季鋒 袁莉莉 韓新巍 李治仝 李鵬 白林鋒 崔強(qiáng) 汪忠鎬，2

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）發(fā)生時(shí)胃內(nèi)容物經(jīng)食管反流后可累及咽喉部并造成局部損傷，反流引起的咽喉部常見疾病有慢性咽炎、聲帶Reink水腫和息肉、聲帶潰瘍、肉芽腫、咽喉狹窄及喉癌等［1］，其中最常見的是咽喉炎。近40年來(lái)對(duì)胃食管反流與咽喉部疾病的研究表明，相當(dāng)一部分咽喉部疾病是胃食管反流的食管外表現(xiàn)。

一、GERD與反流性咽喉炎

1968年，Cherry等首次報(bào)道合并慢性咽炎的GERD患者存在咽喉部潰瘍的情況，GERD與咽喉部疾病關(guān)系的關(guān)注由此開始。2002年，“喉咽反流疾病”這個(gè)名詞正式被美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)采用。咽喉反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）定義為胃內(nèi)容物異常反流入咽喉部而引起的不適癥狀或局部黏膜損傷［1］。Wong等［2］調(diào)查表明，4%～10%的耳鼻咽喉科門診患者與GERD相關(guān)。Koufman等［3］研究發(fā)現(xiàn)40歲以上成年人中，有35%會(huì)監(jiān)測(cè)到LPR。喉咽反流疾病中最常見的是慢性咽喉炎，以聲門后壁水腫、肥厚及紅斑為特征［4］。汪菁峰等［5］研究了一組GERD與慢性咽喉炎的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)76例中38例食管pH異常（占50%），其中相當(dāng)一部分患者表現(xiàn)為非典型癥狀。

GERD引起反流性咽喉炎的發(fā)病機(jī)制有以下兩方面：（1）反流物直接刺激咽喉部黏膜引起組織損傷。食管下段括約肌松弛時(shí)，胃內(nèi)容物反流至食管，如果發(fā)生高位反流，則胃內(nèi)酸性內(nèi)容物及胃蛋白酶會(huì)溢入咽部，直接刺激、損傷咽喉部黏膜導(dǎo)致咽喉炎。Shaker等［6］采用喉-食管pH監(jiān)測(cè)儀對(duì)正常對(duì)照組和有后壁喉炎的GERD患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在研究組中發(fā)現(xiàn)喉部有明顯胃酸反流，從而證實(shí)患者咽喉癥狀與喉部酸反流密切相關(guān)。Ylitalo等［7］采用喉pH監(jiān)測(cè)儀對(duì)26例后部喉炎和19例健康人咽喉部進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)前者中69.23%存在LPR，而對(duì)照組只有26.32%，提示胃酸直接刺激咽喉部黏膜是引起此病的重要因素。（2）酸反流刺激食管遠(yuǎn)端迷走神經(jīng)末梢通過(guò)神經(jīng)反射引起咽喉部不適或炎癥；此外，胃、十二指腸的炎癥或疾病也可刺激相應(yīng)部位的迷走神經(jīng)末梢通過(guò)迷走神經(jīng)反射引起上述問(wèn)題［8］。

雖然LPR與GERD都是由胃內(nèi)容物的異常反流引起，但兩者在發(fā)病機(jī)制、診斷及治療方面卻存在明顯差異［9］。LPR主要見于食管上括約肌功能異常，且較少伴有食管運(yùn)動(dòng)功能障礙，而GERD則是食管下括約肌松弛造成的，常伴有食管運(yùn)動(dòng)功能障礙［10］。LPR患者就診時(shí)多以咽喉部癥狀為主而極少有典型反流表現(xiàn)：燒心或反流。很多LPR患者只是反流物到達(dá)咽喉部的概率增加［9］，而遠(yuǎn)端食管反流都在正常范圍內(nèi)，因而不會(huì)產(chǎn)生典型反流癥狀和食管糜爛。但喉部黏膜上皮較薄弱，且缺乏食管的多層屏障結(jié)構(gòu)，因此無(wú)法抵御胃酸的侵蝕而容易造成損傷。我們認(rèn)為L(zhǎng)PR與GERD不一致的原因可能有以下幾點(diǎn)：（1）胃、十二指腸炎癥及疾病通過(guò)迷走神經(jīng)反射引起咽喉部問(wèn)題［8］，這時(shí)并沒(méi)有發(fā)生胃食管反流；（2）部分GERD患者會(huì)出現(xiàn)食管上括約肌高壓［10］，會(huì)引起咽喉部不適，這種高壓是獨(dú)立于胃食管反流之外的；（3）多次LPR可能來(lái)源于一次胃食管反流，GERD患者食管廓清能力下降，一次反流發(fā)生后反流物集聚于食管通過(guò)多次LPR引起咽喉部癥狀。

二、反流性咽喉炎的臨床表現(xiàn)

1.癥狀：咽部不適、咽部燒灼感、咽干、咽癢、咽痛、間歇性聲音嘶啞、咽部異物感、反復(fù)清嗓、慢性咳嗽和吞咽困難。但很多反流性咽喉炎的患者沒(méi)有典型的GERD癥狀。

2.體征：喉咽反流疾病予常規(guī)纖維鼻咽喉鏡檢查，可見以喉后區(qū)改變?yōu)橹鞯男螒B(tài)學(xué)上的變化［11］，包括：①聲門后聯(lián)合區(qū)域的充血、水腫，長(zhǎng)期反流后可出現(xiàn)杓間或后聯(lián)合區(qū)域增生；②聲帶肉芽腫或潰瘍；③雙側(cè)杓狀軟骨黏膜的充血和水腫；④假性聲帶溝；⑤聲帶水腫、血管擴(kuò)張。

三、反流性咽喉炎的診斷

1.反流癥狀指數(shù)（reflux symptom index，RSI）和反流體征分?jǐn)?shù)（reflux finding score，RFS）。2001年Belafsky［12］根據(jù)典型的LPR癥狀制訂了RSI量表，包含：聲音嘶啞或發(fā)音障礙；反復(fù)清嗓；痰多或鼻后滴漏；吞咽困難；餐后或平臥后咳嗽；呼吸困難；慢性咳嗽；咽異物感；燒心、胸痛、胃痛。這些指標(biāo)按照從0～5的輕重程度進(jìn)行患者自評(píng)分，量表總分＞13分視為L(zhǎng)PR陽(yáng)性。2002年Belafsky等在RSI量表基礎(chǔ)上制訂了喉鏡下RFS量表，包含：假聲帶溝；喉室消失；紅斑或充血；聲帶水腫；彌漫性喉水腫；后聯(lián)合增生；肉芽腫；喉粘膜增厚。以RFS量表總分＞11分視為L(zhǎng)PR陽(yáng)性［13］。盡管這兩個(gè)量表對(duì)于LPR的初篩起到一定的指導(dǎo)作用，但兩個(gè)表均帶有較大的主觀性，可靠性較差，因而認(rèn)為單純依靠RSI或RFS診斷LPR仍待商榷。

2.24 h食管-咽喉pH聯(lián)合阻抗監(jiān)測(cè)。此監(jiān)測(cè)被視為目前診斷喉咽反流性疾病的最可靠方法，它通過(guò)對(duì)患者食管、咽喉部24 h的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)來(lái)發(fā)現(xiàn)那些間斷的反流事件，能客觀反映生理或病理狀態(tài)下食管或咽喉內(nèi)的pH變化，確定有無(wú)病理性反流，明確反流的性質(zhì)（酸反流、弱酸反流和非酸反流）和反流的性狀（液體反流、氣體反流或混合性反流），并能判斷反流與癥狀間的相互關(guān)系［14］。Cumpston等［15］通過(guò)對(duì)109例懷疑有反流性咽喉炎的患者行24 h咽喉pH聯(lián)合阻抗監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有病理性LPR者51例，陽(yáng)性率為47%（51/109），認(rèn)為24 h咽喉pH聯(lián)合阻抗監(jiān)測(cè)是診斷LPRD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以作為臨床中可疑LPRD患者的確診檢查手段。

3.喉部胃蛋白酶檢測(cè)。胃蛋白酶是由胃壁主細(xì)胞分泌的胃蛋白酶原在酸性條件下被激活而轉(zhuǎn)化而來(lái)。從理論上來(lái)說(shuō)，正常人喉部不存在胃蛋白酶，即使有也僅存微量，若喉部檢測(cè)到則提示LPR存在可能［16］。咽喉部胃蛋白酶濃度檢測(cè)用于診斷LPR成為近來(lái)研究的熱點(diǎn)，以免疫組化測(cè)定喉部分泌物中胃蛋白酶含量證可以作為一項(xiàng)靈敏度高的診斷方法用于LPR的篩查［17］。然而，正常人也存在生理性反流，因而在正常人的喉部有時(shí)也會(huì)檢測(cè)出胃蛋白酶。因此，為了區(qū)分LPR與生理性反流，還需要確定喉部胃蛋白酶水平的閾值。胃蛋白酶檢測(cè)尚未成熟，目前還處于試驗(yàn)階段，還無(wú)法應(yīng)用于臨床。

四、反流性咽喉炎的治療

反流性咽喉炎除常規(guī)的咽喉炎治療外，還要針對(duì)胃食管反流進(jìn)行相應(yīng)治療。

1.一般治療：改變飲食生活方式，如少食多餐，睡前3 h停止進(jìn)食，餐后保持直立位并適量活動(dòng)，飲食以清淡為主，戒煙限酒，避免濃茶、咖啡、辛辣食物的刺激，控制體質(zhì)量，抬高床頭，多嚼口香糖促進(jìn)唾液分泌，促進(jìn)食管蠕動(dòng)以清除反流。飲食和生活習(xí)慣的改變對(duì)反流性咽喉炎癥狀的緩解有很大的幫助。

2.藥物治療：主要使用中和胃酸、抗酸藥和抑酸藥如H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）等。目前國(guó)際上公認(rèn)的首選藥物為PPI。抑酸治療是反流性咽喉炎最常用的內(nèi)科治療策略。超過(guò)90%的患者停用PPI后癥狀會(huì)復(fù)發(fā)，對(duì)于這些患者需再次應(yīng)用PPI治療［18］。對(duì)PPI療效不佳者，需要考慮是否為弱酸反流、非酸反流或者是較嚴(yán)重的酸反流的可能性，也應(yīng)考慮是否診斷有誤，是否存在其他病因如過(guò)敏、焦慮、過(guò)量煙酒等因素。

3.內(nèi)鏡下或手術(shù)治療：對(duì)于反流嚴(yán)重、有癥狀的非酸反流、保守治療無(wú)效、出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)而停藥后癥狀反復(fù)等均可作為內(nèi)鏡下或手術(shù)治療的適應(yīng)證。治療方式包括內(nèi)鏡下治療和手術(shù)治療，最常用的內(nèi)鏡下治療方式是食管微量射頻術(shù)和賁門縮窄術(shù)，而手術(shù)方式則是腹腔鏡下胃底折疊術(shù)，治療的目的均是通過(guò)恢復(fù)食管下括約肌張力，減少食管下括約肌一過(guò)性松弛，加強(qiáng)抗反流屏障功能以減少胃食管反流事件的發(fā)生［19］。

Ratnasingam等［20］認(rèn)為，對(duì)于同時(shí)具有反流性咽喉炎癥狀（如咽異物感）和GERD經(jīng)典癥狀（燒心、反流）的患者，胃底折疊術(shù)能有良好的效果；但對(duì)于沒(méi)有GERD典型癥狀的反流性咽喉炎患者，手術(shù)的效果則不明確。究其原因有待進(jìn)一步探討，我們認(rèn)為部分患者可能還存在其它因素，如胃、十二指腸的因素，這種因素胃底折疊術(shù)無(wú)法解決。