李玉彩 李云 葉賢偉 余紅 萬自芬 石慶柳 張湘燕 吳夏平

黨的十八大報告提出，要堅持為人民健康服務(wù)的方向，重點推進民生建設(shè)、醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)等工作。李克強總理于2013年8月28日主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，研究部署促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展；2013年9月14日，國務(wù)院公布的《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出，到2020年，基本建立覆蓋全生命周期的健康服務(wù)業(yè)體系。近年來，眾多專家學(xué)者對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀進行了較研究，為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展提供了理論依據(jù)和政策建議。但醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與本國基本國情、經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r、法律法規(guī)及政策等是密切相關(guān)的。當(dāng)前我國經(jīng)濟發(fā)展已進入城鄉(xiāng)統(tǒng)籌階段，新醫(yī)改方案明確了“?；?，強基層”的精神，針對城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分配及基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方向和政策都有所調(diào)整。鑒于此，在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和新醫(yī)改背景下城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)如何協(xié)同發(fā)展，政府在基層醫(yī)療機構(gòu)的供給模式及籌資模式中應(yīng)當(dāng)承擔(dān)什么角色及責(zé)任，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)采用什么樣的服務(wù)模式，如何提高基層整體醫(yī)療服務(wù)能力、鄉(xiāng)村一體化管理問題等，都有待進行深入系統(tǒng)的調(diào)查研究。本文立足于現(xiàn)狀分析的基礎(chǔ)上，探討提升基層醫(yī)療服務(wù)水平的方法及措施。

一、提升醫(yī)療整體水平的意義和價值

國民健康狀況、壽命長度是衡量一項國家和社會發(fā)展水平及其現(xiàn)代化程度的一個關(guān)鍵性指標(biāo)。因此，提升一個國家的醫(yī)療整體水平，就是現(xiàn)代化建設(shè)的重要內(nèi)容之一。醫(yī)療整體水平囊括較多、含義豐富，基層衛(wèi)生服務(wù)水平作為其中之一，其衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生人員數(shù)目多、基數(shù)大，覆蓋的服務(wù)人群多，因而具有更實際的操作意義。

我國是農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村人口占人口總數(shù)70.0%以上[1]。與其他發(fā)展中國家相比，我國國民健康水平排名總體靠后，只有建立健全的基層醫(yī)療服務(wù)體系，才能確保城鄉(xiāng)群眾健康[2-3]。2009年3月，中共中央國務(wù)院向社會公布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》，都強調(diào)提升基層醫(yī)療水平極其重要，同時啟動了難度大、惠民廣、意義深遠的農(nóng)村衛(wèi)生體制改革工程。自此以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)逐漸改變了以前的落后面貌，得到了較大的發(fā)展和提升，但是“看病難、看病貴”的問題依然突出，亦是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)良性發(fā)展面臨的重大挑戰(zhàn)。

二、我國基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)存在的問題

自醫(yī)保制度實施以來，廣大人民群眾受益是不爭的事實，但同時也增加了醫(yī)院負(fù)擔(dān)。目前醫(yī)療技術(shù)人才在數(shù)量和質(zhì)量方面存在的問題嚴(yán)重阻抑了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展和有效運行。醫(yī)務(wù)人員缺乏已成為我國基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的瓶頸[4]。我國基層醫(yī)療機構(gòu)人才缺乏嚴(yán)重，技術(shù)落后，嚴(yán)重限制了衛(wèi)生服務(wù)的開展。高新技術(shù)離不開技術(shù)人才，擁有足夠優(yōu)秀的人才，意味著搶占了醫(yī)學(xué)發(fā)展先機[4]。

1. 基層衛(wèi)生技術(shù)人才嚴(yán)重短缺： 據(jù)2016年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，至2015年末，全國衛(wèi)生人員總數(shù)1 069.9萬人，其中：衛(wèi)生技術(shù)人員800.7萬人，衛(wèi)生技術(shù)人員中：執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師303.9萬人(其中:執(zhí)業(yè)醫(yī)師250.8萬人)，注冊護士324.1萬人；城市綜合性醫(yī)院衛(wèi)生人員占比為42.0%，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師40.4%，職業(yè)注冊醫(yī)師占比45.7%，注冊護士占55.2%；基層衛(wèi)生服務(wù)體系占比33%，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占比36.3%，職業(yè)注冊醫(yī)師占比29.2%，注冊護士占19.9%[5]。從以上數(shù)據(jù)看，其實我國衛(wèi)生人力資源的城鄉(xiāng)分布是不均衡的，這就造成我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力資源仍然處于短缺狀態(tài)之中。

我國人口中約 70%是農(nóng)民，而農(nóng)村地區(qū)擁有的醫(yī)療資源甚少，僅約20%左右，大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生資源集中于地區(qū)性的中型或大型醫(yī)院[1]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生從業(yè)人員數(shù)逐年減少，由上世紀(jì)70年代的350萬人降到80年代為250萬人，到2008年底降為107.5萬人[4]。有資料表明，到2015年止，全科醫(yī)師總數(shù)達188 649人，但真正注冊的為68 364人，僅占全科醫(yī)師總數(shù)的36.2%，這與每萬名居民配備2～3名合格全科醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)差距較大[6-7]。這些數(shù)據(jù)表明，直接面向農(nóng)民提供基本醫(yī)療服的衛(wèi)生人員數(shù)量嚴(yán)重缺乏。隨著新農(nóng)合、醫(yī)保等基本醫(yī)療保障措施的不斷推進，基層醫(yī)療機構(gòu)拿不到定點資格，經(jīng)營狀況將更加惡化，更加留不住人，基層服務(wù)人員將繼續(xù)流失。提升基層衛(wèi)生人員綜合實力，就是對基層醫(yī)院最好的支援。

2. 醫(yī)療設(shè)施不足、城鄉(xiāng)分布差異性大： 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)設(shè)施薄弱，使醫(yī)院外在形象及其內(nèi)在服務(wù)能力在一定程度上或多或少地受到不同程度的影響，導(dǎo)致病員大量外流[8]。據(jù)2015年西部某省的初步調(diào)查，作為呼吸系統(tǒng)常見的檢查設(shè)備，支氣管鏡的普及率非常低。省內(nèi)9個地區(qū)、88個縣中，主要集中在中心城市的的三級甲等醫(yī)院，而大部分縣級醫(yī)院無此設(shè)備，無法有效為服務(wù)人口基數(shù)較大的患者提供有力的健康服務(wù)。同樣針對慢性氣道疾病呈現(xiàn)逐年增多趨勢，嚴(yán)重影響到人民健康，并增加社會、家庭及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而早期監(jiān)測、早期干預(yù)對改善疾病預(yù)后尤為重要。鐘南山院士等提出了“像測量血壓一樣進行肺功能檢測”，指出了肺功能檢測的重要性，作為肺功能檢測常用的肺功能儀，在縣級醫(yī)院鮮有配置，嚴(yán)重制約衛(wèi)生服務(wù)水平的均衡發(fā)展。

3. 對口支援定位欠清晰： 國家衛(wèi)生行政部門先后出臺相關(guān)文件，要求加強對基層醫(yī)院的幫扶力度，如醫(yī)生晉升副高職稱需要到基層醫(yī)院幫扶1年，目的在于對支援醫(yī)院下派專家進行行為約束，增強支援使命感，以期提高支援效率[9]。部分受援助的基層醫(yī)院總體上對此認(rèn)識不足，熱衷于要人、要錢、要物，未能結(jié)合自身發(fā)展接受援助，沒有意識到支援是使其發(fā)展的機遇，未能加強自身建設(shè)，如未能建立起良好的管理機制、合理的人才隊伍、合格的骨干人才等。因為定位不清，政府支援補貼經(jīng)費無處投放，導(dǎo)致對支援業(yè)務(wù)無專項補助，補助明顯不足，無法支撐長期向下對口支援[10]。

三、現(xiàn)有對口支援模式

基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)狀況將對整體醫(yī)療狀況的改善起著極其重要的作用。為響應(yīng)國家衛(wèi)計委計劃要求，本著改變農(nóng)村服務(wù)現(xiàn)狀、提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)水平的目標(biāo)，全國各地都在探索不同的幫扶策略。

1. 派下去幫扶模式： 支援醫(yī)院定期下派醫(yī)院骨干對受援醫(yī)院進行手術(shù)示教、臨床教學(xué)查房、門診坐診、以及指導(dǎo)衛(wèi)生管理工作。具體為大型綜合醫(yī)院下派專業(yè)技術(shù)人員，支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。如山東省實施的“衛(wèi)生強基工程”，“萬名醫(yī)師下鄉(xiāng)”等工作相結(jié)合工程即是該模式的代表，通過派出人員駐點服務(wù)、定期坐診、義診巡診、接收受援單位人員進修、建立雙向轉(zhuǎn)診等方式開展幫扶工作。該模式的優(yōu)點在于既能在較短時間內(nèi)緩解基層人才短缺問題，又能通過傳、幫、帶作用，帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員快速成長[1]。

2. 請上來培養(yǎng)模式： 支援醫(yī)院免費接收受援醫(yī)院進修人員，受援醫(yī)院可將其骨干醫(yī)護、技術(shù)人員外送到定點醫(yī)院進行一段時間的進修學(xué)習(xí)，并制定進修考核標(biāo)準(zhǔn)，為基層醫(yī)院培養(yǎng)技術(shù)過硬的專業(yè)人才[11]。支援醫(yī)院開展精品課程、座談會等，為上送人員提供增加知識、技能的條件，這在較短的時間內(nèi)便可實現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)、管理理念、服務(wù)能力的提升，實現(xiàn)與上級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、管理理念的對等，從而提升自身的服務(wù)能力。

以上兩種方法常同時進行，能在較短時間內(nèi)規(guī)范基層衛(wèi)生服務(wù)人員的診療思路 ，提高診療能力，有效緩解看病難、看病貴問題，減輕大型醫(yī)院診療負(fù)擔(dān)，節(jié)約衛(wèi)生資源。

3. 項目幫扶模式： 即大型公立醫(yī)院根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)的實際需要為其提供骨干醫(yī)師的培養(yǎng)、協(xié)助某項業(yè)務(wù)技術(shù)的開展、幫助發(fā)展某項專科等。僅以幫助某?？瓢l(fā)展為例，選擇性地幫扶基層最受歡迎、患者住院最多的科室，如心內(nèi)、呼吸、消化、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌等科室，選派專家定期到院坐診，以提高相應(yīng)專業(yè)科室的業(yè)務(wù)與技能[12-13]。盧丹萍等對《溫州公立醫(yī)院對口支援基層衛(wèi)生院效果分析》中提及的結(jié)對幫扶，即與被幫扶醫(yī)院簽訂有限期的結(jié)對合作協(xié)議，在此期間，為受援醫(yī)院提供醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療管理、人員培訓(xùn)等方面的支持，幫助促進其醫(yī)療管理和技術(shù)的規(guī)范化，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平[14]。另外部分支援醫(yī)院還專門為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開通網(wǎng)絡(luò)、電話預(yù)約系統(tǒng)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生可以通過網(wǎng)絡(luò)、電話幫助預(yù)約大醫(yī)院的專家門診、專家會診及相應(yīng)的B超、CT等輔助檢查項目，進一步方便群眾就醫(yī)。該模式的優(yōu)點在于，使基層醫(yī)療機構(gòu)能夠逐步獨立開展部分適宜的項目，提高自身服務(wù)能力和水平。

4. 托管幫扶模式： 在實現(xiàn)受援醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)“兩權(quán)分離”基礎(chǔ)上，由常年派駐臨床、醫(yī)技和護理等方面的專家到托管醫(yī)院坐診、講學(xué)、培訓(xùn)等。支援醫(yī)院派出具有管理骨干作用的團隊進駐受援醫(yī)院，對其行政工作、臨床事物等進行綜合型醫(yī)院規(guī)范化管理[14-15]。如廣東燕嶺醫(yī)院，援助醫(yī)院針對受援醫(yī)院不同的科室分別實行如學(xué)科垂直管理、病區(qū)主任負(fù)責(zé)方式、醫(yī)療組輪換方式、綜合病區(qū)方式等托管方式對受援醫(yī)院進行幫扶，經(jīng)過短短兩年的幫扶， 該院的門急診量增長了52%，住院量增長了282%，手術(shù)量增長了61倍，業(yè)務(wù)收入增長42.8倍[10]。從一系列的數(shù)據(jù)可以看出，該模式的優(yōu)勢在于能夠在短時間內(nèi)提升受助醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平及整體形象。

5. 片區(qū)聯(lián)動幫扶模式： 主導(dǎo)醫(yī)院聯(lián)合本區(qū)域內(nèi)多家醫(yī)院，對受援醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)提供幫扶需求，具體做法主要有對縣級施以調(diào)查，根據(jù)需要提供精準(zhǔn)幫扶，可對當(dāng)?shù)赝饩驮\率較高的病種進行統(tǒng)計，專門有針對性的幫扶該區(qū)域內(nèi)受援醫(yī)院相應(yīng)的一個科室或直接選取有發(fā)展空間的幾個科室，使其成為醫(yī)院的特色、重點科室，發(fā)展大?？?，小綜合優(yōu)勢，減少病員外流失，從而實現(xiàn)小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣。該模式合理布局重點科室，各院間重點科室形成互補，減少重復(fù)配置，醫(yī)療資源配置得到優(yōu)化。還可在某一區(qū)域內(nèi)形成競爭機制，能有效避免壟斷現(xiàn)象，有效緩解看病貴問題，也可在一定程度上減少亂收費、看病貴的問題[16-17]。

6. 遠程醫(yī)療服務(wù)模式： 中日友好醫(yī)院尹琳等[17]提出的“遠程醫(yī)療服務(wù)”模式在幫扶邊遠、貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中做出了重大貢獻。其中，從經(jīng)濟效益上來說，在一定程度上可以有效減輕群眾經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，除少數(shù)病例受限于硬件設(shè)施外，多半群眾在受援當(dāng)?shù)鼐湍艿玫胶芎玫木戎?。從社會效益上說，受援助醫(yī)院有目的地向援助醫(yī)院提出會診申請，組織除經(jīng)治醫(yī)師參加外的大多數(shù)同科目醫(yī)務(wù)人員旁聽會診，一次會診，多人收獲，可將會診作為一次遠程業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

7. 慢病管理模式： 現(xiàn)代社會人口老齡化、亞健康狀態(tài)導(dǎo)致慢病比例上漲，逐漸年輕化，北京某些社區(qū)衛(wèi)生服中心已經(jīng)與綜合醫(yī)院聯(lián)合開展了慢病管理[18]。兩水平衛(wèi)生服務(wù)體系分工明確，綜合性醫(yī)院協(xié)助明確診斷，將疾病控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)有社區(qū)中心長期隨訪，指導(dǎo)藥物治療，同時予飲食、運動、心理等方面的指導(dǎo)，從而延緩慢病進展，減少慢病并發(fā)癥、致殘率、病死率，從而減輕醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)及物資浪費。

各地區(qū)提升衛(wèi)生服務(wù)采取方法各有所長，綜其特點均未提及政府角色及職能，正如趙琦等人按區(qū)域劃分抽取全國54個鄉(xiāng)進行調(diào)查指出：在現(xiàn)階段，政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視程度還不夠，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備簡陋陳舊，設(shè)備設(shè)施建設(shè)進展比較緩慢，設(shè)備簡單且更新慢，僅僅擁有開展常規(guī)檢驗的儀器。此外儀器設(shè)備閑置未用和待報廢的比例較高，需要更新?lián)Q代，針對此種情況，增加對醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的資金投入(政府撥付或社會資金等)是解決問題的根本措施[19-20]。正所謂巧婦難為無米炊，僅憑大型醫(yī)院予技術(shù)、知識、經(jīng)驗教訓(xùn)上的幫扶以提升某地區(qū)整體醫(yī)療服務(wù)水平，帶動地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展可能是不夠的。當(dāng)然在分析政府資金投入問題之余不可否認(rèn)以上各地所開展的對口支援方法所取得的成效。但發(fā)展醫(yī)療事業(yè)并不只是醫(yī)院的責(zé)任，政府也應(yīng)該施與適當(dāng)財力、物力，規(guī)范管理理念，這樣一來醫(yī)院通過不斷探索新方法，為政府指明投資方向，政府通過宏觀調(diào)解，使對口支援更規(guī)范、有效。

四、結(jié)語

整體醫(yī)療衛(wèi)生水平的提升是社會發(fā)展到一定高度的必然要求，提高基層衛(wèi)生服務(wù)水平更好地完成為人民健康服務(wù)的使命是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本要求，而國家財政機制向基層傾斜才能保證使命效率。上述各種衛(wèi)生幫扶措施盡管取得了一定成效，但何種方法更易于實施，更有長久性，需根據(jù)各地情況而論。而探索何種方法更對某地區(qū)更有利是一個艱難的過程，該過程必然未知甚多，困難重重，還要求我們在實踐中不斷探索、不斷總結(jié)經(jīng)驗，為探索提高我國基層醫(yī)療水平的道路提供理論依據(jù)。

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