胡強(qiáng) 俞文華★ 杜權(quán) 朱強(qiáng) 車志豪 董曉巧

微 血管減壓 術(shù)（microvascular decompression，MVD）由Jannetta于1967年首次開展治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，其臨床應(yīng)用已經(jīng)50年，目前被認(rèn)為是針對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因治療的技術(shù)手段。雖然MVD術(shù)后早期疼痛治愈率高達(dá)83%～98%，但研究報(bào)道復(fù)發(fā)率10%～30%［1］。本院采用MVD治療26例術(shù)后復(fù)發(fā)三叉神經(jīng)痛患者，現(xiàn)將其臨床資料及術(shù)后療效報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院于2010年3月至2017年3月采用MVD治療術(shù)后復(fù)發(fā)三叉神經(jīng)痛患者26例。其中男14例，女12例；年齡38～75歲，平均（56.5±9.1）歲。首次術(shù)后疼痛緩解時(shí)間1～22.5年，平均（8.8±5.4）年。癥狀位于左側(cè)13例（50.0%），右側(cè)13例（50.0%）。三叉神經(jīng)I支疼痛1例（3.8%），II支疼痛2例（7.7%），III支疼痛2例（7.7%），I+II支疼痛5例（19.2%），I+III支疼痛3例（11.5%），I+II+III支疼痛2例（7.7%），II+III支疼痛11例（42.3%）。

1.2 影像學(xué)檢查 患者均在術(shù)前行顱腦TOF-MRI檢查，排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛并初步了解三叉神經(jīng)出入腦干段有走形異常血管壓迫。

1.3 手術(shù)方法 患者氣管插管全身麻醉下，取側(cè)俯臥位，頭架固定；采用乙狀竇后原手術(shù)切口，注意暴露乙狀竇轉(zhuǎn)角處，顯微鏡下銳性徹底解剖三叉神經(jīng)根附近粘連的蛛網(wǎng)膜，全程探查三叉神經(jīng)根出入腦干處，尤其注意探查神經(jīng)根的腹側(cè)及腹內(nèi)側(cè)可能存在的責(zé)任血管。對(duì)于首次手術(shù)放置的Teflon墊棉術(shù)中遵循以下幾點(diǎn)：（1）Teflon墊棉對(duì)神經(jīng)根不構(gòu)成壓迫，不予取出，注意探查遺漏的責(zé)任血管或新的責(zé)任血管。（2）Teflon墊棉過大致神經(jīng)根受壓彎曲，在不損傷神經(jīng)及血管的前提下，切除大部分Teflon墊棉，重新放置大小合適的墊棉。（3）Teflon墊棉過小，不予取出，分離并切除部分Teflon墊棉，選擇大小合適的墊棉將責(zé)任血管隔開。放置Teflon墊棉應(yīng)注意大小合適，位置恰當(dāng)，避免壓迫神經(jīng)根。當(dāng)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)以下情況施行電凝術(shù)：（1）Teflon墊棉過大且粘連嚴(yán)重?zé)o法完整切除實(shí)施充分減壓。（2）多支責(zé)任血管騎跨或責(zé)任血管穿越三叉神經(jīng)根。（3）無明確責(zé)任血管，僅見蛛網(wǎng)膜粘連增厚。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中探查所見情況 所有患者術(shù)中探查均見蛛網(wǎng)膜粘連嚴(yán)重。術(shù)中Teflon墊棉放置位置不恰當(dāng)﹑脫落或者移位4例（15.4%），Teflon墊棉過小致責(zé)任血管的搏動(dòng)傳導(dǎo)至神經(jīng)根3例（11.5%），責(zé)任血管遺漏或新的責(zé)任血管6例（23.1%），上述3種情況施行MVD，不做電凝處理；Teflon墊棉過大致三叉神經(jīng)根受壓彎曲7例（26.9%），多支責(zé)任血管騎跨或責(zé)任血管穿越神經(jīng)根致減壓不充分5例（19.2%），上述兩種情況在MVD基礎(chǔ)上施行電凝術(shù)；1例（3.8%）患者僅存在蛛網(wǎng)膜粘連增厚對(duì)神經(jīng)根包裹，松解蛛網(wǎng)膜后施行電凝術(shù)。

2.2 術(shù)后療效﹑并發(fā)癥及隨訪 手術(shù)后22例（84.6%）患者疼痛完全消失，3例（11.5%）患者偶有疼痛但不需服藥者，1例（3.8 %）患者疼痛有所緩解但服藥可控制。患者隨訪7～91個(gè)月（平均31個(gè)月），2例（3.8%）患者分別在術(shù)后1年﹑5年疼痛復(fù)發(fā)，均行經(jīng)皮穿刺球囊壓迫半月節(jié)術(shù)治療疼痛明顯減輕。5例（19.2%）患者術(shù)后面部麻木，4例患者6個(gè)月內(nèi)面部麻木消失，1例患者留有永久面部麻木但可以忍受。1例患者術(shù)后第6天發(fā)現(xiàn)切口感染，予以清創(chuàng)縫合術(shù)及抗感染治療痊愈出院。1例患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)耳鳴，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)消失。未出現(xiàn)術(shù)后腦出血﹑面癱﹑聽力喪失，顳肌咀嚼肌萎縮及死亡等情況。

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是以顏面部反復(fù)發(fā)作的電擊樣﹑短暫且劇烈疼痛為特征的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。大多數(shù)研究者認(rèn)為三叉神經(jīng)根出入腦干段被異位動(dòng)脈或靜脈壓迫是其發(fā)病的主要原因［2］。依此理論，臨床廣泛開展了MVD治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，但部分患者M(jìn)VD術(shù)后仍疼痛復(fù)發(fā)。

目前研究認(rèn)為MVD術(shù)后復(fù)發(fā)的患者可以考慮再次行手術(shù)治療。于炎冰等［3］研究認(rèn)為三叉神經(jīng)痛MVD術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)時(shí)應(yīng)以三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)為主，但是其缺點(diǎn)是不適用于并發(fā)I支疼痛的患者，而且患者留有永久性面部麻木及感覺障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。杜垣鋒等［5］指出經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)是治療MVD術(shù)后復(fù)發(fā)三叉神經(jīng)痛的一種安全有效﹑操作簡(jiǎn)便，疼痛緩解率高的手術(shù)方法，尤其適用于合并基礎(chǔ)疾病的老年患者，但是術(shù)后面部麻木﹑咀嚼肌無力﹑面部感覺異常等并發(fā)癥難以避免。Zhang等［6］報(bào)道對(duì)于首次MVD無效的三叉神經(jīng)痛再次手術(shù)選擇MVD聯(lián)合神經(jīng)梳理術(shù)可以提高手術(shù)療效。近期有研究報(bào)道通過神經(jīng)根外周淺層電凝術(shù)治療多血管擠壓誘發(fā)三叉神經(jīng)痛患者，取得良好療效［7］。本組研究采用MVD為主，對(duì)部分患者輔助應(yīng)用電凝術(shù)，術(shù)后22例患者疼痛完全消失，3例患者偶有疼痛但不需服藥者，1例患者疼痛有所緩解但服藥可控制，2例患者疼痛復(fù)發(fā)，均行經(jīng)皮穿刺球囊壓迫半月節(jié)術(shù)治療疼痛明顯減輕。

對(duì)于復(fù)發(fā)三叉神經(jīng)痛患者，術(shù)中注意徹底銳性解剖蛛網(wǎng)膜粘連，使三叉神經(jīng)根充分松解。再次手術(shù)時(shí)注意探查三叉神經(jīng)根的腹側(cè)及腹內(nèi)側(cè)，避免責(zé)任血管再次遺漏。本組研究術(shù)中探查見5例患者責(zé)任血管位于腹內(nèi)側(cè)及腹側(cè)，可能在首次手術(shù)中遺漏。對(duì)于首次手術(shù)患者Teflon墊棉過小，本組研究的經(jīng)驗(yàn)是分離﹑切除部分Teflon墊棉，并放置小合適的Teflon墊棉，不追求完整取出，因?yàn)榉蛛x過程中Teflon墊棉與一些細(xì)小血管和神經(jīng)纖維粘連，容易造成牽拉及損傷。對(duì)于放置的Teflon墊棉過大致三叉神經(jīng)受壓彎曲，本研究推薦在大部分切除Teflon墊棉同時(shí)松解﹑分離蛛網(wǎng)膜粘連，放置合適大小墊棉，輔助應(yīng)用電凝術(shù)，不推薦過度追求完整取出首次放置的Teflon墊棉。對(duì)于存在多支責(zé)任血管騎跨或責(zé)任血管穿越三叉神經(jīng)根難于完全充分減壓的情況，本組經(jīng)驗(yàn)是施行MVD及蛛網(wǎng)膜分離外，輔助應(yīng)用電凝術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例患者首次手術(shù)Teflon墊棉已經(jīng)充分墊開責(zé)任血管，未見新的責(zé)任血管，僅見蛛網(wǎng)膜粘連，采取松解﹑分離蛛網(wǎng)膜粘連同時(shí)施行電凝術(shù)，術(shù)后療效滿意。

結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)［1-8］，本研究認(rèn)為三叉神經(jīng)痛MVD術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)的原因有以下幾方面：（1）術(shù)后蛛網(wǎng)膜粘連。本組研究中26例患者三叉神經(jīng)根部均存在嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜粘連﹑增厚。（2）Teflon墊棉放置位置不恰當(dāng)﹑脫落或者移位。本組術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)4例患者Teflon墊棉放置位置不恰當(dāng)﹑脫落或者移位，導(dǎo)致責(zé)任血管復(fù)位，重新對(duì)三叉神經(jīng)出入腦干段壓迫。（3）Teflon墊棉大小不合適。本組研究中7例患者Teflon墊棉過大致三叉神經(jīng)感受壓彎曲，3例患者Teflon墊棉過小導(dǎo)致責(zé)任血管的搏動(dòng)傳導(dǎo)至神經(jīng)根。（4）責(zé)任血管遺漏或新的責(zé)任血管。術(shù)中發(fā)現(xiàn)6例患者責(zé)任血管遺漏或新的責(zé)任血管，其中5例患者責(zé)任血管位于三叉神經(jīng)根腹內(nèi)側(cè)及腹側(cè)。（5）多支責(zé)任血管騎跨或穿越。本組中有5例患者多支責(zé)任血管騎跨或責(zé)任血管穿越神經(jīng)根致減壓不充分。（6）術(shù)者對(duì)責(zé)任血管的判斷經(jīng)驗(yàn)不足。

術(shù)側(cè)面部麻木是MVD術(shù)后一種常見并發(fā)癥，多數(shù)患者面部麻木在術(shù)后6個(gè)月消失或者明顯減輕，本組研究中有5例患者術(shù)后出現(xiàn)面部麻木，4例患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)消失，1例患者留有永久性面部麻木但可以忍受。本研究認(rèn)為面部麻木與術(shù)中過度牽拉及雙極電凝有關(guān)。因此在手術(shù)過程中，應(yīng)該盡量輕柔操作﹑避免過度牽拉三叉神經(jīng)。電凝時(shí)尤其注意把握好電凝的時(shí)間和程度。再次手術(shù)﹑瘢痕增生及血運(yùn)不佳，尤其是年齡偏大或合并糖尿病等全身性基礎(chǔ)疾病的患者，切口局部組織營(yíng)養(yǎng)不良﹑愈合能力下降，術(shù)中注意嚴(yán)密縫合硬膜及帽狀腱膜，術(shù)后注意控制血糖﹑血壓及定期換藥。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染，予以清創(chuàng)縫合術(shù)及抗感染治療后痊愈出院。局部組織粘連及解剖結(jié)構(gòu)的紊亂有時(shí)使得再次手術(shù)更加困難和危險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)小腦損傷﹑顱神經(jīng)功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)增大。術(shù)者具備熟練的顯微手術(shù)技巧，同時(shí)對(duì)小腦橋腦角顯微解剖的熟悉是提高手術(shù)療效﹑減少術(shù)后并發(fā)癥的重要保證。

綜上所述，三叉神經(jīng)痛MVD術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是多樣的，幾乎所有患者均存在蛛網(wǎng)膜粘連，責(zé)任血管壓迫仍然是最主要原因，再手術(shù)仍應(yīng)以MVD為主，同時(shí)結(jié)合不同的病因采取相應(yīng)的手術(shù)方式。

［1］ Cho DY,Chang CG,Wang YC,et al．Repeat operations in failed microvascular decompression for trigeminal neuralgia．J Neurosurg,1994,35(4):665-670．

［2］ Sekula RF Jr, Frederickson AM, Jannetta PJ, et al． Microvascular decompression for elderly patients with trigeminal neuralgia: a prospective study and systematic review with meta-analysis． J Neurosurg, 2011,114(1):172-179．

［3］ 于炎冰,張黎,徐曉利,等．顯微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治．中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(9):538-540．

［4］ Zhang L, Zhang Y, Li C, et al． Surgical treatment of primary trigeminal neuralgia:comparison of the effectiveness between MVD and MVD+PSR in a series of 210 patients．Turk Neurosurg, 2012,22(1):32-38．

［5］ Du Y,Yang D,Dong X,et al．Percutaneous balloon compression(PBC) of trigeminal ganglion for recurrent trigeminal neuralgia after microvascular decompression (MVD) ．Ir J Med Sci,2015,184(4):745-51．

［6］ Zhang X,Xu L,Zhao H,et al．Long-term efficacy of nerve combing for the patients with trigeminal neuralgia who failed prior microvascular decompression．World Neurosurg,2017．

［7］ 李明,高興強(qiáng),張劍寧,等．神經(jīng)根外周淺層電凝治療三叉神經(jīng)痛．中國耳鼻咽喉頭頸外科,2007,14(8):479-481．

［8］ Matsushima T,yamaguchi T,Inoue TK,et al．Recurrent trigeminal ncurMgia after microvascular decompression using an interposing technique:teflon felt adhesion and the sling retraction technique．Acta Neurochir(wien),2000,142:557-561．