杜明慧 季鋒 李春霞 韓新巍 袁莉莉 李治仝 李鵬 白林鋒 崔強(qiáng)汪忠鎬，2

胃食管反流?。℅astroesophageal reflux disease，GERD）是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病和多發(fā)病，是由于過多的胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管．引起燒心、反酸、反食等不適的疾病。在歐美國家，GERD發(fā)病率最高可達(dá)30%左右，而我國發(fā)病率則持在5%～10%［1］。當(dāng)食管黏膜出現(xiàn)病理性損害時，即稱之為反流性食管炎［2］。其治療方法包括：內(nèi)科治療、內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療、外科手術(shù)治療等［3］，選擇保守治療有時效果很不明顯，選擇抑制胃酸分泌治療，會影響患者正常胃的分泌和消化功能［4］。選擇保守治療往往效果很不明顯，腹腔鏡下胃底折疊或/合并食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)是臨床上治療GERD常見的手術(shù)方式。但作為創(chuàng)傷性的治療手段，會引起一系列的并發(fā)癥，并且有的患者食管裂孔疝較小或無食管裂孔疝，癥狀較輕，不能耐受腹腔鏡手術(shù)的患者，就可以采取胃鏡下賁門套扎術(shù)，術(shù)后24 h內(nèi)對患者護(hù)理至關(guān)重要，本文中對于各種并發(fā)癥進(jìn)行一系列討論，總結(jié)了術(shù)后對患者病情觀察和護(hù)理情況。在這12例選擇胃鏡下食管下括約肌及賁門套扎術(shù)的患者，跟8例選擇腹腔鏡下胃底折疊并食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的患者術(shù)后的效果相同。

資料與方法

一、對象

選取2017年12月至2018年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科三病區(qū)收治的22例GERD的患者，本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患者病情符合對GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)胃鏡檢查確診。（2）患者未合并其他原因引起的食管病變。將22例患者根據(jù)臨床診斷及胃鏡報告分為2組，其中12例患者為胃鏡下賁門縮窄術(shù)手術(shù)治療組，其中7例女性，5例男性，平均年齡（44.3±5.3）歲。10例患者為腹腔鏡下胃底折疊并食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)治療組。其中女性5例，男性5例；平均年齡（41.1±5.1）歲。其中18例以反酸、燒心、噯氣、反食、胸痛等消化道癥狀為主，4例表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道癥狀為主，1例表現(xiàn)為胸骨后疼痛，診斷為冠心病，內(nèi)科治療效果不佳。

二、方法

1.手術(shù)方式：（1）賁門縮窄術(shù)：患者在插管全麻（含喉罩）后右側(cè)臥位，口含牙墊，經(jīng)牙墊下入胃鏡，進(jìn)鏡可見食管四壁粘膜欠光滑，血管紋理紊亂，賁門粘膜正常，齒狀線清晰。翻轉(zhuǎn)胃鏡，可見賁門口松弛，胃底、胃體粘膜皺襞規(guī)整，胃角光滑銳利，幽門圓，開閉好，十二指腸球腔及降段未見異常。以14環(huán)圈套器沿賁門環(huán)周套扎。查看套扎位置，賁門松弛情況好轉(zhuǎn)，后退出胃鏡。（2）腹腔鏡下胃底折疊術(shù)并食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)：采用氣管插管（含喉罩）全麻，全麻成功后，采取臥“大”字體位，腹部消毒鋪巾，在臍上緣做橫行10 mm切口，置入腹針造二氧化碳（CO2）氣腹，氣腹壓設(shè)置為13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氣腹成功后，置入腹腔鏡，直視下于左、右鎖骨中線、左腋前線肋緣下、劍突下、共置入3個5 mm和1個10 mm的穿刺套管。放入膽囊抓鉗托起肝臟。用超聲刀分別游離下段食管、左右膈肌腳及部分粘連的網(wǎng)膜。避免損傷迷走神經(jīng)。于左右膈角縫合1針，縮小食管裂孔。腸鉗拉過胃底，覆蓋食管下段，用3-0絲線縫合胃、食管于右側(cè)膈肌，覆蓋游離的食管下段，共3針?？p合完畢后用可吸收生物保護(hù)膜覆蓋折疊處，最后清點(diǎn)器械及紗布無誤后，縫合腹部切口。

2.護(hù)理：（1）術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理食管裂孔疝合并胃食管反流病患者大多心理存在問題，因多數(shù)患者對該病的認(rèn)識不足而術(shù)前容易出現(xiàn)恐懼和焦慮等負(fù)面情緒，護(hù)理人員應(yīng)及時與患者溝通，一部分患者長時間受病痛折磨，有輕微抑郁癥，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。為術(shù)前做好準(zhǔn)備。②飲食的護(hù)理飲食上建議易消化的食物，避免食用辛辣刺激性食物，保持大便通暢，餐后適當(dāng)散步，避免立即臥床休息，改變飽餐習(xí)慣，睡前3～4 h不再進(jìn)食［5］。術(shù)前1 d清潔灌腸，術(shù)前12 h禁食水，防止術(shù)中胃內(nèi)容物及胃脹氣影響手術(shù)操作，術(shù)前應(yīng)向患者解釋腸道準(zhǔn)備的目的、意義，以取得患者的積極配合［6］。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前做好各項檢查，空腹抽血，各種影像檢查。食管24 h pH值監(jiān)測是診斷GERD有效方法，未使用質(zhì)子泵抑制劑，可使用單純的pH值監(jiān)測，正在使用抑制胃酸藥物則需加阻抗監(jiān)測以檢測非酸反流［7］。還有食管壓力測定、胃鏡檢查和上消化道造影等檢查。對于腹腔鏡下胃底折疊術(shù)組的患者需要術(shù)前手術(shù)部位備皮，留置胃管及必要時留置尿管。

（3）術(shù)后護(hù)理：①監(jiān)測生命體征患者術(shù)后返回病房后，立即判斷患者全麻是否清醒，瞳孔反射，四肢肌力，抬至病床上。腹腔鏡下胃底折疊術(shù)組給予心電監(jiān)護(hù)24 h，胃鏡下賁門縮窄術(shù)給予術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)3 h。術(shù)后根據(jù)患者氧飽和度給予氧氣吸入。2組術(shù)后發(fā)熱的患者在體溫不超過38.5°以上，采取溫水擦浴物理降溫的方式，擦拭持續(xù)半小時以上無效時，方可考慮藥物降溫。

術(shù)后要謹(jǐn)防出血，密切觀察患者生命體征變化，血壓變化。避免用力咳嗽、用力翻身等。防止因活動用力導(dǎo)致套扎環(huán)脫落引起出血及腹腔鏡手術(shù)切口穿刺處滲血。觀察有沒有出血先兆癥狀，如出現(xiàn)胃內(nèi)灼熱感、飽脹不適感、惡心等癥狀。觀察患者術(shù)后有無排出血便，術(shù)后返回病房給予止血藥物應(yīng)用。

②臥位的指導(dǎo)患者返回病房時，2組患者要采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，預(yù)防窒息，全麻清醒后可搖高床頭15°，可減少食管反流，有助于胃排空。第2天可多下床活動。

（4）飲食的護(hù)理：手術(shù)后的患者要暫禁食水，等全麻過后腸道開始排氣后可少量飲水，慢慢過渡，有流食過渡到軟食，再有軟食過渡到普食。

（5）心理護(hù)理：賁門縮窄術(shù)組患者術(shù)后會出現(xiàn)胸骨后疼痛，會出現(xiàn)焦慮恐懼心理，要給予患者心理疏導(dǎo)。術(shù)后疼痛是人體對組織損傷和修復(fù)過程的一種復(fù)雜生理、心理反應(yīng)。術(shù)后疼痛對機(jī)體生理功能影響最大的是引起內(nèi)臟反應(yīng)，這主要與疼痛導(dǎo)致自主神經(jīng)活動異常，血中兒茶酚胺升高有關(guān)。表現(xiàn)為心動過速、心律失常，甚至心跳驟停、呼吸淺快，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗等［8］。做好疼痛評估，臨床中由于護(hù)士對于疼痛知識缺乏，往往低估患者疼痛程度，所以要應(yīng)用專業(yè)的疼痛評估單（視覺模擬評分法、Wong—Banker面部表情法評估疼痛等），準(zhǔn)確的評估患者疼痛程度。給予心理護(hù)理，分散患者注意力，指導(dǎo)家屬多多關(guān)心患者。疼痛藥物的應(yīng)用，評估好患者，合理使用鎮(zhèn)痛藥物（種類、劑量、療效跟蹤及評價）。

（6）并發(fā)癥觀察與護(hù)理：因為麻醉方式為全麻，需要?dú)夤懿骞埽g(shù)后要預(yù)防呼吸道感染，身體抵抗力低下，易發(fā)生感染。一般治療前后遵醫(yī)囑使用抗生素，并密切觀察體溫、血象的變化。應(yīng)密切觀察呼吸及咳嗽情況并及時報告醫(yī)生作相應(yīng)處理［9］。有少量患者術(shù)后會咯出含有少量血絲的痰液，這與氣管插管損傷咽喉部引起，告訴患者不要恐慌，給予心理護(hù)理。套扎環(huán)脫落與操作失誤有關(guān)，這就要求醫(yī)師操作熟練、準(zhǔn)確，要嚴(yán)密觀察患者胸骨后疼痛癥狀是否緩解，以及生命體征。必要時行胸部X線片，CT，超聲檢查，以協(xié)助診斷。本組患者無此并發(fā)癥。由于術(shù)后返回病房，麻藥并未完全排出體內(nèi)，患者會訴頭暈耳鳴等不適，將手術(shù)過程及麻藥副作用告知患者，減少其焦慮及恐懼的心理。少量患者由于術(shù)前沒有鍛煉床上排便，導(dǎo)致術(shù)后3 h排尿困難，溫水熱敷腹部。

結(jié) 果

胃鏡下賁門縮窄術(shù)組疼痛為9例，出血0例，發(fā)熱3例，呼吸道感染1例，住院平均天數(shù)（5.1±2.1）d，腹腔鏡下胃底折疊術(shù)后疼痛為7例，出血1例，發(fā)熱6例，呼吸道感染1例，住院平均天數(shù)（6.2±3.2）d，2組患者進(jìn)行1、3、6個月電話或門診隨訪，未發(fā)生復(fù)發(fā)。胃鏡下賁門縮窄術(shù)與腹腔鏡下胃底折疊術(shù)有相同的臨床效果。

討 論

胃鏡下賁門縮窄術(shù)是近年來興起的治療GERD的微創(chuàng)手術(shù)方式。借鑒胃鏡下食管靜脈曲張環(huán)圈套扎術(shù)的原理［10］，胃鏡下賁門縮窄術(shù)直接將環(huán)圈套扎在食管齒狀線上下1 cm處，縮窄松弛的食管下括約肌及賁門。避免了腹腔鏡手術(shù)帶來的創(chuàng)傷與并發(fā)癥。但胃鏡下賁門縮窄術(shù)后也有并發(fā)癥的發(fā)生，最常見的術(shù)后并發(fā)癥是疼痛、出血和發(fā)熱，好發(fā)于胸骨后及上腹部疼痛，跟患者手術(shù)方法有關(guān)。隨著科技的發(fā)展，GERD內(nèi)科治療無效后采取外科手術(shù)，后來為了減少并發(fā)癥發(fā)生開展了腹腔鏡下胃底折疊術(shù)，仍然有術(shù)后并發(fā)癥影響著術(shù)后恢復(fù)，到現(xiàn)在的胃鏡下賁門縮窄術(shù)。我們的醫(yī)護(hù)工作人員根據(jù)患者的個人資料，生命體征，臨床表現(xiàn)及檢查報告，對患者進(jìn)行全面評估，選擇適合患者的手術(shù)方式。全程護(hù)理始終貫穿圍手術(shù)期，護(hù)理人員不斷提高自己的技術(shù)水平和知識水平，術(shù)前健康宣教以及術(shù)后觀察患者病情變化，及時反饋醫(yī)生，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，為術(shù)后治愈提供了有力的保障。

綜上，胃鏡下賁門縮窄術(shù)后有效的護(hù)理，對減輕患者心理及生理負(fù)擔(dān)，提高患者預(yù)后有重要作用。胃鏡下賁門縮窄術(shù)相比傳統(tǒng)腹腔鏡下胃底折疊術(shù)創(chuàng)傷更小，效果相同，費(fèi)用更少，住院天數(shù)更少，風(fēng)險更小。同時護(hù)理工作人員在胃鏡下賁門縮窄術(shù)圍手術(shù)期起到至關(guān)重要的作用，加強(qiáng)圍手術(shù)期病人的護(hù)理是手術(shù)成功的保障。