符丹麗 陳培豐

根據(jù)WHO數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計(jì)到2020年，全球每年將有約1500萬新發(fā)癌癥患者[1]。初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率為25%；有1/3的晚期癌癥患者為重度疼痛[2]?；诎┩吹娜A梯用藥原則，中重度癌痛推薦使用阿片類藥物。阿片類藥物有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)所帶的副作用也是不容忽視的，便秘是其最不易耐受的重要不良反應(yīng)之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以對(duì)癥治療為主，療效多不穩(wěn)定。中醫(yī)治療阿片類藥物相關(guān)性便秘方式多樣且具有明顯的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)就近年來阿片類藥物相關(guān)性便秘的中醫(yī)藥研究情況概述如下。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制 阿片受體廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)及非神經(jīng)組織等[3]。外源性阿片類藥物通過模擬內(nèi)源性阿片肽類，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片類受體起到鎮(zhèn)痛作用，作用于胃腸道阿片受體則抑制腸道神經(jīng)元的活動(dòng)，阻止腸道的節(jié)律性蠕動(dòng)和腺體的分泌活動(dòng)，從而產(chǎn)生便秘。中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腸神經(jīng)系統(tǒng)共同支配消化道，故胃腸功能受中樞及外周的阿片受體雙重影響。Matsumoto等[4]研究表明，在用藥初期，胃腸運(yùn)動(dòng)受中樞和外周阿片受體共同調(diào)節(jié)，但隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，外周阿片受體發(fā)揮主導(dǎo)作用。因此便秘出現(xiàn)在用藥全程[5]，不易耐受，可并且隨劑量增加便秘程度也逐漸加重。而阿片類藥物的其他副作用在使用初期即可為多數(shù)患者所耐受，如惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、尿潴留，即使較為嚴(yán)重的通氣不足也極易被患者耐受。因此，便秘這一副作用亟待解決。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī) 便秘的病位在大腸，由于多種原因?qū)е履c道傳導(dǎo)功能失司所致，其發(fā)病機(jī)制多與臟腑功能失調(diào)、陰陽失衡、氣血津液虧虛有密切聯(lián)系。阿片類相關(guān)性便秘，其病因?yàn)橥飧杏诎⑵愃幮?，?nèi)傷于正氣虛弱，病機(jī)多為邪壅腸道，腸失濡養(yǎng)。因阿片性溫、燥，其性剽悍，辛香走竄，長(zhǎng)期使用易妄動(dòng)真元，擾亂氣血運(yùn)行，耗氣傷津。另癌痛患者多屬晚期，加之反復(fù)放化療，素體虛損，氣血津液生化乏源[6]。如此，本虛標(biāo)實(shí)，極易腑氣不通，耗傷氣血陰陽，導(dǎo)致便秘。

2 中醫(yī)辨證分型

目前，對(duì)于阿片類相關(guān)性便秘，臨床分型繁多、側(cè)重各有所不同。各醫(yī)家多根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行辨證，如胡志萍[7]將阿片性便秘從虛實(shí)分類，虛證分為氣虛、血虛、陽虛，實(shí)證有實(shí)熱、氣郁。王曙光等[8]從虛實(shí)辨證阿片類藥物所引起的便秘，虛證有津液虧虛、脾腎陽虛兩型，實(shí)證分為氣機(jī)郁滯、濕熱蘊(yùn)阻。

3 中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀

3.1 虛 秘 其病機(jī)為腸失潤(rùn)養(yǎng)、無力推動(dòng)，以“補(bǔ)”為要，治以益氣溫陽、養(yǎng)血滋陰。高寅麗等[9]認(rèn)為阿片類便秘多屬氣陰兩虛型，收集62例氣陰兩虛型阿片類相關(guān)性便秘病例，治療組口服益氣潤(rùn)腸中藥：黨參、生地黃、玄參、枸杞各20g，肉蓯蓉10g，生白術(shù)、制何首烏、火麻仁各 20g，杏仁6g，枳殼10g，烏藥15g，肉桂10g，對(duì)照組口服乳果糖口服液。兩組總有效率相近。但在縮短患者首次排便時(shí)間及改善患者其他癥狀方面治療組更有優(yōu)勢(shì)。馬新英[10]認(rèn)為“氣滯、郁熱、津虧、血虛”在晚期癌癥阿片類所致便秘中相互作用，故治以補(bǔ)氣養(yǎng)血生津。將102例隨機(jī)分為治療組（口服益氣養(yǎng)血潤(rùn)腸湯：太子參3～10g，生黃芪15g，當(dāng)歸、何首烏、麥冬各 10g，厚樸 6～15g，枳實(shí)10g，萊菔子 9g，火麻仁 20～30g，瓜蔞仁 20g，玄參12g）和對(duì)照組（口服麻仁潤(rùn)腸丸）。結(jié)果表明，與對(duì)照組85.71%總有效率相比，治療組總有效率96.64%。張艷玲等[11]認(rèn)為阿片類所致便秘病機(jī)多以虛為主，治以滋陰增液，泄熱通便。收集113例分為對(duì)照組（肥皂水灌腸）和研究組（增液承氣湯加減口服：玄參、生地、麥冬各 20g，芒硝 4.5g，大黃 9g）。結(jié)果顯示，相對(duì)于對(duì)照組79.31%的總有效率，研究組有效率96.6%。肖配等[12]認(rèn)為阿片類所致便秘病位在大腸，病機(jī)多為津虧腸燥，氣陰不足，用新加黃龍湯加減以奏益氣養(yǎng)陰、瀉熱通便之功效。將127例隨機(jī)分為西藥組（乳果糖口服液）和中藥組（新加黃龍湯加減：生地、玄參各10g，黨參、麥冬各15g，當(dāng)歸、大黃、生姜、玄明粉各10g，枳殼5g，甘草6g）。中藥組總有效率95.38%，西藥組為82.26%。徐豐改[13]認(rèn)為阿片類藥物所致便秘病機(jī)為虛實(shí)夾雜，以虛為主，以加味枳術(shù)湯（生白術(shù) 30g，枳實(shí) 15g，黃芪 30g，白芍 20g）作為中醫(yī)藥治療組，西藥莫沙必利為對(duì)照組。結(jié)果顯示，治療組有效率93.3%，對(duì)照組為71.4%。趙常國(guó)等[14]認(rèn)為阿片類所致便秘臨床以脾腎陽虛型多見，治以溫腎潤(rùn)腸加味濟(jì)川煎（肉蓯蓉、黨參各20g，白術(shù)、當(dāng)歸各15g，牛膝 10g，火麻仁 20g，枳殼 10g，澤瀉 15g，升麻 6g），總有效率91.11%，優(yōu)于對(duì)照組（開塞露納肛）的60.0%。

3.2 實(shí) 秘 其病機(jī)為邪壅腸胃、閉塞不暢，以“通”為用，治以瀉熱、溫散、通導(dǎo)。邢秀麗[15]認(rèn)為腑氣不通，六腑瀉而不藏是阿片類相關(guān)性便秘發(fā)生機(jī)制，治以理氣降逆，治療組以旋復(fù)代赭湯加減（旋復(fù)花15g，代赭石、半夏、生姜、枳實(shí)、厚樸各10g，萊菔子15g，麥冬 10g，生黃芪 20g，黨參 15g），總有效率 89.13%優(yōu)于對(duì)照組（乳果糖）?？祵W(xué)峰[16]納入阿片類藥物便秘患者67例，對(duì)照組予乳果糖口服液，試驗(yàn)組予潤(rùn)便湯（瓜蔞30g，萊菔子、柏子仁各9g，火麻仁15g，皂角仁3g，元明粉、晚蠶沙、麥冬各9g，當(dāng)歸身15g，白芍9g，太子參10g，炒枳實(shí)、川厚樸各9g，白花蛇舌草30g）。結(jié)果顯示，與對(duì)照組的43.3%相比，治療組總有效率96.67%。侯淑芳等[17]將48例阿片類藥物所致便秘患者分為兩組。對(duì)照組予乳果糖口服溶液，觀察組采用自擬加味麻子仁湯（麻子仁15g，大黃、川樸、枳實(shí)各10g，南杏 15g，當(dāng)歸 10g，蓯蓉肉 15g，黃芪 20g，白芍15g）治療。結(jié)果對(duì)照組總有效率66.67%，觀察組為91.67%，療效顯著提高。陳軍[18]納入70例嗎啡所致便秘癌痛患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（乳果糖口服液）和治療組[免煎通便方加減（中藥顆粒劑）：生白術(shù)3g×2包，枳殼 6g×2包，川樸 3g×2包，芒硝 10g×1包，炒決明子 10g×2包，炒萊菔子 10g×2包]。結(jié)果兩組均無明顯副作用，治療組總有效率97.5%，對(duì)照組為83.3%。

4 結(jié)語

阿片類相關(guān)性便秘不易耐受，且隨著阿片類劑量的增加便秘程度也逐漸加重，因此目前強(qiáng)鎮(zhèn)痛低副作用的新型阿片類藥物以及治療阿片類相關(guān)性便秘的新藥成為國(guó)內(nèi)外研發(fā)的重點(diǎn)。中醫(yī)藥在治療阿片類相關(guān)性便秘上顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以同時(shí)具有抗腫瘤、止痛、通便三重作用。除了湯藥外，中醫(yī)還有很多其他治療方式，如中成藥、針灸、推拿、穴位貼敷、中藥灌腸等，或單用，或聯(lián)用，都遵循中醫(yī)辨證原則。它們將阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用發(fā)揮到最大，將便秘等副作用降至最低。

盡管中醫(yī)藥在治療阿片類相關(guān)性便秘中發(fā)揮很大作用，但仍需學(xué)者嚴(yán)謹(jǐn)深入地進(jìn)行科學(xué)的、系統(tǒng)的、大量的基礎(chǔ)及臨床研究，揭示其作用機(jī)制，加速中醫(yī)藥的發(fā)展，拓寬中醫(yī)藥的用途。

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