提高患者生存率[5]。

總之，內(nèi)鏡檢查對(duì)胃腸癌的檢出和診斷具有重要意義，應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)鏡檢查配合病理活檢在臨床工作中的應(yīng)用。不但要通過(guò)內(nèi)鏡檢查明確腫瘤部位、形態(tài)、大小、質(zhì)地及與周圍組織粘連關(guān)系等特征，通過(guò)病理檢查精準(zhǔn)判斷病變的性質(zhì)和組織學(xué)特征，更要通過(guò)臨床病理之間的相互交流、重要溝通，降低胃腸道病變尤其是早期癌的誤診和漏診概率。