魏萬富 林楓松 劉欣 郭知明 趙德勝 李明新 張殿英

尺骨冠狀突是肘關(guān)節(jié)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，骨折后會(huì)嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。以往冠狀突骨折多采用Morrey分型，即根據(jù)骨折塊大小進(jìn)行分型，不能反映出骨折的損傷機(jī)制。2003年O'Driscoll等［1］通過CT掃描根據(jù)骨折塊出現(xiàn)不同部位進(jìn)行分型，其中Ⅱ型骨折即為波及尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折，更能準(zhǔn)確的反映骨折損傷機(jī)制。該型損傷具有明顯特征：由于肘關(guān)節(jié)受到內(nèi)翻外力，關(guān)節(jié)外側(cè)受張力，內(nèi)側(cè)承受壓力，滑車與尺骨冠狀突相互撞擊，導(dǎo)致尺骨冠狀突內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折，影像學(xué)表現(xiàn)為尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折或伴有肱骨外上髁撕脫骨折，肘關(guān)節(jié)往往半脫位。以往對此損傷認(rèn)識(shí)不足，后期會(huì)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)退變等問題。自2014年1月至2016年12月本院采用手術(shù)治療該類損傷患者19例，療效滿意。

資料與方法

一、一般資料

本組患者共19例，其中男15例，女4例；年齡22～54歲，平均37.5歲。按O'Driscoll分型標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅱ型骨折。受傷原因：摔傷12例，交通傷7例。左側(cè)8例，右側(cè)11例。受傷原因：跌倒傷14例，高處墜落傷3例，車禍傷2例。所有病例常規(guī)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)X線片、三維CT及MRI檢查。確定骨折為冠狀突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折O'Driscoll分型Ⅱ型骨折（圖1A～D），其中Ⅱ2型 15例，Ⅱ3型 4例。合并外側(cè)副韌帶損傷7例，肱骨外上髁撕脫骨折6例。影像學(xué)顯示均存在肘關(guān)節(jié)半脫位（圖1D）。受傷至手術(shù)時(shí)間2～8 d，平均3.5 d。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲；②新鮮閉合性骨折；③無血管、神經(jīng)損傷；④傷前肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)；⑤術(shù)前有肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，三維CT重建及MRI檢查，并診斷為尺骨冠狀突O'DriscollⅡ型骨折；⑥采取手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18歲；②病理骨折；③開放性骨折；④既往有肘關(guān)節(jié)外傷手術(shù)病史；⑤O'DriscollⅡ型以外其他類型冠狀突骨折；⑥合并橈骨頭骨折。

三、手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患者平臥位，患肢外展置于可透視的手術(shù)臺(tái)上，上臂近端使用氣動(dòng)止血帶手術(shù)。采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)過頂入路［2］，以肱骨內(nèi)上髁為中心沿肘內(nèi)側(cè)切開皮膚長約6 cm，皮下分離并保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，結(jié)扎通過術(shù)野貴要靜脈。將皮膚向前后側(cè)牽拉，暴露出旋前圓肌及肱肌。在旋前圓肌中1/2間隙劈開，距肱骨內(nèi)上髁約0.5 cm切斷旋前圓肌外側(cè)部分，于肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)肌間隔分離肱肌并骨膜下向前外側(cè)推開，暴露肱骨遠(yuǎn)端前側(cè)及肘前側(cè)關(guān)節(jié)囊，遠(yuǎn)側(cè)沿尺骨骨膜下剝離旋前圓肌暴露尺骨冠狀突骨折，清理骨折端內(nèi)血腫，直視下將冠狀突骨折復(fù)位，臨時(shí)用克氏針固定骨折塊，選用合適的支撐鋼板置于冠狀突骨塊表面擠壓，確保骨折穩(wěn)定，擰入螺釘，去除臨時(shí)固定克氏針。對肱骨外上髁撕脫骨折均進(jìn)行縫合固定?；顒?dòng)肘關(guān)節(jié)觀察穩(wěn)定性，如果不穩(wěn)定，則選用肘關(guān)節(jié)外側(cè)Kocher入路探查修補(bǔ)外側(cè)結(jié)構(gòu)。完成骨與韌帶結(jié)構(gòu)的修復(fù)后，再次活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，檢查骨折固定的牢固程度，縫合關(guān)節(jié)囊。在透視下將肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)30～130°檢查骨折復(fù)位，肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及肱尺關(guān)節(jié)的一致性。術(shù)中X線片（圖1E～F）確定骨折復(fù)位滿意，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定后松止血帶，徹底止血，沖洗縫合傷口。

四、術(shù)后處理

術(shù)后肘關(guān)節(jié)于屈曲90°前臂中立位制動(dòng)。常規(guī)預(yù)防感染、消腫、止痛治療。術(shù)后3 d開始活動(dòng)，首先開始屈肘練習(xí)，2周開始練習(xí)伸直，最大的伸直活動(dòng)范圍限制在30°以內(nèi)。在6周后開始不受限制活動(dòng)，根據(jù)自身的活動(dòng)強(qiáng)度需要，通常3個(gè)月后恢復(fù)體力勞動(dòng)。3個(gè)月內(nèi)每月攝X線片復(fù)查以確保肱尺關(guān)節(jié)在愈合過程中的同心圓復(fù)位。

五、觀察指標(biāo)

觀察骨折復(fù)位丟失情況、骨折愈合時(shí)間和并發(fā)癥情況。采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分［3］（Mayo elbow performance score，MEPS）和 Broberg-Morrey評分［4］方法對肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)。MEPS療效評定：疼痛（45分），屈伸運(yùn)動(dòng)幅度（20分），關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分），日常生活功能（25分）；優(yōu)≥90分，良75～89分，一般60～74分，差＜60分。Broberg-Morrey評分：功能活動(dòng)（40分），力量（20分），穩(wěn)定性（5分），疼痛（35分）；優(yōu)＞95分，良80～94分，一般60～79分，差＜60分。

結(jié) 果

17例患者獲最終隨訪，隨訪時(shí)間5～25個(gè)月，平均13.5個(gè)月。X線片示骨折愈合，愈合時(shí)間8～14周，平均11.2周（圖2A～B）。無骨折再移位發(fā)生。最終肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍屈曲（129±12）°，伸直（8±4）°，旋前（75±8）°，旋后（63±6）°（圖2C～D）。肘關(guān)節(jié)功能根據(jù)MEPS評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)13例，良4例。根據(jù)Broberg-Morrey評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)15例，良2例。術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)支配區(qū)域感覺障礙2例，于術(shù)后3～6個(gè)月恢復(fù)。 2例于術(shù)后6周出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)輕度異位骨化，通過口服消炎痛及控制活動(dòng)，未見進(jìn)一步變化。

圖1 患者，男，34歲，跌倒后左肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動(dòng)受限4 h入院。圖A，B為左肘關(guān)節(jié)正側(cè)X線片顯示尺骨冠狀突骨折；圖C，D為CT檢查顯示左尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折，伴有肘關(guān)節(jié)半脫位；圖E，F(xiàn)為X線片顯示左尺骨冠狀突骨折切開復(fù)位支撐鋼板內(nèi)固定術(shù)中

圖2 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查。圖A，B為尺骨冠狀突骨折愈合，肱尺關(guān)節(jié)對合關(guān)系好；圖C，D為肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)

討 論

尺骨冠狀突骨折是一種少見的損傷，如果出現(xiàn)骨折則通常伴隨肘關(guān)節(jié)脫位，文獻(xiàn)報(bào)道肘關(guān)節(jié)脫位患者中有2%～15%伴隨尺骨冠狀突骨折。肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定是由骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)共同維持，其中肱尺關(guān)節(jié)的骨性接觸對于肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定最為重要。臨床上描述冠狀突骨折多采用Morrey提出的根據(jù)骨折塊大小進(jìn)行分型，該分型比較直觀反映骨折影響冠狀突的高度，但是不能反映出損傷機(jī)制。2003年O'Driscoll等［1］根據(jù)骨折出現(xiàn)部位進(jìn)行分類，首次提出尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折，并將其定義為Ⅱ型骨折。后來有幾篇關(guān)于尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折的報(bào)道，由于肘關(guān)節(jié)受到內(nèi)翻負(fù)荷，肘關(guān)節(jié)外側(cè)承受張力，內(nèi)側(cè)承受壓力，滑車與尺骨冠狀突相互撞擊，導(dǎo)致尺骨冠狀突內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面出現(xiàn)剪切骨折，外側(cè)張力致使外側(cè)副韌帶損傷，即為肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。影像上表現(xiàn)為單獨(dú)尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折或同時(shí)伴有肱骨外上髁撕脫骨折，肘關(guān)節(jié)往往半脫位［5］。

由于該損傷表現(xiàn)為單獨(dú)尺骨冠狀突骨折，以往對其認(rèn)識(shí)不足。如果在X線片上有單純冠狀突骨折，即應(yīng)該檢查肘關(guān)節(jié)外側(cè)是否有壓痛，及時(shí)發(fā)現(xiàn)外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷。在影像檢查要注意，肱骨外上髁是否有撕脫骨折及肱尺關(guān)節(jié)面是否存在半脫位。在本組病例中有6例合并肱骨外上髁撕脫骨折均進(jìn)行復(fù)位固定，7例合并外側(cè)副韌帶損傷，1例需要手術(shù)修復(fù)，所有病例均出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)半脫位。

冠狀突骨折是否固定及如何固定一直存在爭議。Closkey等［6］通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究顯示當(dāng)尺骨冠狀突骨折高度小于50%，其他結(jié)構(gòu)完整，肘關(guān)節(jié)是穩(wěn)定的；而當(dāng)尺骨冠狀突骨折高度大于50%，即使其他結(jié)構(gòu)正常，肘關(guān)節(jié)仍然是不穩(wěn)定的，需要切開復(fù)位內(nèi)固定。Hull等［7］認(rèn)為，所有的冠狀突骨折有明顯的不穩(wěn)，甚至一些I型和Ⅱ型骨折，在冠狀突高度丟失＜50%時(shí)存在潛在的不穩(wěn)，他們認(rèn)為冠狀突是重要的肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻的穩(wěn)定因素，復(fù)雜肘關(guān)節(jié)損傷后肱尺關(guān)節(jié)的解剖恢復(fù)很重要。Doornberg等［8］報(bào)道18例尺骨冠狀突內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折，6例出現(xiàn)復(fù)位丟失，在術(shù)后26個(gè)月隨訪中出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)退變，建議該損傷需要手術(shù)治療。近年對該損傷認(rèn)識(shí)不斷提高，認(rèn)為該損傷應(yīng)該積極采取手術(shù)治療。本組病例采用手術(shù)治療指證為：骨折塊移位明顯＞2 mm，同時(shí)影像學(xué)顯示肱尺關(guān)節(jié)存在半脫位。

尺骨冠狀突位于深部，骨折暴露、復(fù)位及固定有一定困難。目前臨床上對于冠狀突骨折的手術(shù)入路不統(tǒng)一，有各種不同入路［2,9-12］。有部分學(xué)者主張采用后正中入路，不損傷皮神經(jīng)，可以在手術(shù)中根據(jù)損傷情況進(jìn)行內(nèi)外側(cè)暴露肘關(guān)節(jié)，對于復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)骨折脫位存在多處受傷同時(shí)需要進(jìn)行修復(fù)重建，是一種比較好的選擇。由于冠狀突位于肘關(guān)節(jié)前側(cè)很難達(dá)到滿意暴露，骨折的復(fù)位固定操作也比較困難。Talar描述的將尺側(cè)屈腕肌由尺骨內(nèi)側(cè)剝離向前側(cè)翻起進(jìn)行暴露，可以廣泛暴露尺骨近端內(nèi)側(cè)。最近Shukla等［9］又報(bào)道一種對于尺骨冠狀突內(nèi)側(cè)面骨折的新型入路，類似Talar尺側(cè)屈腕肌翻起入路。也有學(xué)者采用經(jīng)尺側(cè)屈腕肌兩頭之間入路暴露尺骨冠狀突。Huh等［2］描述的過頂入路最初用來治療肘關(guān)節(jié)僵硬，對于不波及高聳結(jié)節(jié)骨折。尺骨冠狀突骨折位于前方，肘關(guān)節(jié)前方肌肉豐富，暴露困難，骨折復(fù)位及固定操作也困難，過頂技術(shù)更接近前側(cè)，有利于骨折復(fù)位固定。

冠狀突本身解剖形態(tài)細(xì)小，骨折通常粉碎，固定困難，文獻(xiàn)中報(bào)道固定冠狀突方法有套索固定［13］、螺絲釘固定、鋼絲固定、鋼板固定等。O'Driscoll Ⅱ型前內(nèi)側(cè)面骨折波及范圍廣，骨折塊粉碎，手術(shù)中會(huì)發(fā)現(xiàn)實(shí)際骨折塊要比影像學(xué)看到的骨塊大，骨折為剪力所致，因此作者建議用支撐鋼板固定，在骨折暴露時(shí)仔細(xì)暴露出帶有關(guān)節(jié)面的較大骨折塊，根據(jù)關(guān)節(jié)面形態(tài)作為復(fù)位標(biāo)志，以克氏針臨時(shí)固定，再將周圍粉碎骨折塊復(fù)位，支撐鋼板邊緣靠近前側(cè)關(guān)節(jié)邊緣進(jìn)行擠壓固定，由于骨折塊小，可能會(huì)不能擰入螺絲釘固定，支撐鋼板有一長臂只要能夠擠壓骨塊無需采用螺絲釘單獨(dú)固定。在使用鋼板時(shí)注意必須使鋼板對骨塊有擠壓作用，骨折復(fù)位后檢查穩(wěn)定。在本組病例中，采用鋼板固定后骨折均獲得良好穩(wěn)定性。骨折固定后應(yīng)觀察肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，肘關(guān)節(jié)伸直，透視肱尺關(guān)節(jié)是否同心。如果不穩(wěn)定則進(jìn)行外側(cè)副韌帶的修補(bǔ)重建。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為修復(fù)冠狀突骨折后同時(shí)要探查修復(fù)外側(cè)副韌帶，作者認(rèn)為如果冠狀突復(fù)位固定后，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定無需進(jìn)行外側(cè)副韌帶的探查修補(bǔ)，否則只能加大手術(shù)損傷。

應(yīng)用鋼板固定要注意鋼板高度不能超過冠狀突，以免影響肘關(guān)節(jié)屈曲。術(shù)中操作輕柔，避免反復(fù)操作造成骨折塊碎裂，不要?jiǎng)冸x有關(guān)節(jié)囊、軟組織附著的小骨折塊。對于肱肌附著點(diǎn)影響冠狀突的顯露和固定可以部分剝離。

尺骨冠狀突內(nèi)側(cè)面骨折是剪切暴力所致骨折，最好采用支撐鋼板內(nèi)固定，只有支撐固定才能符合力學(xué)需要的牢靠固定，利于恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定并促進(jìn)骨折愈合，可早期功能鍛煉，達(dá)到良好治療效果。

［1］O'Driscoll SW, Jupiter JB, Cohen MS, et al. Difficult elbow fractures:pearls and pitfalls［J］. Instr Course Lect，2003，52:113-134.

［2］Huh J, Krueger CA, Medvecky MJ, et al. Medial elbow exposure for coronoid fractures:FCU-split versus over-the-top ［J］. J Orthop Trauma, 2013, 27（12）:730-734.

［3］Morrey BF. Current concepts in the treatment of fractures of the radial head, the olecranon, and the coronoid［J］. Instr Course Lect, 1995,44: 175-185.

［4］Broberg MA, Morrey BF. Results of delayed excision of the radial head after fracture［J］. J Bone Joint Surg Am, 1986, 68（5）: 669-674.

［5］Ramirez MA, Stein JA, Murthi AM. Varus posteromedial instability［J］. Hand Clin, 2015, 31（4）: 557-563.

［6］Closkey RF, Goode JR, Kirschenbaum D, et al. The role of the coronoid process in elbow stability. A biomechanical analysis of axial loading［J］. J Bone Joint Surg Am, 2000, 82A（12）: 1749-1753.

［7］Hull JR, Owen JR, Fern SE, et al. Role of the coronoid process in varus osteoarticular stability of the elbow［J］. J Shoulder Elbow Surg,2005, 14（4）: 441-446.

［8］Doornberg JN, Ring DC. Fracture of the anteromedial facet of the coronoid process［J］. J Bone Joint Surg Am, 2006, 88（10）: 2216-2224.

［9］Shukla DR, Koehler SM, Guerra SM, et al. A novel approach for coronoid fractures［J］. Tech Hand Up Extrem Surg, 2014, 18（4）:189-193.

［10］楊小華, 陳偉, 李國平. 肘前側(cè)神經(jīng)血管間隙入路治療尺骨冠狀突骨折［J］. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2016, 30（5）：537-540．

［11］Reichel LM, Milam GS, Reitman CA. Anterior approach for operative fixation of coronoid fractures in complex elbow instability［J］. Tech Hand Up Extrem Surg, 2012, 16（2）: 98-104.

［12］Morrey B, O'driscoll S. Fractures of the coronoid and complex instability of the elbow［M］//Morrey B, Master techniques in orthopedic surgery the elbow. Philadephia:Lipincott Williams and Wilkins, 2001:129-130.

［13］Garrigues GE, Wray WH, Lindenhovius AL, et al. Fixation of the coronoid process in elbow fracture-dislocations［J］. J Bone Joint Surg Am, 2011, 93（20）: 1873-1881.