孫偉桐 查曄軍 蔣協(xié)遠(yuǎn)

一、鎖骨骨折概述

（一）流行病學(xué)

鎖骨骨折在臨床上較為常見(jiàn)，占所有骨折的2.6%～10%，占肩胛帶骨折的44%［1-2］，其中大部分患者為男性（68%），左側(cè)損傷占61%［2］。小于20歲的男性患者發(fā)生率最高，隨年齡增加逐漸降低，而女性患者發(fā)生率則相對(duì)穩(wěn)定，但在青少年和老年階段存在兩個(gè)高峰［1］。鎖骨中段骨折（Allman Group Ⅰ）最常見(jiàn)，占76%～81%，中位年齡為13歲，其次是遠(yuǎn)端骨折（Allman Group Ⅱ），占17%～21%，中位年齡為47歲，鎖骨近端骨折（Allman Group Ⅲ）罕見(jiàn)，占2%～3%，中位年齡為59歲［2-3］。兒童和老年人的主要受傷原因是摔倒，成年人鎖骨骨折主要發(fā)生于交通事故中，此外運(yùn)動(dòng)損傷、工作損傷也是主要的受傷原因。

（二）解剖學(xué)基礎(chǔ)

鎖骨是上肢和軀干唯一的連接，是人體最早骨化但最晚完成骨化的骨骼，其骨化從妊娠第5～6周開(kāi)始，最晚于27歲完成［4］。其外1/3呈扁平狀以適應(yīng)肌肉的附著和牽拉，中1/3呈管狀以抵抗軸向應(yīng)力，內(nèi)1/3呈菱形［5-6］。從正面觀察鎖骨近似于直線形，而從上面觀察呈“S”形。鎖骨有兩個(gè)彎曲，這使其能夠吸收更多應(yīng)力。第一個(gè)彎曲占超過(guò)鎖骨一半長(zhǎng)度，位于內(nèi)側(cè)，向前方凸起，直徑較大。第二個(gè)彎曲位于外側(cè)，向后方凸起，半徑約占內(nèi)側(cè)彎曲的一半（36mm vs. 66mm）［7］。

鎖骨骨折發(fā)生率高的主要影響因素包括：位置淺表、獨(dú)特的結(jié)構(gòu)和肌肉分布。鎖骨位置淺表，僅位于皮膚和頸闊肌下，缺乏肌肉、脂肪保護(hù)，中外1/3交界處皮質(zhì)最薄，中段輕微的彎曲降低了其力學(xué)強(qiáng)度，而肌肉、韌帶主要分布在內(nèi)、外側(cè)兩個(gè)關(guān)節(jié)周?chē)@都使得鎖骨中段更容易骨折［4,8］。鎖骨中段發(fā)生骨折后，近段因胸鎖乳突肌牽拉向后上移位，遠(yuǎn)段因上肢重力作用和胸肌牽拉向前下移位［8］。

鎖骨通過(guò)肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)與肩胛骨、胸骨連接，因此，鎖骨與肩胛骨協(xié)同運(yùn)動(dòng)。手臂上抬過(guò)程中，鎖骨圍繞胸鎖關(guān)節(jié)上抬11～15°、后縮15～29°、向后旋轉(zhuǎn)15～31°。肱骨上抬90°以?xún)?nèi)時(shí)，鎖骨旋轉(zhuǎn)程度較小，故鎖骨骨折早期康復(fù)時(shí)應(yīng)盡量避免過(guò)肩運(yùn)動(dòng)，以限制骨折端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力［8］。

（三）受傷機(jī)制

長(zhǎng)期以來(lái)，鎖骨骨折被認(rèn)為是摔倒時(shí)手掌撐地引起的。直到上世紀(jì)60年代，人們才把鎖骨骨折與肩部直接受到撞擊聯(lián)系起來(lái)［9］。1967年 Allman［10］認(rèn)為鎖骨中段骨折是由摔倒時(shí)手掌撐地引起的，鎖骨遠(yuǎn)端骨折是由肩關(guān)節(jié)受向下直接暴力引起的，而鎖骨近端骨折源于肩關(guān)節(jié)受到外側(cè)直接暴力。1988年，Stanley等［9］通過(guò)分析121例鎖骨骨折患者的受傷機(jī)制發(fā)現(xiàn)，106例患者（87%）因摔倒時(shí)肩關(guān)節(jié)著地受傷，9例患者（7%）受傷原因是肩關(guān)節(jié)受到直接暴力打擊，只有7例患者（6%）的受傷機(jī)制是手部撐地。對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行力學(xué)分析后，他認(rèn)為肩關(guān)節(jié)直接受力可以超過(guò)鎖骨折斷載荷臨界值并造成鎖骨中段骨折。如今，大量的研究證實(shí)肩關(guān)節(jié)直接受力（摔倒或直接打擊）占鎖骨骨折受傷原因的85%～94%［8］。此外，鎖骨骨折也可見(jiàn)于摔倒時(shí)手撐地、癲癇時(shí)肌肉痙攣、病理性骨折、應(yīng)力性骨折等。

（四）骨折分型

自上世紀(jì)60年代起，骨科醫(yī)師提出多種分型系統(tǒng)以指導(dǎo)鎖骨骨折的診斷和治療，如Allman分型、Neer分型、Edinburgh分型（隨后被發(fā)展為Robinson分型）、Craig分型和OTA/AO分型。其中應(yīng)用最廣泛的分型系統(tǒng)是Allman分型，如今Robinson分型和Neer分型也開(kāi)始流行起來(lái)［4］。

二、治療方式與選擇

（一）概述

鎖骨骨折有多種不同的治療方法，大體上可以分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。治療的目的是在獲得骨折愈合的同時(shí)，盡可能降低死亡率、減少功能損失和殘存畸形。本文旨在探討鎖骨中段骨折的治療方法，故有關(guān)鎖骨遠(yuǎn)段、近段骨折的治療不再贅述。

對(duì)于無(wú)移位的鎖骨中段骨折，骨科醫(yī)師的觀點(diǎn)是一致的：采取保守治療［11］。但是對(duì)于移位的新鮮鎖骨中段骨折的治療，骨科界存在爭(zhēng)論。Neer［12］在1960年報(bào)道了2235例鎖骨中段骨折經(jīng)保守治療后不愈合率僅為0.13%，隨后Rowe［13］在1968年統(tǒng)計(jì)了566例經(jīng)保守治療的鎖骨骨折患者，發(fā)現(xiàn)不愈合率僅為0.8%，這兩項(xiàng)研究使得保守治療成為了鎖骨中段骨折的推薦治療方法。但是Hill等［14］通過(guò)隨訪52例保守治療的移位成人鎖骨中段骨折患者后發(fā)現(xiàn)，15%的患者發(fā)生了不愈合，31%的患者不滿意保守治療的結(jié)果。同時(shí)，隨著內(nèi)固定技術(shù)、材料的高速發(fā)展，鎖骨中段骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的并發(fā)癥日漸降低，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療在綜合療效上高于非手術(shù)治療。對(duì)于移位的新鮮鎖骨中段骨折，目前觀點(diǎn)相對(duì)一致的絕對(duì)手術(shù)指征包括：①合并神經(jīng)血管損傷的鎖骨骨折，需要手術(shù)探查，無(wú)觀察指征的患者；②開(kāi)放性或潛在開(kāi)放性骨折［8,11,15］。骨科醫(yī)師需要結(jié)合患者是否有合并損傷、身體健康條件、美觀要求、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)師自我經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平、醫(yī)院設(shè)備條件等因素，綜合考慮，靈活選擇最佳治療方案。

（二）非手術(shù)治療

鎖骨中段骨折的非手術(shù)治療主要包括吊帶制動(dòng)和手法復(fù)位后8字繃帶制動(dòng)兩種。手法復(fù)位的主要方法是：患者端坐于凳子上，雙肩后伸，骨科醫(yī)師在患者背后抓住雙肩外側(cè)向上、向后用力，復(fù)位骨折［11］。復(fù)位后，使用8字繃帶制動(dòng)4周，然后開(kāi)始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，6周后可以進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的工作，3個(gè)月后可以開(kāi)始參與非接觸式運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目［4］。

研究表明吊帶制動(dòng)和8字繃帶制動(dòng)兩種方法在遠(yuǎn)期功能、美觀效果上無(wú)明顯差異［16-17］。Ersen等［16］進(jìn)行了一項(xiàng)針對(duì)60例患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)8字繃帶組患者制動(dòng)后第1天的視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）顯著高于吊帶組。因此，他們認(rèn)為應(yīng)用吊帶制動(dòng)不但操作上更加簡(jiǎn)便，而且可以減輕短期疼痛，進(jìn)而推薦使用吊帶進(jìn)行鎖骨中段骨折的非手術(shù)治療。Andersen等［17］進(jìn)行的針對(duì)79例患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)8字繃帶患者會(huì)發(fā)生更多的皮膚并發(fā)癥，而且依從性更差。因此，雖然兩種非手術(shù)治療方法在遠(yuǎn)期療效方面沒(méi)有明顯差異，但從短期舒適度、患者依從性角度出發(fā)，吊帶制動(dòng)似乎更有優(yōu)勢(shì)。

（三）手術(shù)治療

目前，治療鎖骨中段骨折的手術(shù)方式主要有3種：鋼板內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)和外固定術(shù)。每種術(shù)式均有相應(yīng)的適應(yīng)證、優(yōu)勢(shì)和不足，術(shù)式的選擇取決于患者骨折類(lèi)型、身體狀態(tài)、醫(yī)師的偏好和技術(shù)水平。

切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是移位鎖骨中段骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方法。鋼板可以控制骨折端旋轉(zhuǎn)、提供堅(jiān)強(qiáng)固定、實(shí)現(xiàn)骨折端加壓、允許早期活動(dòng)，但有損傷周?chē)窠?jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)，需要?jiǎng)冸x更多軟組織，影響骨折端血運(yùn)［4］。髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)切口小、軟組織破壞少、再骨折發(fā)生率低、損傷鎖骨上神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)小、愈合快，但是缺乏可靠的鎖定方法、控制長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)差，不宜用于粉碎嚴(yán)重的骨折［4,7］。外固定術(shù)不破壞骨膜及周?chē)浗M織，血運(yùn)保護(hù)好，但固定針穿出皮膚，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，需要精心的針道護(hù)理，適于身體健康情況差、局部軟組織條件差、開(kāi)放性骨折、骨折感染患者［4,18］。北京積水潭醫(yī)院2016年對(duì)比研究了89例鎖骨中段骨折患者的療效，發(fā)現(xiàn)外固定術(shù)組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間優(yōu)于鋼板固定組，但術(shù)中對(duì)位相對(duì)較差［19］。

（四）非手術(shù)治療與手術(shù)治療的比較

1.上肢功能：鎖骨中段骨折治療的首要目標(biāo)是最大程度恢復(fù)患側(cè)上肢功能［8］。有大量臨床研究對(duì)比了手術(shù)與非手術(shù)治療患者的患側(cè)上肢功能恢復(fù)情況，但是并沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)支持手術(shù)治療［20］。很多臨床研究［15,19,21］認(rèn)為手術(shù)治療后患者的上肢功能評(píng)分優(yōu)于非手術(shù)治療患者，但筆者認(rèn)為這實(shí)際上只是統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差距，臨床意義不大。很多非手術(shù)治療患者獲得了令人滿意的功能，如Nordqvist等［22］總結(jié)了225例非手術(shù)治療的鎖骨中段骨折，其中185例獲得了較好的功能。

從恢復(fù)上肢功能的角度，最新的文獻(xiàn)也不支持對(duì)移位的鎖骨中段骨折常規(guī)行手術(shù)治療。Woltz等［23］隨訪了160例移位的鎖骨骨折患者，以Constant評(píng)分和臂、肩、手功能障礙（disabilites of the arm, shoulder,and hand,DASH）評(píng)分為指標(biāo)衡量患者上肢功能，發(fā)現(xiàn)兩種治療方式患者的上肢功能在傷后6周、3個(gè)月、1年時(shí)沒(méi)有顯著差別。最新的Meta分析［24］發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療后的上肢功能在統(tǒng)計(jì)學(xué)上略好于非手術(shù)治療，但在臨床上并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。George等［25］分析立即手術(shù)、延期手術(shù)和非手術(shù)治療三種治療方式的長(zhǎng)期結(jié)果時(shí)，甚至得到非手術(shù)治療后上肢功能更好的結(jié)果，但該結(jié)果可能與研究設(shè)計(jì)的缺陷有關(guān)。該研究中預(yù)期治療結(jié)果差的患者進(jìn)入了立即手術(shù)組，隨訪中療效不滿意的進(jìn)入了延期手術(shù)組，這增加了該研究的偏倚。2013年的一篇多中心隨機(jī)對(duì)照研究［26］對(duì)比了鎖骨中段骨折手術(shù)和非手術(shù)治療的療效，研究人員發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療可以顯著降低骨折不愈合率，改善傷后1年的上肢功能，但排除不愈合患者后，兩組患者的患側(cè)上肢功能沒(méi)有顯著差別，這說(shuō)明手術(shù)治療更好的功能性結(jié)果源于較低的不愈合率，而如今大部分對(duì)比兩種治療方式功能性結(jié)果的研究都沒(méi)有排除不愈合、畸形愈合患者后的分析，這可能會(huì)夸大手術(shù)治療對(duì)上肢功能的改善效果。綜上所述，現(xiàn)在并沒(méi)有足夠證據(jù)證明手術(shù)治療在恢復(fù)上肢功能方面比非手術(shù)治療有明顯優(yōu)勢(shì)。

2.不愈合：傳統(tǒng)的治療理念認(rèn)為非手術(shù)治療的不愈合率更低。上世紀(jì) 60年代，Neer［12］和 Rowe［13］通過(guò)大樣本量的研究發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療患者的不愈合率小于1%，他們認(rèn)為手術(shù)治療會(huì)因?yàn)檐浗M織剝離多、固定不足夠充分等原因降低愈合率。但是，如今大量研究認(rèn)為非手術(shù)治療的不愈合率高于前人的研究結(jié)果。Robinson等［27］報(bào)道了鎖骨中段骨折24周的不愈合率是4.5%，老年、女性、骨折移位大、粉碎為不愈合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hill等［14］報(bào)道的不愈合率高達(dá)15%，2012年的一篇Meta分析［28］也報(bào)道了15%的非手術(shù)治療不愈合率。

最近的大量臨床研究證實(shí)了手術(shù)治療在愈合率方面的優(yōu)越性。2017年荷蘭進(jìn)行的一個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［23］發(fā)現(xiàn)鎖骨中段骨折非手術(shù)治療的不愈合率遠(yuǎn)高于手術(shù)治療（23.1% vs. 2.4%），Woltz等［24］完成的一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為手術(shù)治療可以降低鎖骨中段骨折的不愈合率，Smeeing等［29］最新的研究也認(rèn)為手術(shù)治療的愈合率顯著高于非手術(shù)治療。的確，非手術(shù)治療在愈合率方面存在不足，但是總體來(lái)看，非手術(shù)治療患者骨折不愈合并不常見(jiàn)，單純?yōu)轭A(yù)防骨折不愈合對(duì)全部鎖骨中段骨折患者行手術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療，6～7.5例患者會(huì)為預(yù)防1例骨折不愈合而全部進(jìn)行手術(shù)［26,30］，故筆者并不推薦單純因非手術(shù)治療不愈合率稍高而對(duì)移位的鎖骨中段骨折常規(guī)行手術(shù)治療。

3.畸形愈合：鎖骨中段骨折非手術(shù)治療難以解剖復(fù)位并維持復(fù)位，因此其畸形愈合率大于手術(shù)治療。很多研究［15,28,31］表明非手術(shù)治療會(huì)明顯增加畸形愈合率。一般情況下，畸形愈合給患者帶來(lái)的影響主要來(lái)自?xún)煞矫妫孩倩紓?cè)上肢功能；②美觀。

目前，畸形愈合是否影響患側(cè)上肢功能存在較大爭(zhēng)議。Andermahr等［32］進(jìn)行的一項(xiàng)定量解剖學(xué)研究表明鎖骨畸形愈合會(huì)影響肩關(guān)節(jié)外展和過(guò)頭運(yùn)動(dòng)。Lazarides等［33］報(bào)道了男性鎖骨短縮超過(guò)18mm、女性超過(guò)14mm會(huì)帶來(lái)較差的治療效果。Thormodsgard等［34］也發(fā)現(xiàn)鎖骨短縮超過(guò)2 cm的患者上肢功能更差、滿意度更低。但是也有大量的回顧性研究報(bào)道了短縮愈合的鎖骨骨折患者有不錯(cuò)的上肢功能和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。Rasmussen等［35］回顧性分析了136例保守治療的鎖骨中段骨折患者短縮程度和臨床療效之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)鎖骨短縮超過(guò)20mm并不會(huì)帶來(lái)更差的臨床結(jié)果。Nordqvist等［36］隨訪85例鎖骨骨折畸形愈合的患者5年后，發(fā)現(xiàn)患者健側(cè)和患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)、力量和Constant評(píng)分沒(méi)有顯著差異。Figueiredo等［37］也發(fā)現(xiàn)患者鎖骨的短縮程度與DASH評(píng)分無(wú)關(guān)。事實(shí)上，先天性鎖骨缺如（如顱骨鎖骨發(fā)育不全綜合征）和手術(shù)切除鎖骨對(duì)患者的上肢功能也只有很小影響［38］。因此，非手術(shù)治療導(dǎo)致的鎖骨骨折畸形愈合不一定影響上肢功能，需要大樣本量的臨床研究進(jìn)一步探討畸形愈合和上肢功能的關(guān)系。

鎖骨骨折畸形愈合會(huì)導(dǎo)致患處皮膚隆起、雙肩不對(duì)稱(chēng)，但隨著骨痂塑形，患側(cè)肩部的外形會(huì)有所改善。手術(shù)治療患者則不可避免會(huì)留下瘢痕，日常生活中，鎖骨部位瘢痕難以被衣物覆蓋，影響美觀。有研究認(rèn)為手術(shù)治療后患者對(duì)外觀的滿意度更高［19,23,26］。但是更大樣本量的研究卻得出相反的結(jié)論，2012年李海［39］對(duì)254例成人移位鎖骨中段骨折的回顧性分析發(fā)現(xiàn)保守治療患者對(duì)外觀的滿意度遠(yuǎn)高于手術(shù)治療。由此可見(jiàn)，鎖骨骨折后手術(shù)或非手術(shù)干預(yù)均會(huì)影響美觀。從美觀角度考慮治療方式時(shí)應(yīng)充分與患者溝通，尊重患者意見(jiàn)。

4.經(jīng)濟(jì)學(xué)因素：一般情況下，鎖骨中段骨折非手術(shù)治療費(fèi)用相對(duì)較低。Robinson等［26］報(bào)道切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)的治療費(fèi)用遠(yuǎn)高于非手術(shù)治療。Walton等［40］使用決策樹(shù)分析法發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療的期望花費(fèi)比手術(shù)治療少11650.56美元，只有當(dāng)非手術(shù)治療的延遲手術(shù)率達(dá)到95%且手術(shù)治療患者的再手術(shù)率小于15%時(shí)，非手術(shù)治療才會(huì)失去經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。Pearson等［41］進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為手術(shù)治療的成本效率主要取決于手術(shù)治療相對(duì)于非手術(shù)治療功能優(yōu)勢(shì)的持續(xù)時(shí)間，如果持續(xù)時(shí)間大于9.3年，手術(shù)治療的成本效率就是可以接受的，但實(shí)際上，由于缺乏長(zhǎng)期隨訪，手術(shù)治療的功能優(yōu)勢(shì)很難定量分析。但是，學(xué)術(shù)界對(duì)于鎖骨中段骨折兩種治療方式花費(fèi)的觀點(diǎn)也不是完全一致的。Althausen等［42］經(jīng)過(guò)對(duì)204例患者治療費(fèi)用的分析、計(jì)算后，認(rèn)為手術(shù)治療后的患者回歸工作更快，需要的止痛藥和物理治療更少，可以抵消掉其花費(fèi)的手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)和住院費(fèi)，進(jìn)而平均可以節(jié)約5091.33美元。

我國(guó)也有關(guān)于兩種治療方式費(fèi)用比較的研究。2012年李海［39］的臨床研究顯示鎖骨中段骨折手術(shù)治療的平均費(fèi)用是10669.07元，而非手術(shù)治療的費(fèi)用遠(yuǎn)低于手術(shù)治療，平均為647.32元。由于不同國(guó)家的醫(yī)療體系、醫(yī)保政策不同，國(guó)外的研究對(duì)我國(guó)情況的指導(dǎo)意義有限，而我國(guó)相關(guān)研究較少，鎖骨中段骨折發(fā)生率較高，對(duì)其治療方式成本效率的認(rèn)識(shí)不夠深入會(huì)增加社會(huì)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)該有更多相關(guān)研究加深骨科醫(yī)師對(duì)我國(guó)鎖骨中段骨折治療成本效率的認(rèn)識(shí)。

5. 其他：鎖骨中段骨折的手術(shù)治療除了有上述并發(fā)癥外，還常伴隨內(nèi)固定物刺激、鎖骨上神經(jīng)損傷、感染、再骨折等。Asadollahi等［43］報(bào)道的手術(shù)治療總體并發(fā)癥發(fā)生率是14.5%，不愈合率為6%，感染率為3.6%，因刺激癥狀導(dǎo)致的內(nèi)固定物取出率為23%。Li等［44］報(bào)道總體手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)86%：內(nèi)固定物突出或刺激59%，胸前壁麻木16%，切口裂開(kāi)或感染5%，鋼板周?chē)钦?%，內(nèi)固定物取出后骨折3%。由于不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)條件、技術(shù)水平有差異，文獻(xiàn)中關(guān)于手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率差別很大，但是較為一致的是：鎖骨中段骨折手術(shù)治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥是內(nèi)固定物相關(guān)癥狀，大部分伴有內(nèi)固定相關(guān)癥狀的患者會(huì)進(jìn)行二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。

鎖骨中段骨折非手術(shù)治療則不會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定物刺激、感染等并發(fā)癥，但也會(huì)有部分患者因不愈合等原因進(jìn)行二次手術(shù)。Robinson等［26］報(bào)道的非手術(shù)治療患者的二次手術(shù)率是17.1%，而手術(shù)治療為27.4%。Woltz等［24］進(jìn)行的Meta分析指出非手術(shù)治療和手術(shù)治療的二次手術(shù)率分別為16.6%和17.6%。由于鎖骨中段骨折的非手術(shù)治療不會(huì)出現(xiàn)感染、內(nèi)固定物刺激、胸前壁刺激等并發(fā)癥，且二次手術(shù)率較低，筆者認(rèn)為非手術(shù)治療在這些方面具有巨大優(yōu)勢(shì)。

三、結(jié)語(yǔ)

鎖骨中段骨折的發(fā)生率較高，預(yù)后較好，但對(duì)于移位的新鮮骨折的治療，骨科界爭(zhēng)議較大。基于兩個(gè)大樣本量研究的傳統(tǒng)觀點(diǎn)推薦保守治療，但隨著內(nèi)固定技術(shù)和材料的發(fā)展，手術(shù)治療逐漸獲得了更多關(guān)注。支持手術(shù)治療的學(xué)者一般認(rèn)為手術(shù)治療患者可以獲得更好的上肢功能、較低的不愈合率和更好的外觀。但筆者持以下觀點(diǎn)：①目前尚沒(méi)有足夠證據(jù)支持手術(shù)治療在恢復(fù)上肢功能方面比非手術(shù)治療有明顯優(yōu)勢(shì)；②非手術(shù)治療不愈合率的確高于手術(shù)治療，但因此全部行手術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療；③非手術(shù)治療導(dǎo)致的畸形愈合是否影響上肢功能存在爭(zhēng)議；④兩種治療方式均影響美觀，具體審美需求取決于患者；⑤目前可以認(rèn)為非手術(shù)治療費(fèi)用遠(yuǎn)低于手術(shù)治療；⑥非手術(shù)治療二次手術(shù)率低，較少發(fā)生感染、再骨折、胸前壁麻木等并發(fā)癥。

基于以上觀點(diǎn)，筆者推薦對(duì)于成人移位的鎖骨中段骨折急性期行正規(guī)的非手術(shù)治療。但是目前在沒(méi)有有力證據(jù)支持手術(shù)治療的情況下，對(duì)于鎖骨中段骨折的過(guò)度醫(yī)療較為嚴(yán)重。Ban等［20］經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)瑞典、丹麥和芬蘭3個(gè)國(guó)家中超過(guò)80%的醫(yī)院對(duì)鎖骨中段骨折主要行手術(shù)治療，我國(guó)情況也與之類(lèi)似。因此，更大規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)移位的鎖骨中段骨折的爭(zhēng)論刻不容緩，但在此之前，應(yīng)盡量避免對(duì)其過(guò)度醫(yī)療。

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