馬 甜

作者單位：314200 浙江省嘉興市平湖市第一人民醫(yī)院

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種慢性自身免疫性疾病，狼瘡性腦?。∟PSLE）是重癥、狼瘡危象之一，也是SLE患者的主要死亡原因之一，NPSLE 患者合并其他臟器損害的比例大于non-NPSLE，也嚴重影響SLE 患者的預(yù)后。故其診斷與治療也尤為重要。本文通過1例NPSLE病例的診斷與治療過程，結(jié)合近期的臨床研究，來進一步深刻認識這類疾病。

1 臨床資料

患者，男，34歲，初中文化程度。因“維持性血透5個月余，反復(fù)頭頸部抽搐1d”于2016年7月11日入住本院。患者2000年時因浮腫，蛋白尿外院就診，考慮腎病綜合征并曾行腎穿刺檢查，自述病理檢查結(jié)果“系膜增生性腎小球腎炎”，曾治療但具體治療方案不能提供。2006年前后出現(xiàn)血壓升高明顯，考慮腎性高血壓并服用降壓藥治療，目前口服藥為“苯磺酸氨氯地平片5mg，1次/d，纈沙坦膠囊80mg，1次/d，美托洛爾緩釋片47.5mg，1次/d”，血壓控制尚穩(wěn)定。2016年初，因腎功能持續(xù)下降致尿毒癥期且全身浮腫明顯，開始進行血透治療，至今已維持性血液透析半年余，并積極補充益比奧、左卡尼汀等治療，血透后日常尿量100～300ml左右。2個月前患者因行為失常曾在外院住院，當(dāng)時疑是“SLE、NPSLE”，但未針對此治療，僅一般維持性血透及對癥治療后好轉(zhuǎn)?；颊呒覍僭V入院前晚22時左右于家中無誘因出現(xiàn)頭頸部抽搐，牙關(guān)緊閉，伴口腔內(nèi)咬傷，持續(xù)約3min自行緩解，抽搐發(fā)作時患者意識清醒，無全身抽動，無二便失禁，體溫未測，無頭暈頭痛，無腹痛腹瀉，起病至入院時類似發(fā)作共4次，入院當(dāng)天上午拒絕常規(guī)血透1次，下午在家屬陪同下來本院就診、要求住院治療。既往4年前有左側(cè)大腿骨折后復(fù)位術(shù)史，無糖尿病，無冠心病，無肝炎、結(jié)核、菌痢、傷寒等傳染病史，無除腎臟以外的其他重要臟器疾病史。無過敏史，預(yù)防接種史不詳。無吸煙飲酒等嗜好。入院時體格檢查：體溫（T）：39℃，脈搏（P）：108次/min，呼吸（R）：20次/min，血壓（BP）：120/70mmHg，神志清，檢查欠配合，全身未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，呼吸平穩(wěn)，口角可見血痂，兩側(cè)瞳孔右側(cè)直徑4mm，光反射消失，左側(cè)直徑2.5mm，光反射存在，口角不歪，伸舌及其他檢查不配合，心率（HR）108次/min，律齊，兩肺呼吸音粗，未聞及啰音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下觸診不清，四肢活動自如，雙下肢巴氏征陰性。入院診斷：（1）癲癇樣發(fā)作：尿毒癥腦病或NPSLE。（2）慢性腎病綜合征CKD5期、維持性血液透析、腎性貧血、腎性高血壓。入院后檢查：五分類血Rt：血小板計數(shù) 46×109/L，血紅蛋白60g/L，中性粒細胞分類數(shù)81.8%，白細胞計數(shù) 4.3×109/L；血沉95.00mm/lh；補體4 1.83mg/dl，補體3 11.10mg/dl，免疫球蛋白G 21.30g/L；抗核抗體全套：抗組蛋白抗體測定為弱陽性，抗核小體抗體測定為陽性，抗nRNP抗體測定為陽性，抗核抗體測定（ANA）為陽性；β2-微球蛋白9.91mg/L，磷 2.69mmol/L，氯 90.9mmol/L，鈉 128.8mmol/L，鉀7.50mmol/L，超敏C-反應(yīng)蛋白16.9mg/L，肌酸激酶397U/L，總膽固醇2.63mmol/L，尿酸824μmol/L，肌酐1375.0μmol/L，尿素 36.20mmol/L，葡萄糖5.56mmol/L，白蛋白32.6g/L，γ谷氨?；D(zhuǎn)移酶246U/L，堿性磷酸酶 144U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶68U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶119U/L；住院血凝全套：D-二聚體8.02mg/L，凝血酶原時間（PT）12.6s。顱腦CT平掃未見明顯異常。肺部CT提示：右肺中葉、雙肺下葉局部炎癥。雙側(cè)胸膜增厚粘連。ANCA五項測定+抗dsDNA.ANA：cANCA抗中性粒細胞胞漿抗體 陰性，pANCA抗中性粒細胞胞漿抗體 陰性，抗核抗體測定（ANA）1：1000，抗雙鏈DNA測定＞800.00，PR3-ANCA陰性，MPO-ANCA陰性；頭顱常規(guī)MR診斷：腦溝增寬、增深（小腦明顯），側(cè)腦室輕度擴大，提示腦萎縮，請結(jié)合臨床；腦MRA未見明顯異常；附見：左上頜竇黏膜下囊腫。入院當(dāng)天予丙戊酸鈉針靜脈維持抗癲癇3d，抽搐癥狀好轉(zhuǎn)后改丙戊酸鈉片1#口服維持治療3次/d。因肺部感染加用抗感染藥物治療，繼續(xù)維持性血液透析治療。因患者入院后檢測抗ds-DNA、抗核抗體高滴度，血小板、紅細胞、補體C3、補體C4明顯下降，血沉明顯增快，結(jié)合患者近期癥狀體征，頭顱影像學(xué)未見明顯器質(zhì)性病變，考慮NPSLE。動員患者家屬行珠網(wǎng)膜下腔穿刺腦脊液檢查以明確診斷，但患者家屬以患者不能耐受、經(jīng)濟困難拒絕。因患者NPSLE確診依據(jù)欠充分，全身情況差，合并肺部感染，且為育齡期男性，家屬對使用環(huán)磷酰胺存在猶豫，經(jīng)科內(nèi)討論，未予經(jīng)典的激素+CTX沖擊治療，在患者入院第8天，肺部感染控制的情況下予甲基強的松針靜脈用藥80mg（2次/d，3d）、40mg（2次/d，5d），后改潑尼松片30mg口服維持治療2次/d。治療期間患者出現(xiàn)情緒異常，請精神衛(wèi)生科會診考慮合并抑郁狀態(tài)，加用艾司西酞普蘭片治療，同時繼續(xù)口服丙戊酸鈉片抗癲癇治療。至2016年8月5日復(fù)查抗dsDNA.ANA：抗核抗體測定（ANA）1：1000，抗雙鏈DNA測定 253.00；2016年8月10日復(fù)查Ig：免疫球蛋白G 13.20g/L，補體3 22.30mg/dl，補體4 3.18mg/dl；2016年8月10日復(fù)查五分類血Rt+快速CRP：白細胞計數(shù)5.2×109/L，中性粒細胞絕對數(shù)4.8×109/L，紅細胞計數(shù)1.95×1012/L，血紅蛋白62g/L，紅細胞壓積 0.193L/L，血小板計數(shù)110×109/L，快速CRP 8.0mg/L；復(fù)查血沉：19mm/lh；患者2016年8月12日出院，出院時口服潑尼松30mg治療2次/d，并繼續(xù)本院維持性血透治療。

2 討論

狼瘡腦病患者腦脊液常規(guī)檢查可以表現(xiàn)為：腦脊液壓力增高、蛋白增高、細胞數(shù)增高（一般≤500/μl）、糖及氯化物正?；蜉p度減低，以上各項均缺乏特異性，不能排除其他疾病的影響。隨著近年來腦脊液細胞學(xué)的發(fā)展，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)狼瘡細胞或具有狼瘡腦病較具特征的吞噬細胞為狼瘡腦病提供了較有力的證據(jù)［1］。國外研究提示白細胞介素6（IL-6）在狼瘡腦病的診斷中具有重要意義［2-3］，而有關(guān)腫瘤壞死因子α（TNF-α）在狼瘡腦病患者腦脊液水平的研究結(jié)論尚不一致。其腦脊液檢查有助于和病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎等相鑒別。

狼瘡腦病患者腦部影像學(xué)改變主要表現(xiàn)為腦萎縮、白質(zhì)病變和腦梗死等，CT、 MRI、SPECT及PET對NPSLE的檢出率各不相同。影像學(xué)檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)不一致，許多無精神神經(jīng)表現(xiàn)的SLE患者，其腦血流降低、白質(zhì)高密度影及皮層萎縮等改變也較為常見。

在狼瘡腦病的治療上，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，是主要的治療方法。有研究報道［4］，大劑量激素沖擊治療SLE的作用機制與核受體介導(dǎo)有關(guān)，其通過減少細胞內(nèi)游離鈣離子濃度及氧化磷酸化偶聯(lián)解離以抑制過度免疫反應(yīng)，從而阻止疾病的急性惡化。環(huán)磷酰胺為細胞周期的非特異性抑制藥物，對細胞增殖和免疫具有良好的抑制作用，同時可以有效殺傷小淋巴細胞，從而抑制免疫炎癥反應(yīng)。當(dāng)兩者聯(lián)合使用時，激素可提高環(huán)磷酰胺的細胞毒代謝作用，環(huán)磷酰胺可增強激素的敏感性，從而提高治療效果。Roccatello等［5］研究結(jié)果顯示，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以明顯降低抗雙鏈DNA抗體水平和腎臟負擔(dān)，且能顯著改善發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、乏力、潰瘍、多發(fā)性神經(jīng)病變等多種臨床癥狀體征。但因合并感染、出血傾向（如消化道出血）及血白細胞減少等原因，導(dǎo)致激素及環(huán)磷酰胺應(yīng)用受限，且據(jù)有關(guān)文獻報道該法治療患者病死率較高，約為25%［6］。對于重癥狼瘡腦病，有報道［7］使用激素聯(lián)合血漿置換暫時地清除患者血漿中的有害成分，暫時緩解癥狀或減慢癥狀進展，尤其為一些因各種原因不能應(yīng)用大劑量激素及環(huán)磷酰胺治療的患者的進一步治療贏得寶貴時間。其他如氨甲蝶呤聯(lián)合激素鞘內(nèi)注射、生物制劑靶向治療、高壓氧輔助治療等也有報道。同時針對神經(jīng)系統(tǒng)合并癥對癥給予治療，如本病同時給予了抗癲癇藥物（丙戊酸鈉）、抗抑郁藥物的治療。

本病例的特殊之處在于，該患者為終末期腎衰竭血液透析患者，其首發(fā)癥狀即為抽搐、精神異常，血液檢查符合SLE特點，頭顱影像學(xué)有著與年齡不符的腦萎縮，經(jīng)糖皮質(zhì)激素免疫抑制治療及抗癲癇抗抑郁等對癥治療后精神癥狀、血液復(fù)查指標(biāo)均有明顯好轉(zhuǎn)，反證其NPSLE診斷成立。追溯其腎臟病理為系膜增生性腎小球腎炎，但具體免疫熒光檢查等不能提供，不能排除其II型狼瘡性腎炎可能性。該患者男性、患病病程長、臨床癥狀不典型，增加了SLE診斷的難度。

總之，本病例提示，部分SLE臨床癥狀不典型，首發(fā)為精神神經(jīng)癥狀、腎病的不在少數(shù)，需要完善血清學(xué)、病理學(xué)等檢查，結(jié)合其臨床癥狀，進行正確合理的推斷，才能實行相應(yīng)有效的治療。