朱玲英 姚俊 巴蕾 董飛

原發(fā)性甲狀腺鱗狀細胞癌（PTSCC）是一種罕見的甲狀腺惡性腫瘤，約占甲狀腺腫瘤的1%～3%［1］，該腫瘤惡性程度高，病程進展快，預后極差，多數在確診后半年至1年內死亡，早期診斷和準確選擇治療方案對PTSCC患者至關重要［2-3］。由于PTSCC的發(fā)病率較低，有關該腫瘤的臨床和病理方面的報道較多，鮮有CT表現的文獻報道，對其缺乏認識。因此，作者回顧性分析經手術病理證實的16例PTSCC患者資料并復習相關文獻，旨在探討其CT表現，以提高對本病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集浙江省臺州市腫瘤醫(yī)院和浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院2005年1月至2017年10月資料完整，并經組織病理學證實的PTSCC 16例，其中男5例，女11例；年齡27～79歲，中位年齡63歲。病程5d～6個月，中位病程2個月。13例因進行性增大的頸前腫塊而就診，3例因頸前原有腫塊短期迅速增大而就診；6例伴有疼痛，5例伴有進食梗阻癥狀，3例伴有呼吸困難，2例伴有聲音嘶啞。2例伴有頸部淋巴結轉移。12例行手術切除病理證實，4例行超聲引導下粗針穿刺活檢確診。

1.2 CT檢查設備及參數 16例采用荷蘭PHILIPS Brilliance 16層和美國GE Bright Speed 16層螺旋CT掃機完成掃描，掃描范圍自顱底至主動脈弓水平。掃描參數：管電壓120 kV，管電流320 mA，層厚3～4 mm，層距3～4 mm，掃描螺距為1.0，16例均行CT增強掃描，以高壓注射器由肘前靜脈注入碘海醇80～100 ml（320 mgI/ml，1.5 ml/kg），延遲42s開始掃描。

1.3 圖像分析方法 由2名放射科高年資主治醫(yī)師在不參考任何臨床﹑手術及病理資料情況下對所有影像學資料進行閱片，觀察并記錄病變的位置﹑大小﹑邊界﹑數目﹑形態(tài)﹑密度及增強后病灶的強化方式﹑侵犯范圍﹑淋巴結轉移等，當意見不一致時，通過相互討論以取得一致意見。CT增強掃描根據CT值增加情況將強化程度分為：輕度：＜20 HU；中度：21～40 HU；明顯：＞40 HU。平掃時病灶密度與正常甲狀腺密度相比，分為低密度﹑等密度和高密度。鈣化形式分為點狀鈣化（5～10 mm）﹑蛋殼樣鈣化﹑條狀鈣化。腫大淋巴結按國際7分區(qū)法進行分區(qū)［2］，淋巴結轉移CT 診斷參照以下標準：頸部淋巴結（Ⅱ～V 區(qū)）短徑≥6 mm﹑縱隔淋巴結短徑≥ 10 mm，氣管食管溝（Ⅵ區(qū)）出現淋巴結，無論大小均視為轉移。

1.4 病理檢查方法 所有標本均行常規(guī)病理﹑顯微鏡下病理以及免疫組化檢查，免疫組織化學檢測抗體包括細胞角蛋白CK19﹑CCK1﹑CK4﹑CK20﹑CK/L﹑甲狀腺轉錄因子（TTF1）。所有病例的病理圖片均由1名病理科副主任醫(yī)師進行回顧性分析。

2 結果

2.1 影像學表現 （1）腫瘤部位及數目：16例共19個病灶，其中單側13例（右側10例，左側3例，2例同時累及峽部），雙側3例。（2）腫瘤大小﹑形態(tài)和邊緣：病灶最大徑2.1～6.5 cm，平均（4.5±0.7）cm，其中＜4.0 cm者7個，＞4.0 cm者12個，病灶呈類圓形6個，不規(guī)則分葉狀13個；病灶邊界清晰4個，邊界不清15個。（3）密度和強化：CT平掃病灶呈低密度15個，等密度4個；7個病灶呈實性，12個病灶呈囊實性。CT平掃病灶內見鈣化者6個病灶（6/19，31.6%），其中3個病灶內見點狀鈣化，2個病灶內見蛋殼樣鈣化，1個病灶內見條狀鈣化。CT增強檢查病灶呈輕中度強化13個，明顯強化6個，其中11個病灶呈環(huán)形強化。（4）甲狀腺包膜以及周圍組織侵犯情況：16例腫瘤共19個病灶中，甲狀腺包膜完整7個；甲狀腺包膜不完整12個，腫瘤突破包膜呈浸潤性生長，邊緣模糊，其中5個侵犯食管，3個侵犯頸前帶狀肌，2個侵犯喉咽。（5）頸部腫大淋巴結：2例（12.5%）可見頸部腫大淋巴結，位于頸內靜脈周圍的Ⅳ﹑Ⅵ﹑Ⅶ區(qū)，腫大淋巴結均呈囊實性，所有的淋巴結內均未見明顯鈣化，增強后呈環(huán)形強化，中心壞死。

2.2 病理組織學表現 大體病理上，腫瘤體積較大，16例腫瘤均無包膜，浸潤性生長，常侵及氣管﹑食管﹑喉周圍組織等。質地較硬，切面呈灰白色或紅白色，實性或囊實性，可見較大囊腔形成，囊內含有暗紅色液體。顯微鏡下見甲狀腺正常結構被破壞，甲狀腺濾泡結構消失，癌巢由多邊形瘤細胞組成，細胞漿豐富，嗜伊紅色，核大小不一，深染，可見病理性核分裂，部分癌巢中央可見“角化珠”及鱗化，間質纖維組織增生。免疫組織化學顯示，甲狀腺鱗狀細胞癌細胞角蛋白19（CK19）﹑CK/L呈陽性表達，而細胞角蛋白CK1﹑CK4﹑CK20﹑甲狀腺轉錄因子（TTF1）呈陰性表達，在一些腫瘤可見到灶性CK7和CK18陽性表達。

3 討論

PTSCC常為單發(fā)病灶，腫塊較大時可見同時侵犯甲狀腺兩側葉以及峽部。腫瘤最大徑約3.0～8.0 cm，平均4cm左右，本組16例PTSCC共19個病灶中，單發(fā)13例，雙發(fā)3例，病灶最大徑2.1～6.5 cm，平均（4.5±0.7）cm，其中＜4.0cm者7個，＞4.0cm者12個。腫瘤具有廣泛浸潤的特點，無包膜，病灶常表現為形態(tài)不規(guī)則的軟組織腫塊，呈分葉狀，邊緣模糊，容易浸潤鄰近的組織和器官。本組16例PTSCC共19個病灶中，病灶呈分葉狀13個，邊緣模糊，其中5個病灶侵犯食管，3個侵犯頸前帶狀肌，2個侵犯喉咽。CT平掃PTSCC呈低密度，腫瘤生長迅速，血供不足，容易發(fā)生廣泛壞死而使病灶呈囊實性。本組16例PTSCC共19個病灶中，CT平掃病灶呈低密度15個，其中12個病灶呈囊實性。鈣化少見，本組資料中CT平掃僅有6個病灶見鈣化，與文獻報道［5］甲狀腺癌，尤其是乳頭狀癌病灶內常見細顆粒狀鈣化有所明顯不同，考慮可能與PTSCC病灶中的鈣化為腫瘤營養(yǎng)不良所致，缺乏沙礫體，而甲狀腺乳頭狀癌（PTC）病灶內鈣化為砂礫體有關。PTSCC惡性程度高，腫瘤分化差，常引起甲狀腺貯碘功能破壞或者腫瘤攝碘能力明顯下降，增強掃描腫瘤常呈輕中度強化，部分腫瘤壞死范圍廣泛而使病灶呈不規(guī)則環(huán)形強化。本組病例19病灶中CT檢查14個病灶輕中度強化，其中11個病灶呈環(huán)形強化。

甲狀腺癌尤其是乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的發(fā)生率較高。本組16例PTSCC中2例（2/16，12.5%）可見頸部腫大淋巴結，明顯低于其他分化性甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的發(fā)生率。本組PTSCC頸部淋巴結轉移主要分布于頸內靜脈圍的Ⅳ﹑Ⅵ﹑Ⅶ區(qū)，腫大淋巴結呈囊性居多，CT增強掃描呈環(huán)形強化，中心壞死，與PTSCC原發(fā)病灶容易壞死﹑環(huán)形強化的表現一致，具有一定的特征性。

綜上所述，老年女性，邊緣模糊﹑壞死明顯，少見鈣化，輕中度強化﹑環(huán)形強化的甲狀腺占位灶，有助于提示PTSCC的診斷，CT檢查可以準確顯示腫瘤累及的范圍，與周圍氣管﹑食管﹑血管等的關系以及頸部淋巴結轉移情況，有利于臨床腫瘤分期，從而為患者選擇個性化的治療方案。

［1］ Livolsi VA,Merino MJ．Squamous cells in the human thyroid gland．Am J Surg pathol,1978,2(2):133-137．

［2］ Sakai O,Curtin HD,Romo LV,et al．Lymph node Pathology:benign proliferative,lymphpma and metastatic disease．Radiol Clin North Am,2000,38(6):979-998．

［3］ Moretz WH,Gourin CG,Terris DJ,et al．Detection of papillary thyroid carcinoma with serum protein profile analysis．Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2008,134(2):198-202．

［4］ Cho JK,Woo SH,Park J,et al．Primary squamous cell carcinomas in the thyroid gland: an individual participant data meta-analysis．Cancer Med,2014,12(3):1396-1403．

［5］ 羅德紅,石木蘭,李復,等．甲狀腺癌淋巴結轉移的CT表現．中華放射學雜志,2002,36(5):36-39．