李洪榮 熊達(dá) 李永武 桂龍升 趙瑋 賀繼剛

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection）是一種致死性的心血管疾病，其死亡率極高，發(fā)病48h內(nèi)，每小時(shí)死亡率增加1.0%，80%的患者2周內(nèi)死亡，90%的患者3個(gè)月內(nèi)死亡，1年存活率＜10%［1］。其中，Stanford A型主動(dòng)脈夾層致死率及致殘率尤其高，外科手術(shù)是治療此類疾病的唯一途徑。孫氏手術(shù)是復(fù)雜型A型主動(dòng)脈夾層的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本文探討保留自體頭臂血管的孫氏手術(shù)治療復(fù)雜型A型主動(dòng)脈夾層的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2018年1月本院復(fù)雜型A型主動(dòng)脈夾層患者54例，男37例，女17例；年齡26～71歲，平均（48.2±9.0）歲。其中急性期30例、慢性期24例。經(jīng)典孫氏手術(shù)方式43例、保留自體頭臂血管的孫氏手術(shù)方式11例；其中馬方綜合征7例。合并主動(dòng)脈瓣≥中度病變33例，二尖瓣風(fēng)濕性中度關(guān)閉不全1例，二尖瓣夾層累及致中-重度反流1例，冠狀動(dòng)脈開口撕脫及冠心病6例，下肢缺血4例，腦梗死2例。胸主動(dòng)脈覆膜支架置入3例。

1.2 方法 患者均在全身麻醉下，監(jiān)測(cè)左上肢、下肢血壓及中心靜脈壓。體外循環(huán)均先由右腋動(dòng)脈及右心房插管循環(huán)，若出現(xiàn)泵壓過(guò)高或下肢動(dòng)脈壓顯著低于上肢時(shí)加股動(dòng)脈插管，經(jīng)右上肺靜脈插左心引流管，全身降溫至35°以下時(shí)阻斷升主動(dòng)脈，經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈開口灌注冷血心臟停搏液保護(hù)心肌。在降溫期間完成心內(nèi)及近心端操作，包括二尖瓣置換帶主動(dòng)脈瓣人工血管升主動(dòng)脈替換術(shù)（BENTALL）手術(shù)、竇部成型及主動(dòng)脈瓣交界懸吊、升主動(dòng)脈替換等。待鼻咽溫度降至23℃～25℃時(shí)，阻斷頭臂血管后利用右腋動(dòng)脈進(jìn)行低流量選擇性腦灌注，灌注流量5～10ml/（kg·min）。剖開主動(dòng)脈弓探查，無(wú)名動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈開口無(wú)累及的非馬方綜合征患者行保留自體頭臂血管的孫氏手術(shù)，否則行經(jīng)典孫氏手術(shù)。將合適大小的術(shù)中支架象鼻放置至左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈之間，經(jīng)典術(shù)式按左頸總動(dòng)脈、四分支血管主干、左鎖骨下動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈的順序依次吻合各分支。吻合左頸總動(dòng)脈后，未行股動(dòng)脈插管的患者將動(dòng)脈泵管的另一端插入人工血管，恢復(fù)全腦供血及下半身循環(huán)，吻合四分支血管主干后心臟排氣恢復(fù)心臟供血復(fù)跳。保留自體頭臂血管的孫氏手術(shù)行“島狀吻合”并重建主動(dòng)脈弓，復(fù)跳后復(fù)溫期間封閉左鎖骨下動(dòng)脈近端，然后完成左鎖骨下動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈端側(cè)吻合。常規(guī)止血關(guān)胸拔出動(dòng)脈供血管后至手術(shù)結(jié)束統(tǒng)計(jì)為關(guān)胸時(shí)間。

2 結(jié)果

54例患者中，弓部處理均采用孫氏手術(shù)方法，其中經(jīng)典孫氏手術(shù)方式（頭臂動(dòng)脈分支血管吻合）43例，保留自體頭臂血管的孫氏手術(shù)方式11例。根部處理的方法：BENTALL手術(shù)30例，竇部成型、主動(dòng)脈瓣交界懸吊5例，升主動(dòng)脈替換21例；同期二尖瓣置換2例；冠狀動(dòng)脈旁路移植7例；主動(dòng)脈-股動(dòng)脈搭橋術(shù)3例。在保留自體頭臂血管的孫氏手術(shù)方式中，BENTALL手術(shù)7例，竇部成型、主動(dòng)脈瓣交界懸吊2例，升主動(dòng)脈替換5例。同期冠狀動(dòng)脈旁路移植2例；主動(dòng)脈-股動(dòng)脈搭橋術(shù)1例。46例患者，體外循環(huán)（210.4±50.7）min，主動(dòng)脈阻斷（92.7±28.1）min，低流量選擇性腦灌注（26.2±4.3）min，關(guān)胸（92.2±34.3）min，術(shù)后24h胸腔心包引流量（400.3±164.5）ml。經(jīng)典孫氏手術(shù)組（經(jīng)典組）體外循環(huán)（211.6±51.2）min，主動(dòng)脈阻斷（92.5±28.3）min，低流量選擇性腦灌注（25.3±4.5）min，關(guān)胸（99.8±36.1）min，術(shù)后24h胸腔心包引流量（416.4±160.8）ml。保留自體頭臂血管孫氏手術(shù)組（保留組）體外循環(huán)（210.1±52.3）min，主動(dòng)脈阻斷（92.8±29.2）min，低流量選擇性腦灌注（28.4±6.1）min，關(guān)胸（78.2±15.1）min，術(shù)后24h胸腔心包引流量（396.3±172.8）ml。經(jīng)典組與保留組除關(guān)胸時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）外，其余各指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本組患者共死亡4例，其中多臟器功能衰竭4例，惡性心律失常1例。因急性腎衰竭自動(dòng)出院1例，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥6例（術(shù)后蘇醒延遲、術(shù)后精神癥狀、腦梗死）；截癱1例；急性腎衰竭5例，循環(huán)衰竭1例，多臟器衰竭3例，弓部吻合口內(nèi)瘺1例，無(wú)延遲關(guān)胸及二次開胸止血，無(wú)胸骨哆開，無(wú)中-大量心包積液需開窗引流，無(wú)聲音嘶啞，無(wú)乳糜胸。

3 討論

2003年以來(lái)，孫立忠等研制出具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的支架象鼻人工血管（Cronus術(shù)中支架系統(tǒng)），并使用四分支人工血管進(jìn)行全弓替換，由于易于掌握及其良好的近中遠(yuǎn)期效果，得到世界范圍內(nèi)的廣泛認(rèn)可，并被命名為孫氏手術(shù)［2］。2005年孫立忠等在中華外科雜志發(fā)表了基于Stanford分型的主動(dòng)脈夾層細(xì)化分型［3］，對(duì)于治療方案的選擇具有較高的指導(dǎo)價(jià)值，進(jìn)一步規(guī)范了主動(dòng)脈夾層的手術(shù)方式。

A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)的難點(diǎn)在于對(duì)起始于主動(dòng)脈弓的右側(cè)頭臂干、左頸總、左鎖骨下三分支血管的處理。在孫氏手術(shù)中經(jīng)典方法將術(shù)中支架象鼻放置至左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈間后按左頸總動(dòng)脈、四分支血管主干、左鎖骨下動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈的順序依次吻合各分支。由于涉及4個(gè)吻合口，手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，且術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，故此，不斷有學(xué)者探討簡(jiǎn)化弓部的處理，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，朱俊明［4］、谷天祥［5］、師恩煒等［6］均發(fā)表過(guò)改良或簡(jiǎn)化的全弓替換技術(shù)。2013年，朱俊明和孫立忠等介紹主動(dòng)脈弓“島狀吻合”的孫氏手術(shù)，對(duì)于無(wú)名動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈未受病變累及的患者，該術(shù)式保留經(jīng)典孫氏手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，全部切除升弓部主動(dòng)脈壁病變，明顯降低遠(yuǎn)期弓部主動(dòng)脈動(dòng)脈壁血管片形成動(dòng)脈瘤的幾率，避免分支人工血管替換的操作，頭臂動(dòng)脈均為自身組織，將具有良好的遠(yuǎn)期通暢率，且術(shù)中止血更方便。

保留自體頭臂血管的孫氏手術(shù)雖然在暫停循環(huán)過(guò)程中僅需完成一個(gè)吻合口，但不能簡(jiǎn)單的認(rèn)為會(huì)比經(jīng)典孫氏手術(shù)減少選擇性腦灌注時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。統(tǒng)計(jì)結(jié)果證實(shí)兩組無(wú)顯著性差異。究其原因，充分修剪病變內(nèi)膜，將無(wú)名動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈設(shè)計(jì)成島狀并與孫氏Cronus支架象鼻近端修剪的人工血管吻合，形成由無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和孫氏Cronus支架象鼻三者組成的弓近端吻合口，比起單純的對(duì)端吻合更具難度，并需要一定的空間立體思維和設(shè)計(jì)能力。

保留組與經(jīng)典組對(duì)比平均關(guān)胸時(shí)間顯著減少。這客觀反映保留自體頭臂血管的孫氏手術(shù)更易止血。保留自體頭臂血管的孫氏手術(shù)由于能夠?qū)⑺形呛峡谟迷鲃?dòng)脈外膜及自體心包包裹并實(shí)現(xiàn)內(nèi)引流，使止血更加容易。但對(duì)于處于組織水腫高峰的急性期患者，作者發(fā)現(xiàn)弓部吻合口出血情況比經(jīng)典的孫氏手術(shù)更加明顯，考慮與吻合口過(guò)大過(guò)長(zhǎng)，縫線不易收緊有關(guān)。作者曾遇到按經(jīng)典孫氏手術(shù)的要求充分游離弓部后改做了保留自體頭臂血管的孫氏手術(shù)，發(fā)生止血困難的情況。作者認(rèn)為CT提示可做島狀吻合的患者不必游離弓后壁，吻合時(shí)既要做到全層吻合但又盡量減少針眼直接裸露，這樣可降低止血難度。

1例患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈CTA發(fā)現(xiàn)弓部吻合口的內(nèi)瘺?？梢娂毙灾鲃?dòng)脈夾層組織水腫情況嚴(yán)重，在將水腫明顯的島狀血管片與孫氏Cronus支架象鼻近端的人工血管吻合后，吻合處內(nèi)膜相對(duì)較易再發(fā)撕裂并形成吻合口內(nèi)瘺的嚴(yán)重并發(fā)癥。作者認(rèn)為對(duì)于組織水腫嚴(yán)重或局部?jī)?nèi)膜不健康的患者選擇行保留自體頭臂血管的孫氏手術(shù)需格外謹(jǐn)慎。