陳曉晶 武晨亮 潘華飛 陳永華

譫妄是ICU病房重癥患者臨床上最為常見的并發(fā)癥，尤其多見于有創(chuàng)正壓通氣患者，國外ICU患者譫妄的發(fā)生率高達(dá)50%～70%［1］。譫妄可造成人機(jī)對抗，氧耗增加，增加導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率，意外拔除導(dǎo)管和各種裝置，對患者產(chǎn)生有害影響，甚至危及生命。因此，如何對重癥患者譫妄進(jìn)行有效的治療具有重要的意義。作者應(yīng)用丹梔逍遙丸治療ICU有創(chuàng)正壓通氣譫妄患者，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年10月至2016年2月本院重癥醫(yī)學(xué)科正壓通氣譫妄患者68例。呼吸系統(tǒng)疾病27例，腦血管疾病14例，創(chuàng)傷﹑外科手術(shù)后8例，心血管系統(tǒng)疾病7例，腎臟疾病4例，內(nèi)分泌代謝性疾病4例，結(jié)締組織疾病3例，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1例。隨機(jī)分為兩組，觀察組34例，其中男19例，女15例；年齡47～83歲，平均（65.2±11.4）歲；急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）平均（21.41±3.51）分。對照組34例，其中男18例，女16例；年齡45～82歲，平均（66.4±10.9）歲；APACHEⅡ評分平均（21.38±3.64）分。兩組患者年齡﹑性別﹑APACHEⅡ評分分布上均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)。譫妄評估量表（CAM-ICU）：①急性起病，病程波動(dòng)；②思維混亂；③注意力障礙。④意識(shí)清晰度水平改變。同時(shí)符合①和②及③④中的一條，就可診斷為譫妄。（2）氣管插管正壓通氣患者。（3）在ICU住院＞48h。（4）中醫(yī)診斷癲狂痰氣郁結(jié)型。（5）年齡40～85歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不能接受腸道用藥者。（2）顱內(nèi)原發(fā)疾病，繼發(fā)于全身性疾病的中樞神經(jīng)病變者，如肺性腦病，肝性腦病等。（3）嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)阻滯及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，預(yù)計(jì)24h內(nèi)死亡者不在選擇范圍內(nèi)。（4）有明確藥物導(dǎo)致譫妄的患者。（5）對本研究藥物過敏者。

1.4 方法 兩組病例基礎(chǔ)治療相同，兩組常規(guī)給予氟哌啶醇注射液 5mg，肌肉注射3次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上加用丹梔逍遙丸（牡丹皮12g，梔子10g，柴胡12g，當(dāng)歸12g，生白芍12g，炒白術(shù)20g，茯苓15g，炙甘草12g，薄荷9g，生姜9g），每服用水300ml，水浸泡0.5h后煎至200ml，去滓，空腹時(shí)分兩次溫鼻飼，療程為14d。每天進(jìn)行一次譫妄評估量表（CAM-ICU）來評定譫妄狀態(tài)。一旦患者譫妄終止（CAM-ICU評分陰性持續(xù)48h），用藥即緩慢減量，并在3d內(nèi)停用。

1.5 觀察指標(biāo) （1）譫妄持續(xù)時(shí)間。（2）有創(chuàng)正壓通氣的時(shí)間（正壓通氣撤離的適應(yīng)證：感染得到有效控制，神志清楚，自主呼吸恢復(fù)，通氣及換氣功能良好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，自主呼吸試驗(yàn)成功）。（3）14d內(nèi)成功脫機(jī)拔管的病例數(shù)（拔除氣管插管導(dǎo)管指癥：氣道保護(hù)性反射恢復(fù)，咽反射恢復(fù)。患者帶管狀態(tài)下具有一定咳嗽能力，肺活量接近正常［2］）。（4）拔管后48h內(nèi)再次氣管插管病例數(shù)。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）譫妄持續(xù)時(shí)間越短，療效越好，反之則差。（2）有創(chuàng)正壓通氣的時(shí)間越短，療效越好，反之則差。（3）14d內(nèi)成功脫機(jī)拔管的病例數(shù)越多，間接反映了療效越好，反之則差。（4）拔管后48h內(nèi)再次氣管插管病例數(shù)越少，間接反映療效越好，反之則差。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 譫妄治療效果 觀察組治療后譫妄持續(xù)時(shí)間平均為（4.15±0.85）d，對照組平均為（6.43±1.20）d，觀察組譫妄持續(xù)時(shí)間短于對照組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 有創(chuàng)正壓通氣時(shí)間 觀察組治療后正壓通氣持續(xù)時(shí)間平均為（126.78±13.64）h，對照組則為（198.46±18.93）h，觀察組正壓通氣時(shí)間短于對照組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 間接指標(biāo) 觀察組14d內(nèi)成功脫機(jī)拔管的病例數(shù)（25例）多于對照組（16例），觀察組拔管后48h內(nèi)再次氣管插管病例數(shù)（2例）少于對照組（7例），兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng) 對照組出現(xiàn)意外拔管1例，兩組臨床治療中均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

ICU的患者由于自身疾病的疼痛﹑對疾病預(yù)后的擔(dān)心等，多種因素可引起ICU重癥患者譫妄的發(fā)生。尤其氣管插管正壓通氣患者，頻繁的吸痰，機(jī)械通氣時(shí)的人機(jī)對抗等，這些刺激因素均可使患者產(chǎn)生焦慮和躁動(dòng)。由此產(chǎn)生的心理障礙一方面可使患者對治療極不配合，甚至?xí)霈F(xiàn)自行拔除氣管插管﹑中心靜脈導(dǎo)管等，容易發(fā)生醫(yī)療意外。另一方面，躁動(dòng)可致血壓升高﹑心率加快﹑氧耗增加，對機(jī)體產(chǎn)生進(jìn)一步的傷害，影響疾病轉(zhuǎn)歸。國外研究發(fā)現(xiàn)譫妄能使機(jī)械通氣治療患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)提高至3倍［2-3］。譫妄每多持續(xù)一天，ICU住院時(shí)間延長的風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)增加20%，死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加 10%［4］。

目前ICU機(jī)械通氣患者常規(guī)的譫妄治療包括氟哌啶醇和苯二氮卓類，氟哌啶醇是譫妄治療的一線藥物，但可能引起椎體外系副作用和室性心律失常，臨床效果不理想。而苯二氮卓類本身就是ICU內(nèi)譫妄發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。所以，進(jìn)一步尋求有創(chuàng)正壓通氣患者譫妄有效的治療方法具有重要的意義。

譫妄屬于中醫(yī)“癲狂”范疇，中醫(yī)認(rèn)為由于情志失調(diào)，肝之氣血不能調(diào)達(dá)舒暢，痰火擾神所致?；颊咴谥匕Y病房治療易產(chǎn)生憂愁﹑思慮﹑惱怒等一系列負(fù)面情緒，從而嚴(yán)重影響肝的疏泄功能，造成肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁結(jié)，肝郁化熱后出現(xiàn)口苦和心煩等癥狀，故應(yīng)以疏肝解郁﹑行氣活血﹑化痰清熱為主要治則。丹梔逍遙丸中柴胡具有疏肝﹑理氣﹑解郁之功；丹皮和梔子能改善肝郁化熱之癥；當(dāng)歸和白芍能柔肝養(yǎng)血﹑調(diào)節(jié)情志；白術(shù)﹑茯苓﹑甘草健脾化濕，運(yùn)化有權(quán)則氣機(jī)調(diào)暢；薄荷可疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱。諸藥合用共奏疏肝理氣﹑健脾養(yǎng)血﹑化痰清熱之功。目前丹梔逍遙丸在有創(chuàng)正壓通氣譫妄患者的應(yīng)用尚未見報(bào)道，作者分析其藥理學(xué)作用機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：方中柴胡中含有的柴胡皂苷有明顯的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，能促進(jìn)人體邊緣系統(tǒng)和皮質(zhì)系統(tǒng)功能，對胃腸﹑中樞神經(jīng)等有明顯的生理調(diào)控作用。譫妄會(huì)引起胃腸蠕動(dòng)減慢，消化分泌減少，出現(xiàn)食欲下降，生姜﹑白術(shù)可促進(jìn)消化液分泌，緩解譫妄引起的胃腸道癥狀。茯苓中的茯苓多糖有免疫調(diào)節(jié)﹑抗精神分裂的作用，白芍也有一定的鎮(zhèn)靜作用，對不良應(yīng)激有一定的對抗和預(yù)防作用。當(dāng)歸能抗虛弱，有類雌性激素樣作用，可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，又能抑制炎癥反應(yīng)。牡丹皮具有涼血活血作用，能夠促進(jìn)人體代謝循環(huán)。但丹梔逍遙丸組方對譫妄的現(xiàn)代藥理學(xué)研究還比較少，具體的機(jī)制還尚不清楚。

綜上所述，重癥病房氣管插管正壓通氣患者應(yīng)用丹梔逍遙丸能有效改善焦慮煩躁癥狀。

［1］ Skrobik Y．Delirium prevention and treatment． Anesthesiol Clin,2011, 29(4):721-727．

［2］ Ely EW,Shintani A,Truman B,et al． Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit． JAMA,2004,291:1753-1762．

［3］ Lin SM,Liu CY,Wang CH,et al．The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients． Crit Care Med, 2004,32:2254-2259．

［4］ Meagher DJ,Trzepacz PT．Motoric subtypes of delirium． Semin Clin Neuropsychiatry,2000,5:75-85．

［5］ Milagros IF, Carmen MA, Kathryn AL, et al． Sleep and delirium in ICU patients:a review of mechanisms and manifestations．Intensive Care Med,2009,35(5):781- 795．