朱少兵 鄭曉東 陳宏澤 許勇 邵營(yíng)鋼 陳建良

脛腓骨開(kāi)放性骨折約占全身骨折的9.7%～13.7%［1］，此類(lèi)骨折多由高能量損傷所致，軟組織損傷嚴(yán)重，且多伴有其他合并傷，臨床治療較為復(fù)雜，病程長(zhǎng)，處理不當(dāng)可造成感染甚至截肢，對(duì)患者的肢體正常功能恢復(fù)造成嚴(yán)重影響。2011年1月至2015年12月，本院對(duì)40例開(kāi)放性脛腓骨骨折患者，I期在徹底清創(chuàng)的同時(shí)行內(nèi)固定，術(shù)后口服中藥，通過(guò)門(mén)診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪，取得了滿(mǎn)意效果，無(wú)感染病例的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組40例，男27例，女13例；年齡19～69歲，平均35.7歲。致傷原因：車(chē)禍傷27例，高處跌落傷6例，壓砸傷7例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～6h。均為開(kāi)放性損傷，按Gustilo分型，I型4例，Ⅱ型16例，ⅢA型20例。其中近端骨折6例，中段骨折15例，遠(yuǎn)端骨折19例。骨折按AO分型，其中A型6例，B型16例，C型18例。伴有胸部外傷25例，顱腦損傷5例，伴有其他部位閉合性骨折10例。

1.2 治療方法 入院后遵循急診搶救流程，首先處理危及生命的合并傷。經(jīng)積極補(bǔ)液﹑抗休克處理，對(duì)骨折部位常規(guī)加壓包扎夾板固定，控制出血，檢查神經(jīng)血管損傷情況，完善血液檢查，必要時(shí)輸血及備血。病情評(píng)估和處理及生命體征穩(wěn)定后，進(jìn)行急診手術(shù)。采用硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，術(shù)前給予抗生素預(yù)防抗感染治療；用雙氧水﹑生理鹽水﹑碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面，碘伏溶液浸泡5～10min，清除失活組織及異物，保護(hù)與骨膜相連的骨碎片和游離的大骨塊。按常規(guī)方法復(fù)位骨折塊，置入合適的內(nèi)固定裝置，X線透視評(píng)估復(fù)位的效果及內(nèi)固定位置，由于小腿前內(nèi)側(cè)軟組織菲薄，同時(shí)容易損傷，皮膚壞死后鋼板容易外露，盡量將內(nèi)固定置于軟組織豐厚的外側(cè)，損傷較輕的GustiloI﹑Ⅱ型骨折，清創(chuàng)后直接縫合。軟組織損傷較重的GustiloⅢ A型骨折，盡量采用周邊的筋膜﹑肌肉覆蓋外露的骨面和肌腱，不論創(chuàng)口有無(wú)外露，清創(chuàng)后創(chuàng)面均用負(fù)壓封閉引流VSD覆蓋，7d后打開(kāi)VSD，根據(jù)創(chuàng)面條件及肉芽組織生長(zhǎng)情況，必要時(shí)多次行VSD引流。最后通過(guò)換藥疤痕愈合﹑游離植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)軟組織創(chuàng)面。

1.3 術(shù)后處理及療效評(píng)定 術(shù)后抬高患肢，予以鎮(zhèn)痛及常規(guī)抗感染﹑活血﹑消腫等治療，配合口服中藥活血化瘀﹑消腫止痛﹑清熱解毒，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行膝﹑踝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉。定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況考慮逐漸負(fù)重直行走。根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］評(píng)定肢體功能：優(yōu)：無(wú)骨不連﹑骨髓炎，無(wú)血管﹑神經(jīng)損害，無(wú)內(nèi)外翻畸形，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，無(wú)疼痛，正常步態(tài)；良：輕度血管﹑神經(jīng)損害，內(nèi)外翻畸形2°～5°，偶爾有疼痛，正常步態(tài)；可，中度血管﹑神經(jīng)損害，內(nèi)外翻畸形6°～10°，前后畸形10°～20°，旋轉(zhuǎn)畸形10°～20°，短縮11～20mm，中度疼痛，輕度跛行步態(tài)；差：有骨不連，骨髓炎，重度血管﹑神經(jīng)損害，內(nèi)外翻畸形＞10°，前后畸形＞20°，旋轉(zhuǎn)畸形＞20°，短縮＞20mm，重度疼痛，明顯跛行步態(tài)。

2 結(jié)果

40例患者術(shù)后隨訪10～36個(gè)月，平均15個(gè)月。40 例骨折均愈合，愈合時(shí)間為4～12個(gè)月，平均6.8個(gè)月。14例Ⅱ期行游離植皮，1例行局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移，無(wú)感染病例發(fā)生。按照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝﹑踝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)27例，良11例，差2例，優(yōu)良率95%。

3 討論

對(duì)于開(kāi)放性骨折的處理，早期理念盡量避免使用內(nèi)固定，待軟組織條件好轉(zhuǎn)后進(jìn)一步行內(nèi)固定，但這種處理方法時(shí)間長(zhǎng)，患者所受痛苦多，精神壓力大。隨著清創(chuàng)技術(shù)的提高和VSD的使用，I期即行清創(chuàng)內(nèi)固定成為可能，在徹底清創(chuàng)的同時(shí)行鋼板內(nèi)固定，重建骨骼的解剖結(jié)構(gòu)，創(chuàng)造骨細(xì)胞生長(zhǎng)的力學(xué)環(huán)境，對(duì)于可縫合的創(chuàng)口，通過(guò)點(diǎn)狀減壓，VSD覆蓋，將創(chuàng)面內(nèi)的瘀血及壞死組織和異物等吸出，可有效控制細(xì)菌感染，另外封閉加壓使皮膚緊密貼附在深層軟組織上，可減少皮膚壞死的發(fā)生。對(duì)于皮膚缺損的病例，盡量將筋膜覆蓋在骨骼和鋼板上，VSD覆蓋后一方面可控制感染，另一方面可促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，根據(jù)創(chuàng)面大小及肉芽組織生長(zhǎng)情況做相應(yīng)的處理，作者希望通過(guò)這種方法減少患者多次手術(shù)的痛苦，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，通過(guò)臨床觀察，未增加感染概率，病程處理時(shí)間明顯縮短，患者滿(mǎn)意度高。

有效固定和清創(chuàng)是治療開(kāi)放性骨折的重要環(huán)節(jié)，良好的骨折固定能消除骨折端對(duì)軟組織的再損傷，徹底清創(chuàng)可減少細(xì)菌及污染擴(kuò)散，有利于軟組織修復(fù)。骨折固定方式主要取決于骨折分型﹑局部軟組織污染程度及患者全身狀況。對(duì)于合并嚴(yán)重軟組織及血管﹑神經(jīng)損傷的Gustilo III B和C型損傷建議外固定支架固定，而骨折端有軟組織覆蓋的Gustilo I-III A型骨折，作者均主張?jiān)缙阡摪骞潭ǎ凑論p傷控制理論，將手術(shù)附加的創(chuàng)傷降至最小，盡量將軟組織覆蓋在鋼板及骨質(zhì)上，加上封閉式負(fù)壓引流技術(shù)的優(yōu)勢(shì)以及徹底清創(chuàng)，可有效預(yù)防脛腓骨開(kāi)放性骨折感染。VSD技術(shù)在治療嚴(yán)重的軟組織挫裂傷和創(chuàng)面缺損上具有較大優(yōu)勢(shì)，臨床上報(bào)道廣泛，效果顯著［3-6］，具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）I期封閉創(chuàng)面，使開(kāi)放性傷口變?yōu)殚]合性創(chuàng)口，隔絕外部細(xì)菌侵入創(chuàng)面。（2）全方位引流，創(chuàng)面滲出液﹑壞死物及細(xì)菌引流，消除肢體腫脹，破壞細(xì)菌生長(zhǎng)的環(huán)境，顯著降低感染率的發(fā)生。（3）創(chuàng)面壞死率低，持續(xù)負(fù)壓吸引可有效去除乳酸及創(chuàng)面滲出，保證創(chuàng)面愈合所需的氧和營(yíng)養(yǎng)成分，促進(jìn)血流，同時(shí)使皮膚緊密貼附在深層組織上，促進(jìn)新生血管的生長(zhǎng)，改善局部循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。（4）肉芽組織生長(zhǎng)快，明顯縮小創(chuàng)面，部分需要皮瓣修復(fù)可改用植皮術(shù)，極大簡(jiǎn)化手術(shù)，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（5）操作簡(jiǎn)便，術(shù)后容易護(hù)理，不需常規(guī)換藥，減少患者痛苦及醫(yī)院感染的發(fā)生。

由于筋骨損傷，邪毒入侵，血離經(jīng)脈瘀積不散，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)受阻，氣血運(yùn)行不暢，筋骨不能得到氣血的濡養(yǎng)，影響筋骨連接，此期必須以活血化瘀為治療重點(diǎn)，配合清熱解毒之品，可有效抗感染及消除肢體腫脹，自擬抗感染方口服。開(kāi)放性骨折中期，腫脹逐漸消退，疼痛明顯好轉(zhuǎn)，邪毒已清，瘀腫雖消但未盡，筋骨未續(xù)，故治宜接骨續(xù)筋為主，內(nèi)服肢傷II號(hào)方。不但調(diào)整機(jī)體功能紊亂，而且增加局部血液循環(huán)，促進(jìn)肢體新陳代謝，加速骨折愈合過(guò)程。骨折后期，瘀腫已消，但筋骨未堅(jiān)，功能尚未完全恢復(fù)，故內(nèi)服六味地黃丸加減補(bǔ)益肝腎﹑強(qiáng)壯筋骨。若氣血耗損較甚，筋骨痿弱不用，可加服十全大補(bǔ)丸，益氣補(bǔ)血，促進(jìn)機(jī)體的早日恢復(fù)，有利于骨折的愈合，本組患者均配合服用中藥活血化瘀﹑清熱解毒﹑接骨續(xù)筋，術(shù)后未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。

綜上所述，I期清創(chuàng)內(nèi)固定合封閉負(fù)壓引流及中藥口服治療脛腓骨開(kāi)放性骨折，能有效維持骨折端相對(duì)穩(wěn)定，有效控制感染，減少手術(shù)次數(shù)，減輕患者負(fù)擔(dān)，是一種安全﹑有效﹑實(shí)用的治療方法。

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