張維瓊 許紅苗 陳偉仕★

錯(cuò)牙合畸形是指因遺傳、外傷、口腔疾病、替牙障礙或吐舌、吮指等不良口腔習(xí)慣等環(huán)境因素造成牙齒排列不齊、上下牙弓牙合關(guān)系和口腔肌肉功能異常、頜面部畸形等，影響兒童咬合關(guān)系、牙齒牙列和頜骨發(fā)育，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是診療關(guān)鍵［1］。利用咬合誘導(dǎo)等肌功能訓(xùn)練，功能矯治器和生長(zhǎng)發(fā)育優(yōu)勢(shì)協(xié)調(diào)平衡口周軟組織肌肉功能和顱牙合面美觀，恢復(fù)正常口腔生長(zhǎng)發(fā)育，防治錯(cuò)牙合畸形發(fā)生，降低未來(lái)正頜手術(shù)率［2］。MRC矯治器結(jié)合唇擋、舌珠等訓(xùn)練口周肌群及舌唇頰肌，促進(jìn)發(fā)育頜骨，糾正口腔不良習(xí)慣，正位牙齒，其硅膠材質(zhì)舒適性高，不干擾患兒進(jìn)食、發(fā)音及心理，佩戴時(shí)間靈活方便，對(duì)牙齒無(wú)依賴，可早期應(yīng)用于替牙期患兒，適應(yīng)癥廣［3］。近年來(lái)作者應(yīng)用MRC矯治器聯(lián)合肌功能訓(xùn)練在兒童早期錯(cuò)牙合畸形取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年3月至2016年1月兩院錯(cuò)牙合畸形患兒60例，其中男28例，女32例；年齡6～14歲，平均（9.12±1.37）歲；I類錯(cuò)牙合10例，Ⅱ類錯(cuò)牙合20例，Ⅲ類錯(cuò)牙合30例。治療1年后，隨訪6個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照第6版《口腔正畸學(xué)》中錯(cuò)牙合分類法診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：I類錯(cuò)牙合：上下頜骨及牙弓的近遠(yuǎn)中關(guān)系正常，即當(dāng)正中牙合位時(shí)，上頜第一恒磨牙的近中頰尖咬合于下頜第一磨牙的頰側(cè)溝內(nèi)。Ⅱ類錯(cuò)牙合：下頜及下牙弓在遠(yuǎn)中位置為遠(yuǎn)中錯(cuò)牙合；Ⅲ類錯(cuò)牙合：下牙弓及下頜在近中位置為近中錯(cuò)牙合；前牙深覆蓋或反牙合；伴有吮指咬唇、吐舌、異常吞咽等口腔不良習(xí)慣；治療前無(wú)冠橋修復(fù)、無(wú)缺牙、無(wú)牙周病、無(wú)唇腭裂史、未予正畸治療；乳前牙反牙合能退至對(duì)刃，全牙列無(wú)重度擁擠；X線片顯示乳前牙牙根未吸收；無(wú)聽(tīng)力障礙，熟練掌握普通話；在本次治療前未做正畸治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨性Ⅱ類、Ⅲ類錯(cuò)牙合。該研究方案獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患方同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 矯治過(guò)程：記錄矯治前后、每月復(fù)診口內(nèi)像、面像記存模型、口腔頜面情況。檢查舌體大小位置、舌、唇系帶長(zhǎng)度及附著位置、牙齒萌出狀況、磨牙區(qū)咬合高度、牙弓、牙槽骨及腭蓋形態(tài)等口內(nèi)情況。檢查有無(wú)伸舌、咬唇、偏側(cè)咀嚼等不良習(xí)慣，心理疏導(dǎo)去除不良習(xí)慣。

通過(guò)對(duì)錯(cuò)牙合方式、口腔情況、牙弓大小、模型、X線片、面牙合像、患兒配合度及口腔不良習(xí)慣、測(cè)量上頜4顆切牙寬度等綜合評(píng)估選擇合適的MRC矯治器。MRC戴用方法：將小舌頂方向向上拿好，將MRC放入患兒口中后保持舌體抵住小舌頂，牙列咬合于頜間板上，戴用時(shí)配合吞咽訓(xùn)練舌尖抵住小舌頂，保持雙唇閉合，勿說(shuō)話進(jìn)食，持續(xù)將其含在嘴里，每天白天戴用1～3h，晚上睡眠時(shí)戴用。針對(duì)患兒不良口腔習(xí)慣進(jìn)行肌功能訓(xùn)練指導(dǎo)，如上下切牙唇傾、牙弓狹窄可予舌肌、鼓腮、抿線等訓(xùn)練調(diào)整肌群關(guān)系。唇肌功能訓(xùn)練：口唇緊閉訓(xùn)練鼻呼吸，用力練習(xí)爆破音或吹口紙；咀嚼肌功能訓(xùn)練：磨牙咀嚼口香糖成球狀后置于舌體前部，舌尖上抬將口香糖貼附在硬腭部后擴(kuò)大其面積，舌體壓住口香糖做吞咽動(dòng)作。彈舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：舌體上抬打擊上腭發(fā)出聲響，以上動(dòng)作訓(xùn)練6h/d［5-7］。

MRC系統(tǒng)主要包括T4K、T4B、T4F、T4u等矯治裝置。臨床上應(yīng)用最廣泛的是T4KT4K矯治器主要應(yīng)用在兒童替牙階段早期，當(dāng)4個(gè)前牙替換后應(yīng)用，可以破除口呼吸、吐舌等不良習(xí)慣，縮短矯治療程、穩(wěn)固矯治效果；通過(guò)頜位的調(diào)整可以改善甚至治療顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥。T4B矯治器通過(guò)破除不良肌習(xí)慣，治療顳下頜關(guān)節(jié)，加快矯治速度，鞏固矯治效果，增強(qiáng)固定矯治器的使用。T4F矯治器應(yīng)用于矯治保持階段，防止復(fù)發(fā)，當(dāng)保持階段過(guò)后出現(xiàn)輕度的復(fù)發(fā)可通過(guò)戴用T4F矯正并完成矯治的保持。T4U矯治器主要用于不良肌習(xí)慣破除后的保持和充當(dāng)保護(hù)套來(lái)防止外傷發(fā)生。TMJ矯治器主要用于治療顳頜關(guān)節(jié)節(jié)能紊亂綜合癥。

1.3 觀察指標(biāo) 每月復(fù)查1次檢查肌功能訓(xùn)練、MRC佩戴情況、覆牙合覆蓋及咬合關(guān)系和口腔不良習(xí)慣改善情況，根據(jù)情況及時(shí)更換MRC型號(hào)，錯(cuò)牙合畸形復(fù)發(fā)情況。語(yǔ)音清晰度測(cè)試［8］：矯治前后在無(wú)干擾情況下由豐富語(yǔ)音經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生主觀判聽(tīng)評(píng)估患兒語(yǔ)音清晰度，距麥克風(fēng)12cm錄音，以漢語(yǔ)拼音聲、韻母、漢語(yǔ)詞組為基本音素，由3名以普通話為日常用語(yǔ)判聽(tīng)者判斷患兒發(fā)音特點(diǎn)，計(jì)算清晰度=（正確念讀音素?cái)?shù)/總音素?cái)?shù)）×100%，取平均值。覆蓋標(biāo)準(zhǔn)：上前牙蓋過(guò)下前牙水平距離，即上切牙切緣至下切牙唇面水平距離。覆牙合標(biāo)準(zhǔn)：上前牙覆蓋下前牙唇面垂直距離。不良習(xí)慣評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)效：不良習(xí)慣未得到改善；改善：不良習(xí)慣發(fā)生頻率明顯減少，但未完全改正；破除：不良習(xí)慣完全改正。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)效：咬合關(guān)系存在錯(cuò)牙合，未糾正不良習(xí)慣；有效：咬合關(guān)系改善，達(dá)到正常牙牙合，糾正不良習(xí)慣。

2 結(jié)果

本組60例錯(cuò)牙合畸形患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月，依從性較好，無(wú)一例復(fù)發(fā)。治療前覆牙合I類錯(cuò)牙合覆牙合（4.93±0.72）mm，治療后（2.85±0.93）mm，t=-5.36，P=0.04；Ⅱ類錯(cuò)牙合覆牙合（4.81±0.79）mm，治療后（2.36±0.85）mm，t=-4.37，P=0.02；Ⅲ類錯(cuò)牙合覆牙合（4.36±0.62）mm，治療后（2.04±0.57）mm，t=-3.12，P=0.03。治療前覆蓋I類錯(cuò)牙合（6.12±2.27）mm，治療后（3.17±1.29）mm，t=-2.09，P=0.63；Ⅱ 類 錯(cuò) 牙 合（6.08±2.13）mm， 治 療 后（3.12±1.16）mm，t=-2.47，P=0.51；Ⅲ類錯(cuò)牙合（5.57±1.49）mm，治療后（3.08±1.27）mm，t=-2.32，P=0.00。治療后覆牙合、覆蓋關(guān)系都有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明該療法能改善前牙深覆蓋關(guān)系，解除前牙反牙合，覆牙合覆蓋關(guān)系正常。語(yǔ)音清晰度治療前（30.85±7.26）%，治療后（67.59±10.48）%，P=0.03，說(shuō)明治療后語(yǔ)音清晰度升高，生活質(zhì)量較好?？谇徊涣剂?xí)慣：吮指20例，破除9例，改善11例，無(wú)效0例；吐舌16例，破除6例，改善10例，無(wú)效0例；反向吞咽9例，破除3例，改善6例，無(wú)效0例；咬唇8例，破除3例，改善5例，無(wú)效0例。治療后建立良好口腔習(xí)慣，改善面型，出現(xiàn)微笑美面容，療效較好。

3 討論

錯(cuò)牙合畸形是由遺傳與口腔功能環(huán)境因素共同作用決定，矯治關(guān)鍵是建立平衡肌肉神經(jīng)功能，強(qiáng)調(diào)早期阻斷預(yù)防，肌功能訓(xùn)練在治療中極為重要。吐舌、吮指、咬唇等不良習(xí)慣是錯(cuò)牙合畸形重要因素。錯(cuò)牙合發(fā)育早期應(yīng)盡量改善其咬合關(guān)系，保證顱頜面發(fā)育穩(wěn)定協(xié)調(diào)。

MRC是一種預(yù)成矯治器，通過(guò)特定功能結(jié)構(gòu)，有效地將唇、舌體、頜骨、口周及口內(nèi)肌肉等調(diào)整至正常位置，早期有效矯治牙頜畸形，具有肌功能訓(xùn)練和牙齒正位雙重效果。該矯治器通過(guò)舌擋、小舌頂和唇珠及肌功能訓(xùn)練聯(lián)合作用糾正口腔不良習(xí)慣。戴入時(shí)舌擋可以阻止吐舌習(xí)慣，消除舌肌干擾牙齒排齊；小舌頂可反復(fù)積極訓(xùn)練舌以矯正位置，舌尖可自覺(jué)尋找小舌頂而適應(yīng)上腭的休息位；唇擋延伸至頦肌區(qū)域可消除不良吞咽習(xí)慣導(dǎo)致的下頜發(fā)育不足和下前牙擁擠畸形。

生長(zhǎng)發(fā)育期間如面頜部肌肉功能或發(fā)育異常，容易破壞牙弓及頜骨間平衡，導(dǎo)致牙列畸形。肌功能異常會(huì)影響口腔肌群平衡協(xié)調(diào)造成錯(cuò)牙合畸形，肌肉功能訓(xùn)練對(duì)于矯治畸形至關(guān)重要。本研究患兒舌體上抬訓(xùn)練和閉唇鼻呼吸減弱舌骨肌群肌張力，增強(qiáng)唇肌功能，建立正常鼻呼吸、吞咽和唇、頰、舌體位置；咀嚼口香糖增強(qiáng)咀嚼肌功能，降低磨牙區(qū)牙槽骨高度，創(chuàng)造良好咬合發(fā)育環(huán)境，減少錯(cuò)牙合畸形發(fā)生率。

本研究采取肌功能訓(xùn)練聯(lián)合MRC矯治器治療錯(cuò)牙合畸形具有以下優(yōu)勢(shì)：上下前牙咬合接觸部位能打開(kāi)咬合，壓低下切牙，糾正深覆牙合，重建上下咬合關(guān)系到中性咬合位置，控制上下頜骨生長(zhǎng)及位置，達(dá)到基本正常前牙關(guān)系。MRC矯治器操作簡(jiǎn)單、無(wú)需取模、模型精確度高且節(jié)省治療時(shí)間，醫(yī)用硅膠質(zhì)地柔軟、彈性結(jié)構(gòu)對(duì)口腔黏膜組織無(wú)損傷，體積小、戴用舒適，減少患兒不良心理，有效破除口腔不良習(xí)慣，治療依從性高，阻止治療后復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)外研究顯示：MRC矯治器有效促進(jìn)上牙弓的橫向發(fā)育，早期去除狹窄的上牙弓帶來(lái)的牙合干擾，有利于構(gòu)建正常的下頜位置并恢復(fù)生長(zhǎng)，但使用中應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，尤其高角病例應(yīng)慎用。本研究顯示矯治后語(yǔ)音清晰度明顯提高，提示前牙解除反牙合，破除不良口腔習(xí)慣，輔以肌功能訓(xùn)練，塞擦音改善能減少前牙反牙合治愈后的復(fù)發(fā)。本研究對(duì)遺傳因素導(dǎo)致的錯(cuò)牙合畸形較少，長(zhǎng)期效果有待深入研究。

綜上所述，MRC矯治器聯(lián)合肌功能訓(xùn)練有利于促進(jìn)頜骨和牙弓發(fā)育，改善面型，較好的舒適度和依從性，提高語(yǔ)音清晰度，破除口腔不良習(xí)慣，早期有效防治錯(cuò)牙合畸形，療效較好，值得臨床推廣。