王曉詠 毛翔 宮朋

聲帶息肉及聲帶囊腫好發(fā)于聲帶前中1/3交界處，是喉部的常見病變。其發(fā)病主要原因為用聲過度或用聲不當、上呼吸道感染、變態(tài)反應，咽喉反流[1]等。聲帶息肉及囊腫傳統(tǒng)的治療方法是在纖維喉鏡下切除息肉及囊腫，但由于患者的特異性（如下頜畸形、牙列不齊、過度肥胖等因素）和咽反射的敏感性等因素影響，易造成手術失敗或術后并發(fā)癥。支撐喉鏡下切除聲帶息肉或囊腫，作為一種微創(chuàng)外科技術和方法已日趨成熟，現(xiàn)已在國內外廣泛開展。但手術過程中，常遇到部分患者在常規(guī)支撐喉鏡下聲門暴露困難（difficult laryngeal exposure，DLE)，從而造成手術無法順利進行，導致手術失敗或術后并發(fā)癥[2]。本研究回顧性分析42例喉顯微外科手術中聲門暴露困難患者，經采用可調式支撐喉鏡結合電子喉鏡的方法，可有效地解決聲門暴露困難,現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料

以2014年12月～2017年11月在安徽省太和縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科經術前評估及術中暴露困難確診為DLE的42例患者為研究對象，其中男性26例，女性16例，年齡25～78歲，平均（48.67±11.51）歲，4例患者為任克氏水腫，2例患者為聲帶囊腫，36例患者為聲帶息肉。所有患者均經電子喉鏡術前檢查、術后病理確診。

2 DLE評估方法及標準

根據(jù)Pinar等[3]的研究，評估內容包括性別、身高、年齡、體重（kg）、身體質量指數(shù)（BMI）、頸圍（cm）、舌背高度評估（MMT）及甲狀軟骨上切至頦突內側緣的距離（TMD，cm）。MMT分為4級：1級可見軟腭、腭咽弓、懸雍垂；2級可見軟腭、腭咽弓、部分可見懸雍垂；3級僅見軟腭、部分或未見腭咽弓；4級未能窺見軟腭。評估標準：參照文獻標準：以頸圍 ≥40cm，BMI≥25kg/m2，TMD＜6cm 和 MMT≥3級，至少有一項符合者即被認為是DLE。

3 手術方法

患者均采用氣管插管加靜脈復合麻醉。靜脈采用咪達唑侖0.04mg/kg，芬太尼0.5μg/kg，異丙酚1-2mg/kg，維庫溴銨0.mg/kg，術中維持瑞芬太尼0.05-2μg/kg/min，異丙酚4-6mg/kg/h，順阿曲庫銨0.1-0.15mg/kg/min，面罩控制呼吸，2-3min后行氣管插管，氣管插管管徑為6.5-7.0cm。42例聲門暴露困難患者均取仰臥位，頸部充分后仰，使上切牙、會厭、聲門處在同一平面上，采用可調式支撐喉鏡（桐廬江南醫(yī)療器械公司產，型號H30703-1J）顯露聲帶后端組織，緩慢挑起會厭，顯露聲帶及息肉；若無法完全暴露整個聲帶及息肉，可旋轉調節(jié)手輪，調節(jié)活動鏡鞘向上往前聯(lián)合方向移動，使上鏡鞘向上抬起進一步暴露聲帶及息肉；若聲門暴露依然不理想，可從喉部正前方適當加壓喉體，使聲帶暴露更充分；若仍暴露困難，則采用固定支撐架，用30°或45°鼻內鏡或纖維喉鏡，連接顯像系統(tǒng)，經支撐喉鏡置于聲門病變處，充分暴露聲帶。對于部分患者因頸項明顯強直、頸椎生理曲度發(fā)生病理改變確實無法暴露者，及時終止手術操作，改行表麻電子喉鏡下手術。

術后創(chuàng)面用l：1000腎上腺素棉球壓迫止血，術后靜脈滴注抗生素1周，輔以生理鹽水+糜蛋白酶+慶大霉素+地塞米松霧化吸入。囑患者禁聲2周，對于雙側聲帶息肉患者，囑其多做深吸氣，防止聲帶粘連。

結果

42例DLE患者中，39例患者在可調式支撐喉鏡完成手術，2例患者因暴露局限，喉顯微器械操作角度限制，無法單獨使用喉顯微器械完成手術，結合鼻內鏡完成息肉摘除；1例改行表麻電子喉鏡下手術。

術后出現(xiàn)并發(fā)癥2例，其中舌根麻木1例，給予營養(yǎng)神經藥物，1周后癥狀消失；咽側壁損傷1例，2周后痊愈。所有患者均無牙齒損傷，隨訪3-9個月，未見聲帶息肉、囊腫、聲帶黏連等。聲帶息肉聲音恢復約1個月，巨大息肉、囊腫聲音恢復約1.5個月。

討論

近年來，聲帶良性病發(fā)病率呈逐年增高的趨勢[4]，聲帶良性病變中以聲帶息肉、任克氏水腫、聲帶囊腫多見，起發(fā)病原因有發(fā)聲不當或過度、上呼吸道感染等因素[5]。聲帶息肉是耳鼻咽喉頭頸外科常見的疾病，氣管插管加全身麻醉支撐喉鏡下行喉顯微手術是其最有效的治療手段，該術式具有聲門暴露良好、創(chuàng)傷小、病灶清除徹底等優(yōu)點。在臨床工作中，絕大多數(shù)患者均可以通過支撐喉鏡完全暴露聲門，從而做到病灶的徹底切除，但研究顯示[6-8]部分患者因自身特異性，如性別、年齡、身體質量指數(shù)、小下頜、舌根肥厚、肥胖頸短、喉體及病灶過于靠前以及頸椎疾病等因素導致無法完全暴露聲門及病灶，導致手術困難甚至無法進行，因此對于術前評估為暴露困難的患者除了可以采用較細的麻醉插管，足夠的肌松，助手將喉體下壓等常規(guī)方法外采用可調試式支撐喉鏡也是一個有效的方法。

Kantor等[9]在支撐喉鏡基礎上引入新型喉顯微手術，此方法具有顯像系統(tǒng)，從而更能清晰直觀的對患者進行手術治療,能解決部分聲門暴露困難患者的手術。后經進一步改善，通過調節(jié)上下活動鏡鞘，并在兩面鏡鞘上設計有門牙和舌根部凹槽，在同等張力下比其他喉鏡能往前聯(lián)合方向多暴露6mm[10]?？烧{式支撐喉鏡即在普通支撐喉鏡的基礎上，在喉鏡的側面留有一個冷光源通道，可放入不同度數(shù)的硬管喉內鏡，連接電視顯像系統(tǒng)，喉鏡本身又分為上下兩面活動鏡鞘，可經旋轉手輪將鏡鞘上下調節(jié)。

可調式電視支撐喉鏡下進行喉顯微手術較普通支撐喉鏡下的喉顯微手術對于DLE患者的主要優(yōu)勢為：①若聲門前聯(lián)合及息肉暴露不充分，可根據(jù)實際情況調節(jié)手輪上的鏡鞘，進而將手術視野予以充分暴露，若聲門仍無法充分暴露，可以輕壓喉體協(xié)助暴露聲門，若聲門仍不能滿意暴露可將冷光源通道內的 12°內鏡改為 30°或 45°[11，12]；②可調式支撐喉鏡視野范圍較大且清晰，其內鏡和病變之間距離為1cm時可將手術視野最大放大6倍，從而能提高手術的精確度，徹底清除病變組織；3、可調式支撐喉鏡光源光導纖維束具有較強的照亮強度，未出現(xiàn)暗區(qū)，且在對患者進行手術的過程中不需要將焦距進行反復調試，縮短了手術時程，避免支撐喉鏡對軟組織的損傷。本次研究采用可調式支撐喉鏡對42例聲門暴露困難患者中39例成功完成手術，成功率達92.86%，其中24例通過調節(jié)鏡唇的開放度明顯改善了病變的暴露范圍，特別是改善了前聯(lián)合區(qū)的暴露，15例病變常規(guī)顯露不了病變的患者通過調節(jié)鏡唇可以暴露病變。

普通支撐喉鏡下聲帶暴露困難的患者術中容易出現(xiàn)多個手術并發(fā)癥[13-15]，如軟腭粘膜下淤血、咽側級后壁黏膜損傷、舌根部大出血、上切牙松動甚至骨折及脫落、舌麻木感等?？烧{式支撐喉鏡根據(jù)喉部解剖特點在兩面鏡鞘上有切牙和舌根部凹槽，從而保護牙齒和舌體組織，避免并發(fā)癥。因此對于術前或術中評估為DLE的患者，應采用可調式支撐喉鏡進行手術，同時準備鼻內鏡以輔助完成部分聲門較難暴露困難的患者完成手術。對于部分因患者自身特異性造成的DLE患者，如頸項明顯強直、小下頜明顯、上切牙前突、頸椎出現(xiàn)明顯改變者等，為避免手術嚴重并發(fā)癥，可以改為表面麻醉下經電子喉鏡下完成手術。