田永剛 曹貞子 白飛虎

食管潰瘍不是一類獨(dú)立疾病，而是一種與食管病變有關(guān)的綜合征。不同病因所致的食管潰瘍臨床特征、治療方法及其預(yù)防不同［1-3］。因此，本文就不同病因所致食管潰瘍的臨床特征、治療等進(jìn)行總結(jié)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)食管潰瘍新認(rèn)識(shí)，更好地做好不同病因所致食管潰瘍的診治及預(yù)防工作。

一、食管潰瘍概述

食管潰瘍是由不同病因引起的食管各段黏膜層、黏膜下層甚至肌層破壞而形成的壞死性病變。發(fā)生食管潰瘍的病因復(fù)雜多樣，有文獻(xiàn)報(bào)道其病因包括反流性食管炎、食管癌、食管貝赫切特病、食管靜脈曲張?zhí)自?硬化劑治療術(shù)后潰瘍、食管結(jié)核、食管克羅恩病、異物損傷性食管炎、藥物性食管炎、霉菌性食管炎及病因未明性食管潰瘍［4-7］。食管潰瘍好發(fā)于男性，發(fā)病年齡以中老年為主［8］，可能與中年男性的生活結(jié)構(gòu)及體型相關(guān)［9］。其臨床表現(xiàn)主要為胸骨下段后方或高位上腹部疼痛，常發(fā)生于進(jìn)食或飲水后，臥位時(shí)加重。疼痛可放射至肩胛區(qū)、左側(cè)胸部，或向上放射至肩部和頸部。其他可見惡心、嘔吐、咽下困難和體重減輕等。與胃和十二指腸潰瘍相比，由于食管壁較薄，且缺乏漿膜層，食管黏膜下又含有豐富的血管，因而食管潰瘍更容易出現(xiàn)穿孔和大出血。一旦出現(xiàn)食管潰瘍，應(yīng)及時(shí)治療。

二、胃食管反流病

胃食管反流?。╣astrointestinal reflex disease，GERD）是指胃食管腔因過度接觸胃液而引起的臨床胃食管反流癥和食管黏膜損傷的疾病稱為胃食管反流。胃食管反流是引起食管潰瘍的主要原因，食管、胃結(jié)合部解剖結(jié)構(gòu)的改變使反流量增加，加之食管廓清功能減弱，胃酸、膽鹽對(duì)食管黏膜的刺激引起食管黏膜損傷。有文獻(xiàn)報(bào)道，56%～79%的食管潰瘍由GERD引起［10-12］，此類人群大部分有典型的燒心和反酸癥狀，往往行胃鏡檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。根據(jù)食管內(nèi)鏡下表現(xiàn)，GRED可分為非糜爛性反流性病、糜爛性食管炎和Barrett食管3種。有研究提示GRED患者潰瘍主要發(fā)生在靠近賁門處的低位食管，潰瘍斑片狀條狀為主，潰瘍較淺，周邊平坦，背景粘膜充血，組織學(xué)提示慢性非特異性炎癥表現(xiàn)［13-14］。對(duì)于此類患者的治療遵循控制癥狀、治愈食管炎、減少?gòu)?fù)發(fā)和防止并發(fā)癥為原則。

三、藥物性食管潰瘍

藥物性食管炎是指因服藥方式不當(dāng)、食管本身存在運(yùn)動(dòng)障礙或食管狹窄等原因所致的粘膜炎癥，加之藥物通過緩慢、機(jī)械性刺激及藥物溶解后侵蝕食管黏膜進(jìn)而可導(dǎo)致食管潰瘍發(fā)生［15］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)外學(xué)者最先發(fā)現(xiàn)例1例因口服潑尼松引起食管潰瘍的老年患者，人們逐漸開始關(guān)注藥物性食管潰瘍。迄今為主，許多藥物可引起食管損傷［16-18］，近期有文獻(xiàn)報(bào)道服用膠囊類藥物所致食管潰瘍1例，行胃鏡檢查提示：食管下段距門齒35～38 cm，四壁見多發(fā)3～5 mm類圓形潰瘍，被覆厚白苔，周邊黏膜充血腫脹［19］，另外有研究［20］報(bào)道，其潰瘍特征為：片劑潰瘍淺且單發(fā)，膠囊劑潰瘍深往往多發(fā)，強(qiáng)酸性藥物潰瘍多發(fā)、大小不等、不規(guī)整。治療方法首要是停藥，給予抗酸劑和黏膜保護(hù)劑，并輔以流食治療，大多可治愈。研究還發(fā)現(xiàn)膠囊類藥物與片劑相比更易導(dǎo)致食管潰瘍［21］。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)重視告知患者藥物服用的正確方法以防止類似的情況發(fā)生：（1）充分飲水（＞100 ml）；（2）盡量采用立位服藥，服藥后不宜馬上臥床休息［22］。

四、真菌性食管潰瘍

真菌性食管炎是指以白色念珠菌為主導(dǎo)致的食管炎性病變。因人們生活習(xí)性的改變、免疫低下人群增加等因素，使真菌性食管潰瘍患者發(fā)病率逐年升高［23］。病變長(zhǎng)發(fā)生于食管全段。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為粘膜上皮覆蓋乳白色或者黃白色假膜，假膜剝脫后表現(xiàn)為粘膜面糜爛或者局限性潰瘍［13］。食管具有一定特殊性，使藥物無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間作用于病灶部位，減少藥物與真菌接觸時(shí)間，導(dǎo)致無(wú)法有效快速清除病灶真菌，降低療效。但采用內(nèi)鏡下注射抗菌藥物對(duì)真菌性食管潰瘍患者實(shí)施治療，可有效殺滅食管內(nèi)真菌、有利于患者病灶愈合，減少不良并發(fā)癥發(fā)生，具有良好的安全性［24-25］。

五、食管克羅恩病

食管克羅恩病是炎癥性腸病的一種，該病可以侵犯消化道任何部位，有關(guān)食管克羅恩病文獻(xiàn)報(bào)道的不多。隨著近年來(lái)對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)深入和內(nèi)鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用，其檢出率有所增加。文獻(xiàn)報(bào)道僅17.5%的患者以食管病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)就診，兒童食管克羅恩病多見，約占40%［26］。食管克羅恩病內(nèi)鏡下以中下段多見。陳楚第等［27］關(guān)于食管克羅恩顯示，潰瘍形態(tài)特征：縱行（42.1%），火山口樣（36.8%），鵝口瘡樣（24.6%），環(huán)形（7%）。病變類型交叉、重疊，但是節(jié)段性、跳躍性分布居多。組織學(xué)潰瘍性或者肉芽組織性病變。對(duì)食管克羅恩病患者可給予美沙拉嗪或其他免疫抑制劑治療。

六、病毒性食管潰瘍

由于單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、人類獲得性免疫缺陷病毒導(dǎo)致的食管潰瘍均有文獻(xiàn)報(bào)道，病原學(xué)及活組織的免疫化學(xué)檢查對(duì)于診斷尤為重要。賴少清等［28］分析了病毒性食管炎的特征，主要有下面幾點(diǎn)：（1）潰瘍表淺，較大潰瘍也不會(huì)累及粘膜下層以下。（2）潰瘍邊界清楚，潰瘍之間粘膜正常。組織學(xué)檢查表現(xiàn)鱗狀上皮內(nèi)空泡變性，大量中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可見小膿腫，有急。慢性炎性反應(yīng)，毛細(xì)血管增生，肉芽組織形成。對(duì)于此類患者的治療主要是加強(qiáng)體院鍛煉，針對(duì)病原學(xué)治療。

七、食管結(jié)核

食管結(jié)核十分少見，占胃腸道結(jié)核的0.2%～1%。大多由于吞噬帶菌痰液、咽喉部結(jié)核直接蔓延。血液和淋巴轉(zhuǎn)移及其比鄰組織侵犯所致，臨床上以繼發(fā)性多見。食管結(jié)核食管結(jié)核多位于食管中段，部分位于食管下段，上段少見［29-30］。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為隆起型和潰瘍型，其中隆起型占（76.9%），兩者之間可以互相轉(zhuǎn)變。典型的食管結(jié)核表現(xiàn)為環(huán)形潰瘍，但是內(nèi)鏡醫(yī)師操作中很難發(fā)現(xiàn)典型病變。內(nèi)鏡醫(yī)師需要多次活檢或活檢深取潰瘍底部可以提高陽(yáng)性率。但是Kocaman等［31］研究發(fā)現(xiàn)，食管結(jié)核所致潰瘍通過內(nèi)鏡級(jí)組織學(xué)檢查大多不能確診，超聲內(nèi)鏡彈性技術(shù)能夠區(qū)分良惡性，因此。超聲基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲內(nèi)鏡彈性技術(shù)科提高食管結(jié)核的診斷率。

八、貝赫切特綜合征

貝赫切特綜合征（Behcet's syndrome，BS）是指一種以血管炎為病理基礎(chǔ)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，常侵犯腎臟、肺、神經(jīng)、皮膚和胃腸道的自身免疫性疾病。有關(guān)食管侵犯的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道十分罕見。Yi等［32］總結(jié)出129例BS患者有6例食管潰瘍。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管中段、潰瘍大小、數(shù)目、形態(tài)均無(wú)特征姓表現(xiàn)，周邊黏膜無(wú)明顯充血水腫，病變之間黏膜正常，有時(shí)多發(fā)潰瘍連在一起。組織學(xué)特征表現(xiàn)為基底部肉芽組織和纖維組織［33］。對(duì)食管BS患者給予激素，免疫抑制劑單用或聯(lián)合治療，并定期復(fù)查胃鏡隨訪，注意防止癌變。

九、食管白塞病

白塞病是指一種慢性復(fù)發(fā)性的多系統(tǒng)免疫損害性疾病，主要病理為血管炎，可以累及全身所有血管。其中，累及消化道的白塞病發(fā)生率為10%［33］，食管為少見累及部位［34］。最近的文獻(xiàn)報(bào)道指出，白塞病患者有食管潰瘍的發(fā)病例數(shù)在增多，甚至一些患者無(wú)任何癥狀［35］。最近有文獻(xiàn)報(bào)道食管白塞病一例胃鏡提示：食管中段多發(fā)潰瘍，慢性紅斑性胃竇炎”。病理提示：食管符合潰瘍性炎，其內(nèi)可見少許核大異型細(xì)胞［36］。但有文獻(xiàn)報(bào)道白塞病的內(nèi)鏡下可見食管全程潰瘍單發(fā)或者多發(fā)，或深或淺，邊緣充血，邊境清楚，形態(tài)呈現(xiàn)圓形或者橢圓形，若潰瘍深及肌層容易并發(fā)消化道穿孔、消化道出血及瘺管［37］。組織學(xué)為小血管炎。應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素和免疫抑制劑等［38］進(jìn)行治療效果尚可。

十、嗜酸細(xì)胞性食管炎

嗜酸細(xì)胞性食管炎（esoinophilic esophagitis，EOE）是指一種以嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)食管壁為特征的炎性疾病少見疾?。?9］，以有過敏體質(zhì)或過敏相關(guān)家族史的兒童及請(qǐng)壯年為主。病因尚未完全明確［40］。研究表明［41］60%～100%的成年患者有吞咽困難癥狀，其他癥狀主要包括燒心、非心臟性胸痛等。Kim等［42］發(fā)表的文獻(xiàn)提示內(nèi)鏡下線性裂隙48%，食管環(huán)44%，食管狹窄21%，白斑或滲出27%，粘膜蒼白。血管紋理減少41%，糜爛性食管炎17%。也有文獻(xiàn)報(bào)道食管黏膜內(nèi)鏡下無(wú)明顯異常，僅使用內(nèi)鏡下表現(xiàn)診斷敏感度為15%～48%［43］，但胃鏡檢查仍是EoE診斷及鑒別診斷的重要一步［44］。美國(guó)胃腸病學(xué)關(guān)于EoE最新診斷標(biāo)準(zhǔn)提出EoE診斷需結(jié)合臨床癥狀、內(nèi)鏡、組織病理學(xué)特征和實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合進(jìn)行診斷。其中，診斷時(shí)必須同時(shí)考慮臨床和病理信息，二者不可分［45］，EoE治療原則在于尋找并避免食物中的過敏原，同時(shí)局部應(yīng)用激素。