劉攀 王林娥

隨著人口老齡化的進程加快，老年人聽力問題也隨之突顯。據(jù)統(tǒng)計，在60歲以上老年人中，約40%～50%有一定程度的聽力下降[1]，且以語后聾占多數(shù)。對于配戴助聽器無效的重度至極重度感音神經(jīng)性聾患者，人工耳蝸植入（cochlear implantation，CI）是一種較好的恢復聽力的方法。但就目前的情況來看，CI更多地被應用于兒童[2]，很多老年人在接受CI手術上存在顧慮。國內外研究的焦點也主要集中在兒童，針對成人尤其是老年人的研究相對較少[3]。這可能與老年患者行CI手術的風險較大、康復程度有限、價格較高等因素有關。本文通過總結老年語后聾患者植入人工耳蝸的現(xiàn)狀，分析其人工耳蝸植入術的適應癥、并發(fā)癥、術后康復效果及影響術后康復效果的因素，為更多的老年患者提供參考。

1　老年語后聾患者人工耳蝸植入適應癥選擇

語后聾患者CI選擇標準為[4]：①各年齡段的語后聾患者；②雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾，依靠助聽器不能進行正常聽覺言語交流；③無手術禁忌癥；④植入者本人和/或監(jiān)護人對人工耳蝸植入有正確的認識和適當?shù)钠谕怠Ｂ犃W入選標準為：雙耳純音氣導平均聽閾＞80 dB HL的極重度聽力損失；助聽后聽力較佳耳的開放短句識別率＜70%的重度聽力損失。指南中還提到了行CI的手術禁忌癥，其絕對禁忌癥為內耳嚴重畸形，例如Michel畸形；聽神經(jīng)缺如或中斷；中耳乳突急性化膿性炎癥。相對禁忌癥為癲癇頻繁發(fā)作不能控制；嚴重精神、智力、行為及心理障礙，無法配合聽覺言語訓練。因此，從廣義上講，未對年齡上限進行限制。

老年語后聾患者CI的適應癥符合上述指南，但因老年患者年齡大、各組織器官功能進入老齡化時期，因而其全身狀況是否能耐受手術值得重點關注。因此，對于老年患者應在術前及時評估其是否處于虛弱狀態(tài)、日?；顒幽芰?、認知功能、精神狀態(tài)、心臟狀況、肺部并發(fā)癥風險、腦卒中風險、腎功能、血栓與出血風險、營養(yǎng)狀態(tài)等。其中對心臟的評估，專家建議所有老年患者都應在術前進行運動耐量及心血管危險性評估[5]。

2　老年語后聾患者人工耳蝸植入的并發(fā)癥

對于多數(shù)老年人來說，他們不僅有聽力下降的問題，還伴隨其他一系列疾病及相關癥狀[6]。他們擔心這些疾病不僅能誘發(fā)或加重耳聾，更能使手術后及圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率增加[7]。

人工耳蝸植入術后的并發(fā)癥包括鼓膜穿孔、外耳道損傷、味覺異常、眩暈、耳鳴、面肌抽搐或疼痛、感染、頭皮血腫、腦脊液漏、面神經(jīng)麻痹、腦膜炎、顱內血腫、植入體移位或脫出、皮瓣壞死等[4]。這些并發(fā)癥的發(fā)生率不同，同一并發(fā)癥在不同人群中發(fā)生率也不盡相同。對于老年患者來說，眩暈的發(fā)生率相對較高[8]，且患者心肺功能的恢復及術后患者傷口愈合的問題也值得重視。

Daniel等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，盡管在老年耳聾患者中，術前即有平衡問題的患者比例較大，但是150例75歲以上的患者行CI術后經(jīng)過護理，出現(xiàn)前庭問題的比例仍與年輕患者相當。刁明芳等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，14例老年患者中有3例CI術后出現(xiàn)眩暈，均于術后1周內恢復。前庭功能的損害不能成為老年患者行CI的限制因素。Wilkerson等[11]的研究表明，盡管老年組患者同時患有其他疾病的機率比年輕組患者大，兩組術后并發(fā)癥的發(fā)生率卻是相同的。而且，若能根據(jù)老年患者的生理、心理特點，有針對性地對其進行基礎護理和心理護理，不僅能減少手術并發(fā)癥的發(fā)生，還能使患者術后較快地恢復且預后較好[12]。因此，雖然老年患者大多比年輕患者身體素質差、基礎疾病多，但這些不是行人工耳蝸植入術的禁忌。醫(yī)護人員為老年患者提供更為精心的護理和照料很重要。

3　老年語后聾患者CI術后康復效果的評估

絕大部分接受人工耳蝸植入手術的老年聽障患者為語后聾，其目的是改善聆聽、滿足日常交流，因此其評估應與兒童有所不同，主要的評估方法包括對患者術后的聽覺言語康復效果和生活質量的評估。

3.1　聽覺言語

目前臨床應用較為廣泛且效果較好的評估方法包括以下幾種：①客觀測聽：如神經(jīng)反應遙測技術（neural response telemetry，NRT），它通過測試電極阻抗，判斷蝸內電極有無斷路或短路等。NRT技術通過直接測量電誘發(fā)復合動作電位（electrically evoked compound action potential，ECAP），來反映聽神經(jīng)纖維受到電刺激之后的功能狀態(tài)，從而判斷電極植入是否成功。它既可用于術中測試，又能在術后判斷手術成功與否。缺點是較難判斷腦干聽覺中樞的功能狀態(tài)。②主觀測聽：如人工耳蝸助聽聽閾測試，此項測試于術后在隔音室進行，是一種對聽敏度的測試，可以直接反映人工耳蝸助聽后的聽力水平。主觀測聽包括安靜環(huán)境下言語測聽、噪聲環(huán)境下言語測聽、網(wǎng)絡自測的言語測聽、聲調與音樂感知測試等。這些測聽材料包括單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞、短句等[13]。③問卷評估：如聽覺行為分級標準（categories of auditory performance，CAP），2016年新修訂的CAP分10個等級，分別從0級“不能察覺到環(huán)境聲”到9級“在不知話題時能和陌生人打電話”。CAP反映了患者在生活中的真實聽力水平，但評估人員的主觀偏倚對其存在一定影響[14]，所以需要評價者充分理解、客觀評價。問卷還包括言語可懂度分級（speech intelligibility rating，SIR），共分為5個級別，是患者周圍的密切接觸者對于患者自發(fā)言語的理解程度。SIR反映了患者的語言表達力，對于不同語種的患者均適用。客觀測聽、主觀測聽和問卷評估的測試結果對于老年語后聾患者CI術后康復效果的評估非常重要，患者術后均需通過以上方法評估其康復效果。

國內外研究結果均認為CI術后患者的聽力明顯改善，老年語后聾患者相對語前聾患者來說，由于其聽力喪失前聽覺中樞已發(fā)育完善，且早年聽覺言語經(jīng)驗豐富，交流方式以聽覺語言為主，其術后的聽覺言語康復效果更好[15]，但仍不如年輕語后聾患者，這可能與年齡導致的神經(jīng)可塑性下降、聽覺中樞處理能力降低有關[16]。但是，文獻表明，老年語后聾患者術后的聽覺言語康復效果同樣令人滿意[10，17]，年齡并不是患者行人工耳蝸植入術的顧慮。

3.2　生活質量

目前可用于CI術后生活質量評估的量表包括普適性量表和疾病特異性量表。

成年人普適性量表主要有以下幾種：(1)歐洲五維度健康量表(European quality of life-5 dimensions，EQ-5D)，完整的EQ-5D包括兩部分內容：①EQ-5D自報健康問卷，包括五維度測量、直觀式健康量表和受訪者基本信息問卷；②對特定健康狀況的評估問卷。EQ-5D應用范圍廣泛，可用于臨床疾病研究與醫(yī)藥研發(fā)、健康影響因素分析、健康普查與衛(wèi)生服務管理、成本-效果分析等衛(wèi)生經(jīng)濟學研究等方面；(2)健康效用指數(shù)(health utilities index mark，HUI)，它包含8個維度，即視力、聽覺、語言、移動、機敏、情緒、認知和疼痛，每個維度有5～6個等級；(3)健康調查量表(medical outcome study 36-item short form health survey，SF-36)，可評估跨越年齡、疾病和治療組的總體健康狀況，包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能和精神健康這8個維度。SF-36可被廣泛應用于不同領域，來比較不同人群之間的差異。

成年患者人工耳蝸植入術后適用的疾病特異性量表有：①Nijmegen人工耳蝸植入量表(nijmegen cochlear implant questionnaire，NCIQ)，此量表中文版基本可以滿足健康相關生活質量量表所需的心理測量學特性標準，可以初步用來評估人工耳蝸植入術后的效果；②患者生命質量表(patient quality of life form，PQLF)，此量表包括43個問題，每個問題有5個備選答案，分為5個等級；③家屬問卷(index relative questionnaire form，IRQF)，評估患者家屬對患者的聽力損失情況、聽力損失對患者日常生活的影響情況和患者人工耳蝸適應情況的觀點；④格拉斯哥效果評定表(the glasgow benefit inventory，GBI)，此量表可評估聽力重建術、人工耳蝸植入術、乳突根治術、鼻整形術及扁桃體切除術等對生活質量的影響情況。此外，還有格拉斯哥健康狀態(tài)調查表(glasgow health status inventory，GHSI)、聽覺參與量表(hearing participation scale，HPS)、日常生活助聽滿意度問卷(satisfaction with amplification in daily life，SADL)、成年聽覺障礙調查表等。用于評估患者生活質量的量表在臨床工作中應用較少，主要用于有評估需求的患者或同意將其結果用于相關調查研究的患者。

隨著人們對生活質量的逐漸重視，老年人也越來越多地關注其晚年生活的幸福指數(shù)。喪失聽力的老年人逐漸遠離社交生活，他們中的很多人不愿與人交流，生活日漸封閉。而人工耳蝸植入在幫助其改善聽力的同時，提高了他們的生活質量。Javakody等[18]的研究表明，即使是長時間重度耳聾的老年語后聾患者，人工耳蝸植入同樣可以在一定程度上改善其認知功能，進而提高生活質量。近期，有研究對此持不同的觀點，認為植入年齡和聽覺剝奪時間對CI術后康復效果的影響程度還有待探討[20～22]。

4　影響老年語后聾患者CI術后康復效果的因素

老年語后聾患者CI術后聽覺言語康復效果的影響因素較多。據(jù)統(tǒng)計，除有效的康復訓練外，患者耳聾發(fā)生的年齡、植入年齡、聽覺剝奪時間、耳聾的原因、術前殘余聽力以及患者的認知能力等可能會影響到術后的康復效果；另外，設備因素也可能對康復效果有影響，如言語處理器的種類、植入方式、電極的位置和數(shù)量、人工耳蝸的使用時間、言語處理器策略等。

早在1996年，就有研究[19]認為在一系列可能的影響因素中，極重度耳聾的持續(xù)時間、耳聾發(fā)生的年齡、以及病因為細菌性迷路炎等因素與CI術后的聽力表現(xiàn)呈負相關，而人工耳蝸的使用經(jīng)驗與術后的聽力表現(xiàn)呈正相關。普遍的觀點也認為，植入年齡越大、聽覺剝奪時間越長，患者術后聽覺言語康復效果越差。但

4.1　植入年齡對CI術后聽覺言語康復效果的影響

隨著年齡的增長，大腦的認知功能逐漸減退，學習和記憶能力也隨之減弱，這也是多數(shù)學者認為老年患者CI術后的聽覺言語康復效果不如年輕患者的原因[20]。而且，盡管人工耳蝸可以代替毛細胞的功能，但隨著聽覺系統(tǒng)整體的老化，螺旋神經(jīng)節(jié)細胞的損傷、聽覺中樞的能力降低，也使得老年患者CI術后聽覺言語康復效果不如年輕患者。不過，也有研究表明，老年患者同樣能在CI術后獲得與年輕患者相當?shù)目祻托Ч?。Hiel等[21]在對121名成年患者進行統(tǒng)計分析后得出，年齡不會影響老年患者行人工耳蝸植入術后最終的康復效果，只會使患者康復速度減慢。經(jīng)過術后有效的康復訓練，不同年齡的患者均能獲得較好的療效。在Sonner等[22]的研究中發(fā)現(xiàn)，老年患者在行人工耳蝸植入術后，不僅能改善聽覺，而且能改善腦部的執(zhí)行功能。由于大腦功能的減退，老年患者CI術后在短期內不能很好地適應人工耳蝸，短期獲益比年輕患者慢，但這種差異通常在2年內消失。而且，對于老年患者而言，其康復時間較兒童略短，但康復訓練仍不可或缺。

4.2　聽覺剝奪時間對CI術后聽覺言語康復效果的影響

聽覺剝奪時間對CI術后康復效果的影響也存在爭議。盡管曾有動物實驗[23]證實，聽覺剝奪時間越長，大腦的聽覺中樞出現(xiàn)退行性改變越廣泛，術后的聽覺言語康復效果越差。但Hiel等[21]得出，長久的聽覺剝奪時間只能使患者的康復速度減慢，經(jīng)過術后有效的康復訓練，聽覺剝奪時間長短不同的患者均能獲得較好的療效。近期，Jason等[20]經(jīng)統(tǒng)計分析得出，聽覺剝奪時間長的老年患者術后康復效果反而優(yōu)于時間較短的患者，這可能與長時間的耳聾導致患者加強了神經(jīng)中樞對聽覺語言的處理能力有關。

對老年語后聾患者來說，其神經(jīng)中樞早已發(fā)育完全，甚至出現(xiàn)了退行性改變。長久的聽覺剝奪，究竟會使大腦退行性改變加重還是會使其對于語言的處理更為敏感，還有待進一步深入研究。

4.3　康復訓練對CI術后聽覺言語康復效果的影響

盡管老年語后聾患者聽覺言語康復比語前聾患者更快更好，但仍需進行有效地康復訓練，且老年患者保證每日有效使用人工耳蝸的時間非常重要[24]。堅持規(guī)律、有效地康復訓練可使老年語后聾患者CI術后得到更好的聽覺言語康復效果。很多老年患者與外界交流較少，其子女缺乏陪伴老人的時間，這使得康復訓練不易進行，也不利于患者聽覺和言語康復。因此，建議有條件的患者到正規(guī)的康復機構進行康復訓練，或通過培訓，使用科學的康復方法進行訓練。但目前的康復機構中針對老年人的康復課程較少，堅持規(guī)律到康復機構進行康復的老年患者也較少[25]，更多的患者在家屬的配合下于家中進行康復。這就要求家屬提前獲得有關人工耳蝸的基礎知識，與醫(yī)師共同制訂并實施康復計劃，改變對患者康復所持的態(tài)度，為患者提供良好的康復環(huán)境。

4.4　其他因素

還有一些因素可能對于CI術后聽覺言語康復效果有一定影響，但存在爭議。例如，對于單側接受人工耳蝸植入術的老年患者，Robert等[26]的研究指出，右耳植入的康復效果比左耳植入更好。Kraaijenga等[27]也得到了同樣的結論。而Blamey團隊的研究[28]則證明，植入側別、性別、教育水平這幾個因素均不影響CI術后的言語測聽得分。也有學者認為，若患者雙耳聽力呈不同程度下降，重度到極重度聾的一側植入人工耳蝸，耳聾程度較輕的一側佩戴助聽器，與只接受人工耳蝸植入、不配戴助聽器的患者相比會得到更好的療效[29]。

總之，目前對于聽覺言語康復效果影響因素的研究并不完善，所有這些已知的因素，只能解釋約22%的變量因素，其余的約78%都是未知的。這些因素可能與更高一級皮層的重塑、聽覺中樞的重構等有關[20]。

5　結語

越來越多的學者開始關注老年語后聾患者的CI情況。隨著人們生活質量的提高和人工耳蝸植入技術的日漸完善，有更多的老年患者開始接受CI技術。就目前已知的研究，老年患者行CI手術的療效和安全性可以得到保障，植入年齡、聽覺剝奪時間等因素對老年語后聾患者術后聽覺言語康復效果的影響有待進一步研究，人工耳蝸植入手術的最佳時間也尚待確定。

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