曾耀明 鄭紅斌

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江省溫州市中醫(yī)院

“五實(shí)”“五虛”首見(jiàn)于《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》，該篇最早論述了“五實(shí)”“五虛”的概念、病機(jī)、治療原則及預(yù)后，對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐很有指導(dǎo)意義，同時(shí)對(duì)后世醫(yī)家產(chǎn)生深刻影響，但易被現(xiàn)代醫(yī)家所忽視，本文擬就其內(nèi)涵、外延及對(duì)臨床的指導(dǎo)意義探討如下。

1 “五實(shí)”“五虛”的涵義

《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》云：“黃帝曰：余聞虛實(shí)以決死生，愿聞其情。岐伯曰：五實(shí)死，五虛死。帝曰：愿聞五實(shí)、五虛。岐伯曰：脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀，此為五實(shí)；脈細(xì)、皮寒、氣少、泄利前后、飲食不入，此為五虛。帝曰：其時(shí)有生者何也？岐伯曰：漿粥入胃，泄注止，則虛者活；身汗后得利，則實(shí)者活。此其候也?！贝硕螚l文較全面論述了“五實(shí)”“五虛”的癥狀、病機(jī)、預(yù)后及治療原則等內(nèi)容，為后世臨床虛實(shí)危重病證的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

1.1 五實(shí)的癥狀病機(jī) 五實(shí)指脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀等癥狀，是臨床危重癥，病機(jī)當(dāng)為五臟受邪，邪氣閉阻，陽(yáng)熱亢盛，充斥于表里，邪熱內(nèi)閉，而耗傷陰液，以致陰竭陽(yáng)越而外脫。歷代醫(yī)家對(duì)此認(rèn)識(shí)較為一致，以明代醫(yī)家張景岳闡述較為詳細(xì)，其在《類(lèi)經(jīng)》說(shuō)：“實(shí)者，邪氣盛實(shí)也。脈盛者，心所主也。皮熱者，肺所主也。腹脹者，脾所主也。前后不通，腎開(kāi)竅于二陰也。悶瞀者，肝脈貫膈，氣逆于中也?！盵1]同時(shí)，對(duì)“五實(shí)”的癥狀，張景岳還在《景岳全書(shū)·傳忠錄（上）》作了補(bǔ)充“，心實(shí)者，多火而多笑；肝實(shí)者，兩脅少腹多有疼痛，且復(fù)多怒；脾實(shí)者，為脹滿氣閉，或?yàn)樯碇兀环螌?shí)者，多上焦氣逆，或?yàn)榭却荒I實(shí)者，多下焦壅閉，或痛或脹，或熱見(jiàn)于二便”[2]。經(jīng)文所言以及張景岳的補(bǔ)充闡發(fā)，對(duì)后學(xué)者認(rèn)識(shí)與把握五實(shí)病證很有指導(dǎo)意義。

1.2 五虛的癥狀病機(jī) 五虛則指脈細(xì)、皮寒、氣少、泄利前后、飲食不入等癥狀，亦為臨床危重癥，病機(jī)以五臟真陽(yáng)微弱，真陰枯竭為主。張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》說(shuō)：“脈細(xì)，心氣虛也；皮寒，肺氣虛也；肝主春生之氣，氣少，肝氣虛也；泄利前后，腎氣虛也；飲食不入，脾氣虛也?！盵3《]景岳全書(shū)-傳忠錄（上）》補(bǔ)充了相關(guān)癥狀“：心虛者，陽(yáng)虛而多悲；肝虛者，目（chong）無(wú)所見(jiàn)，或陰縮，筋攣而善恐；脾虛者，為四肢不用，或飲食不化，腹多痞滿，而善憂；肺虛者，少氣息微，而皮毛燥澀；腎虛者，或?yàn)槎悴煌?，或?yàn)槎闶Ы蚨噙z溺，或腰背不可俯仰，而骨酸痿厥?！盵2]經(jīng)過(guò)張景岳的補(bǔ)充，讓“五虛”癥狀可辨可識(shí)。

1.3 “五實(shí)”“五虛”的預(yù)后判斷、治療原則 《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《內(nèi)經(jīng)》）“五實(shí)”“五虛”的預(yù)后判斷及治療原則，對(duì)后世醫(yī)家臨床辨證應(yīng)用具有較好的啟發(fā)。金代醫(yī)家張從正的《儒門(mén)事親》說(shuō)：“夫五實(shí)者，謂五臟皆實(shí)也；五虛者，謂五臟皆虛也。腑病為陽(yáng)，易治而鮮死；臟病為陰，難治而多死……夫五實(shí)為五臟俱太過(guò)，五虛為五臟俱不及。《內(nèi)經(jīng)》言此二證皆死，非謂必死也，謂不救則死，救之不得其道，亦死也……夫漿粥入胃而不注泄，則胃氣和，胃氣和則五虛皆實(shí)也，是以生也；汗以泄其表，利以泄其里，并泄則上下通，上下通則五實(shí)皆啟矣，是以生也?！盵4]張介賓的《類(lèi)經(jīng)》提出：“五實(shí)者，五臟之實(shí)也。五虛者，五臟之虛也。五實(shí)五虛具者，皆死。然氣虛至盡，盡而死者，理當(dāng)然也。若五實(shí)者，何以亦死？蓋邪之所湊，其氣必虛，不脫不死，仍歸于氣盡耳?！盵“1]五實(shí)”“五虛”的治療原則，“五實(shí)”證治療關(guān)鍵應(yīng)以祛邪為主，使邪有出路，邪去正安，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》的“其實(shí)者，散而瀉之”，并提出“汗而發(fā)之”“漬形以為汗”“引而竭之”等多種治法；而“五虛”證的治療宜用補(bǔ)法，或補(bǔ)氣，或補(bǔ)血，或補(bǔ)五臟，或補(bǔ)陰陽(yáng)，而滋補(bǔ)的關(guān)鍵在于恢復(fù)胃氣和固護(hù)精氣，胃氣得復(fù)，生氣可存，虛者得以補(bǔ)充，因而可以轉(zhuǎn)危為安，如《素問(wèn)·至真要大論》的“勞者溫之”“損者溫之”等等。紹興名醫(yī)丁伯蓀的《醫(yī)理衡正》說(shuō)：“五實(shí)、五虛，皆死候也。但能醫(yī)治得法，雖困亦可挽救。經(jīng)言：‘漿粥入胃，泄注止，則虛者活?！茄灾翁撝ǎ叵确銎浔荆瑵{粥入胃，則脾土將復(fù)，泄既止，則腎水漸固，雖犯虛死之條，則亦可以回生。經(jīng)言‘身汗得后利，則實(shí)者活’，是言治實(shí)之法，汗下為要。身既得汗，則表邪解，后既得利，則里邪去，雖犯實(shí)死之條，邪退則活矣。”[5]上述幾位名家不但理論扎實(shí)，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)經(jīng)文理解非常透徹，闡述也是有理有據(jù)。

2 “五實(shí)”“五虛”的臨床指導(dǎo)意義

《內(nèi)經(jīng)》“五實(shí)”“五虛”雖言簡(jiǎn)意賅，但內(nèi)涵豐富，寓意深遠(yuǎn)，其對(duì)臨床的指導(dǎo)意義主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面。

2.1 奠定中醫(yī)虛實(shí)辨證的基礎(chǔ) 虛與實(shí)是中醫(yī)學(xué)里兩個(gè)相互對(duì)立但又有機(jī)聯(lián)系的病機(jī)概念，是辨別邪正盛衰的兩個(gè)綱領(lǐng)?！秲?nèi)經(jīng)》“五實(shí)”“五虛”全面地闡述了五臟病變的虛實(shí)病機(jī)，是中醫(yī)最早的五臟實(shí)證、虛證分型，并奠定了中醫(yī)虛實(shí)辨證的基礎(chǔ)，對(duì)后世醫(yī)家辨別疾病的虛實(shí)，了解邪正的盛衰，以及采取正確的治法提供依據(jù)。如張介賓《景岳全書(shū)-傳忠錄（上）》云：“凡欲察虛實(shí)者，為欲知根本之何如，攻補(bǔ)之宜否耳。”[2]丹波元堅(jiān)的《藥治通義》提出：“為醫(yī)之要，不過(guò)辨病之虛實(shí)也已。虛實(shí)之不明，妄下湯藥，則冰炭相反，坐誤性命，是以臨處之際，不容毫有率略矣。”[6]虛實(shí)一直貫穿于《內(nèi)經(jīng)》全書(shū)，如《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》的“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，最早明確提出邪氣亢盛則實(shí)、精氣不足則虛的病機(jī)變化，并以其虛實(shí)作為綱領(lǐng)統(tǒng)領(lǐng)臨床辨證論治?！秲?nèi)經(jīng)》“五實(shí)”“五虛”是五臟疾病危重時(shí)的典型表現(xiàn)，為后世醫(yī)家在臨床虛、實(shí)辨證運(yùn)用上奠定了基礎(chǔ)。張介賓就在此基礎(chǔ)上拓展出表里、氣血、臟腑、陰陽(yáng)之虛實(shí)等?！毒霸廊珪?shū)·傳忠錄（上）》云：“虛實(shí)者，有余不足也。有表里之虛實(shí)，有氣血之虛實(shí)，有臟腑之虛實(shí)，有陰陽(yáng)之虛實(shí)。凡外入之病多有余，內(nèi)出之病多不足?！盵3]

2.2 指導(dǎo)中醫(yī)臨床危重急癥的診療 《內(nèi)經(jīng)》中提出的“五實(shí)”“五虛”系臨床危重癥，對(duì)臨床判斷病情及治療很有指導(dǎo)意義?！拔鍖?shí)”“五虛”之所以出現(xiàn)病重不治，源于一為邪盛猖獗，遍擾五臟，一為正氣虛衰，五臟失守。臨床運(yùn)用時(shí)應(yīng)視其邪正的盛衰程度而確立正確的治療措施，如果僅僅表現(xiàn)為面色蒼白，乏力，少氣，精神萎靡，泄瀉，畏寒，頭暈眼花，腰腿酸軟乏力，盜汗，脈細(xì)等虛證，或者面色通紅，呼吸氣粗，脈盛有力，腹脹，小便不通，大便秘結(jié)等實(shí)證，未必是死癥。而如果出現(xiàn)冷汗、肢厥、面白、目合口開(kāi)，二便失禁，脈微或身熱煩渴、唇焦面赤、脈數(shù)疾、汗出如油等亡陽(yáng)亡陰重癥，或者表現(xiàn)為高熱、肢厥、神昏，煩燥不安等實(shí)證則當(dāng)屬危候。同時(shí)《內(nèi)經(jīng)》所提出的“五實(shí)”“五虛”治療大法，對(duì)后世危重病的診治也具有重要指導(dǎo)意義。經(jīng)文所謂“漿粥入胃，泄注止，則虛者活；身汗后得利，則實(shí)者活”，提示臨床對(duì)實(shí)證治療的關(guān)鍵是要使邪有出路，對(duì)虛證的治療關(guān)鍵是在于恢復(fù)胃氣，為后世對(duì)虛實(shí)兩證的辨證奠定了基礎(chǔ)。在具體應(yīng)用上，攻補(bǔ)須根據(jù)病情、時(shí)機(jī)靈活應(yīng)用，方能收到療效，挽救生命。

2.3 揭示虛實(shí)病證辨治中胃氣的重要性 人以胃氣為本，胃氣是指脾胃運(yùn)化水谷之精氣，為五臟之根本。如《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論篇》：“五臟者，皆稟氣于胃。胃者五臟之本也?！碧搶?shí)二證的可治與否以及其臨床轉(zhuǎn)歸，一個(gè)重要方面是取決于胃氣的有無(wú)。《內(nèi)經(jīng)》在“五虛”“五實(shí)”治療上也體現(xiàn)了無(wú)論祛邪還是扶正，均需時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣為先的原則，體現(xiàn)了”有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”的重視脾胃的學(xué)術(shù)思想，給后世醫(yī)家重視胃氣以重要啟迪。如金元四大家之一的李東垣作為 “補(bǔ)土學(xué)派”創(chuàng)始人，重視胃氣與元?dú)獾年P(guān)系，創(chuàng)立了“脾胃內(nèi)傷，百病由生”學(xué)說(shuō)[7]。金代醫(yī)家成無(wú)己在《傷寒明理論》中也說(shuō)：“藥之所以能勝邪者，必待胃氣施布，藥力始能溫汗吐下之以逐其邪氣；邪氣勝，胃氣絕者，湯藥縱下，胃氣不能施布，雖神丹其能為效也？”[8]周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》說(shuō)：“病之實(shí)，實(shí)有百也，病之虛，虛有百也；實(shí)之瀉，瀉有百也，虛之補(bǔ)，補(bǔ)有百也。而大旨總視胃氣之盛衰有無(wú)，以為吉兇之主?！盵9]說(shuō)明在臨床上對(duì)于虛實(shí)病證的辨治既要注重驅(qū)逐邪氣，更要注重保養(yǎng)胃氣，使虛者保留生機(jī)。

可見(jiàn)，《內(nèi)經(jīng)》“五實(shí)”“五虛”的經(jīng)文涵義豐富，奠定了中醫(yī)虛實(shí)辨證的基礎(chǔ)，并提出診斷疾病時(shí)要注意根據(jù)癥狀變化及時(shí)判斷疾病的進(jìn)退和預(yù)后，同時(shí)揭示了治療實(shí)證與虛證的基本原則和途徑，提示在臨證時(shí)應(yīng)當(dāng)靈活選擇祛邪、扶正治法，且在診治過(guò)程中特別強(qiáng)調(diào)要重視、培育胃氣，這些診治思想對(duì)中醫(yī)臨床特別是急重癥的治療上有很大的指導(dǎo)價(jià)值，值得認(rèn)真繼承與發(fā)揚(yáng)。

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[2]張景岳.景岳全書(shū)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959：24-25.

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[4]張子和.儒門(mén)事親[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2009：55.

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