儲(chǔ)志燕 張曉甦

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210093 2.南京市中醫(yī)院

排卵障礙性子宮出血（anovulatory uterine bleeding，AUB-O）指的是因稀發(fā)排卵、無(wú)排卵及黃體功能不足，主要由下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起的子宮出血[1]。我國(guó)的功能性子宮出血患者中，70%～80%為無(wú)排卵型[2]?；颊叱鲅看?、出血時(shí)間長(zhǎng)，既容易導(dǎo)致貧血，又給患者帶來(lái)嚴(yán)重的身心損害，同時(shí)其長(zhǎng)期無(wú)排卵所導(dǎo)致的繼發(fā)性不孕是臨床上常見(jiàn)的不孕病因。中醫(yī)學(xué)并無(wú)AUB-O這一病名，根據(jù)其臨床特點(diǎn)可歸屬于“經(jīng)期延長(zhǎng)”“崩漏”及“月經(jīng)過(guò)多”范疇。張曉甦教授從事婦科臨床、教學(xué)及科研工作30余年，總結(jié)出一套特有的治療方法，結(jié)合育齡期這一特殊時(shí)期，采用辨證辨病相結(jié)合的方式審因論治，臨床取得較好療效。筆者有幸隨其左右，現(xiàn)特將張師治療AUB-O的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為先天之本，主藏精及生殖，女子月經(jīng)的來(lái)潮及生育有賴于先天之精的充養(yǎng)?！陡登嘀髋啤穂3]謂“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”，腎主藏精，腎精充實(shí)，沖任得以濡養(yǎng)則沖任通盛，月事得時(shí)下，腎氣虛，封藏失司、沖任不固不能約制經(jīng)血，子宮藏瀉失常發(fā)為崩漏。此外，張師非常推崇劉完素《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》中所論“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也”[4]，這也是張師論治AUB-O的理論所在。而對(duì)于育齡期婦女，五臟之中肝腎關(guān)系最為密切，肝主藏血，肝血充足，肝氣暢達(dá)，任脈通，沖脈盛，月經(jīng)才能按時(shí)來(lái)潮，肝之疏泄功能正常，沖任二脈和調(diào)，血海才能按期滿盈。

張師認(rèn)為育齡期女性處于生理活動(dòng)活躍的時(shí)期，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均以血為用，而女子又以肝血為主，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳易損傷肝血，導(dǎo)致肝失所養(yǎng)；另一方面，現(xiàn)代社會(huì)中女性發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，其所承受的生活及精神壓力也隨之上升，長(zhǎng)期工作壓力加持，精神緊張導(dǎo)致肝氣不疏，肝氣疏泄不及時(shí)，易導(dǎo)致肝氣瘀滯，肝郁日久影響血液運(yùn)行，易致血瘀，沖任無(wú)以得血濡養(yǎng)則沖任失調(diào)，易致血崩之癥。另肝氣不疏，氣有余便是火，肝郁日久易化熱，灼傷脈絡(luò)，使血不循經(jīng)溢出脈外，發(fā)為崩漏之癥。育齡期是女性與生育相關(guān)的特殊時(shí)期，張曉甦教授從其生理、生活環(huán)境等眾多方面考慮，認(rèn)為肝在疾病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。

2 論治

2.1 首當(dāng)急則治其標(biāo) 雖然張師認(rèn)為育齡期女性崩漏當(dāng)從肝腎著手，但崩漏不同于其他婦科疾病，若崩漏出血量大而不及時(shí)止血，則有發(fā)生貧血乃至休克的風(fēng)險(xiǎn)。故當(dāng)患者出血量大時(shí)首當(dāng)以止血為主，張師多用炭類藥物，目的在于諸炭類藥物合用，加強(qiáng)止血之功，旨在急止出血，所選方藥如茜草炭、地榆炭、荊芥炭、蒲黃炭等，在辨證基礎(chǔ)上酌情加用收斂止血藥物，如烏賊骨、煅龍骨、煅牡蠣等，以達(dá)到快速止血的目的，但瘀血癥除外。

2.2 特殊時(shí)期，重在疏肝開郁以促排 欲念不遂，沉思積郁，則心脾氣結(jié)，以致“肝經(jīng)怒火”損傷沖任，發(fā)為崩漏。故張師在治療育齡期女性功血時(shí)著重從肝入手，其認(rèn)為欲求調(diào)經(jīng)，必當(dāng)行氣，而欲行氣，必以疏肝為先。張師在辨證基礎(chǔ)上常選用醋柴胡、醋香附、廣郁金及玫瑰花等疏肝理氣之品，柴胡疏理肝氣，減緩積郁，藥以醋炮制循入肝經(jīng)，加強(qiáng)理肝氣之功；玫瑰花理氣同時(shí)柔肝體，緩肝急；醋香附能驅(qū)散肝氣郁結(jié)，平肝氣之橫逆；郁金在理氣同時(shí)又可調(diào)經(jīng)，為婦科調(diào)經(jīng)常用藥。此外，張師以為若只開肝郁而不知平肝，則肝火更熾，而血亦不能止矣，故在舒肝理氣的同時(shí)，加用白芍平肝養(yǎng)血斂陰，丹皮、生地清熱涼血。疏肝同時(shí)又不致肝火更旺。

2.3 分期論治，整體調(diào)周 調(diào)周法是根據(jù)月經(jīng)周期節(jié)律而采用的一種系統(tǒng)而序貫的辨病與辨證相結(jié)合的治療方法[5]。張師結(jié)合國(guó)醫(yī)大師夏桂成調(diào)周理論，根據(jù)女性月經(jīng)周期陰陽(yáng)消長(zhǎng)的轉(zhuǎn)化規(guī)律，經(jīng)前、經(jīng)后及排卵期靈活配伍用藥[6]。張師認(rèn)為經(jīng)后期是奠定物質(zhì)基礎(chǔ)的重要時(shí)期，經(jīng)血排泄之后血?？仗摚庩?yáng)消長(zhǎng)變化呈陰長(zhǎng)陽(yáng)消的動(dòng)態(tài)變化，故此時(shí)重在使腎陰增長(zhǎng)，經(jīng)間期達(dá)到重陰，為其轉(zhuǎn)陽(yáng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。張師習(xí)慣用熟地黃、山萸肉、女貞子、枸杞子、紫河車、鹿角膠等，正所謂孤陰不長(zhǎng)，獨(dú)陽(yáng)不生，經(jīng)后期重在補(bǔ)陰的同時(shí)酌情加用補(bǔ)陽(yáng)藥，以達(dá)到陽(yáng)中求陰的功效；排卵期即中醫(yī)所講氤氳種子之時(shí)，在經(jīng)后期補(bǔ)陰有物質(zhì)基礎(chǔ)前提下，加用紫丹參、赤芍、澤蘭葉、川牛膝、紫石英等品活血調(diào)沖任以促排卵，為后期氤氳種子做好鋪墊；經(jīng)前期已經(jīng)由重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，機(jī)體陽(yáng)氣逐漸旺盛，血海漸已滿溢，張師在此期著重用補(bǔ)陽(yáng)藥，如淫羊藿、杜仲、巴戟天、肉蓯蓉等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品，促使陽(yáng)極轉(zhuǎn)陰以使月經(jīng)來(lái)潮。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合治療 雖則中醫(yī)治療貴在圖本，但中醫(yī)治療療程較長(zhǎng)，部分患者依從性較差，疾病長(zhǎng)時(shí)間得不到根本治療會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)中醫(yī)失去信心，以致其肝氣更加郁結(jié)。西醫(yī)治療本病主要以激素治療為主，許多患者看到激素就望而卻步。張師在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中善于中西醫(yī)結(jié)合治療，在中醫(yī)為主基礎(chǔ)上酌情加用激素，依據(jù)患者的不同情況合理選用激素，出血量多且貧血嚴(yán)重（Hb＜80g·L-1），子宮內(nèi)膜厚度＞0.5cm的患者，張師會(huì)在中藥基礎(chǔ)上加用炔雌醇環(huán)丙孕酮片、戊酸雌二醇或地屈孕酮片等激素止血，待患者血止之后，再予中藥聯(lián)合雌二醇環(huán)丙孕酮片或炔雌醇環(huán)丙孕酮片調(diào)整月經(jīng)周期。炔雌醇環(huán)丙孕酮是一種高效的孕激素，它的受體親和力較強(qiáng)，可以促使子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?，在止血治療效果較好的同時(shí)可以抑制子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)并修復(fù)子宮內(nèi)膜[7]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療功血臨床有效率為91.1%，且其不良反應(yīng)少，安全有效[8]。故張師臨床上習(xí)慣用中藥聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療育齡期功血?；颊咄ㄟ^(guò)使用激素止血后再建立人工周期基礎(chǔ)上，再用中藥緩以圖本，通過(guò)調(diào)周使患者達(dá)到一個(gè)正常的月經(jīng)周期。

3 心理疏導(dǎo)

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增大及生育的壓力，現(xiàn)代女性承受著越來(lái)越沉重的壓力，導(dǎo)致現(xiàn)代女性長(zhǎng)時(shí)間處于精神緊張，心情抑郁的狀態(tài)下。眾所周知，月經(jīng)病的發(fā)病及其發(fā)展轉(zhuǎn)歸與情志密切相關(guān)，中醫(yī)藥治療疾病療程較長(zhǎng)，這也給患者帶來(lái)一定的壓力。張師在治療過(guò)程中密切關(guān)注患者的情緒變化，除方藥中加用疏肝理氣，調(diào)暢情志的中藥外，亦會(huì)對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。如此，中藥聯(lián)合心理疏導(dǎo)，臨床上療效往往事半功倍。

4 典型病例

患者，女，30歲，患者因“月經(jīng)淋漓不凈半月余”于2016年5月10日首診?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，此次自4月27日行經(jīng)至本次就診時(shí)陰道出血不止，量多，色鮮紅，并伴有大量血塊，于外院服中藥后出血及血塊未見(jiàn)減少，今次就診查血常規(guī)：血紅蛋白66g·L-1，查B超宮腔內(nèi)見(jiàn)直徑為0.7cm細(xì)長(zhǎng)液性暗區(qū)，附件未見(jiàn)異常。查尿人絨毛膜促性腺激素（human chorionic conadotropin，HCG）陰性。末次月經(jīng)：2016年 4月27日，生育史：0-0-1-0，末次妊娠孕2個(gè)月余自然流產(chǎn)。刻下：經(jīng)周第13天，陰道出血量多，血塊量多，心慌、頭暈、氣短，面色萎黃。西醫(yī)診斷：1.AUB-O；2.貧血。中醫(yī)診斷：崩漏。治療首當(dāng)急則治其標(biāo)，治法：補(bǔ)氣固沖止血。藥用：生黃芪10g，太子參10g，白術(shù)10g，白芍 10g，炮姜 3g，當(dāng)歸 6g，益母草 10g，蒲黃 10g，茜草炭 10g，地榆炭 10g，烏賊骨 15g，煅龍骨 20g，煅牡蠣20g，參三七粉3g，仙鶴草10g，續(xù)斷 10g。水煎煮，1劑/天，服藥五劑后出血量明顯減少，僅擦拭可見(jiàn)。三診時(shí)（經(jīng)周第35天）血已止，復(fù)查B超：內(nèi)膜厚度1.0cm，宮腔中見(jiàn)0.5cm×0.4cm×0.5cm無(wú)回聲區(qū)。在二診基礎(chǔ)上加用莪術(shù)、雞血藤、丹皮、紫丹參等活血化瘀之功，以期使宮腔異?；芈曄?。6月13日行經(jīng)正常，此后在夏老調(diào)周法理論指導(dǎo)下予分期論治調(diào)周，七診時(shí)查性激素示：雌二醇（Estradiol，E2）59.11pg·mL-1，促黃體生成素（luteotropic hormone，LH）15.69mU·mL-1，卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）7.75mU·mL-1，在調(diào)經(jīng)止血基礎(chǔ)上加用降LH中藥，方選“蒼附導(dǎo)痰湯”為主，此后仍間斷出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不凈，故九診時(shí)加用炔雌醇環(huán)丙孕酮片調(diào)周，十三診時(shí)復(fù)查B超宮腔異?；芈曄?，服藥期間仍間斷出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不凈，十四診時(shí)改用戊酸雌二醇片+地屈孕酮聯(lián)合調(diào)周（此時(shí)炔雌醇環(huán)丙孕酮片已服用4個(gè)月），復(fù)查性激素示：E25.42pg·mL-1，LH 7.68mU·mL-1，F(xiàn)SH 7.05mU·mL-1，LH已降至正常，戊酸雌二醇片+地屈孕酮服用2個(gè)月后（此時(shí)激素已用6個(gè)月）于2017年1月1日停藥。2017年3月份基礎(chǔ)體溫（basal body temperature，BBT）已呈雙向改變，囑其B超監(jiān)測(cè)排卵，2017年4月27日復(fù)診時(shí)BBT高溫相14d，指導(dǎo)其B超監(jiān)測(cè)排卵并指導(dǎo)同房后患者懷孕。

按：本案患者因勞累及工作壓力致月經(jīng)淋漓不凈，且患者處于育齡期，有自然懷孕要求。中醫(yī)認(rèn)為，天癸既行，皆從厥陰論治，本案患者辨證屬氣血兩虛證，所選方劑為張師自擬崩漏Ⅰ號(hào)方，其中生黃芪、太子參、白術(shù)芍補(bǔ)氣養(yǎng)陰，蒲黃、茜草炭、地榆炭、烏賊骨、煅龍牡、仙鶴草等諸止血藥合用，旨在快速止血，急治其標(biāo)，三七止血而不留瘀，當(dāng)歸、益母草活血通經(jīng)，使止血而不致留瘀?；颊叱鲅慷嗲壹睍r(shí)當(dāng)先治其標(biāo)?；颊咛幱谟g期，有自然懷孕要求，張師臨床上主張育齡期疏肝理氣為主，氣行則血行，胞宮血行有度，則經(jīng)行才有度，故本案患者方藥在分期論治整體調(diào)周基礎(chǔ)上多見(jiàn)柴胡、香附、枳殼、玫瑰花、綠萼梅等疏肝理氣之品。止血之后分期論治，整體調(diào)周，使月事得以時(shí)下，氤氳相交，自然受孕。該患者治療1年后自然妊娠。

5 小結(jié)

隨著女性生活地位的提高，其伴隨而來(lái)的生活及工作壓力亦相應(yīng)增加，育齡期女性AUB-O發(fā)病率越來(lái)越高，同時(shí)也成為不孕的重要原因。目前該病的西醫(yī)治療主要以藥物和手術(shù)為主，藥物主要選擇性激素類藥物止血及調(diào)整月經(jīng)周期，但性激素類藥物常有惡心、嘔吐等副作用，甚至可能導(dǎo)致肝功能受損。張曉甦教授治療本病有其獨(dú)到見(jiàn)解，強(qiáng)調(diào)整體觀念，辨證施治。治療從肝入手，重在疏肝理氣，排卵期加重疏肝理氣，活血促排，在國(guó)醫(yī)大師夏桂成調(diào)周理論的指導(dǎo)下分期論治，急則治其標(biāo)，緩則圖其本，重視肝在本病發(fā)生發(fā)展中的作用，處方用藥配伍得當(dāng)，肝腎同調(diào)，沖任調(diào)和，則氣血得以調(diào)和，血得以歸經(jīng)，則經(jīng)血自調(diào)。同時(shí)，張師重視中西醫(yī)結(jié)合治療，不僅僅降低單純性激素治療的副作用，還能縮短治療周期，減輕患者心理壓力，將治療效果達(dá)到最優(yōu)，值得臨床推廣。

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