陳立華 徐如祥 李運(yùn)軍 李文德 于斌 高進(jìn)寶 李翠翠 楊藝

大型聽神經(jīng)瘤選擇微創(chuàng)顯微手術(shù)治療已成為共識(shí)，中、小型聽神經(jīng)瘤的最佳治療方案尚存爭(zhēng)議。盡管有許多關(guān)于伽瑪?shù)吨委熉犞?、小型神?jīng)瘤的成功報(bào)道，但經(jīng)過一段靜止期后，腫瘤仍然會(huì)有再增長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，且腫瘤若發(fā)生囊性變，腫瘤增長(zhǎng)迅速，病情會(huì)突發(fā)性加劇[1]。另外，聽神經(jīng)瘤生長(zhǎng)方式存在不確定性，亦不適合采取保守的隨診觀察模式。而微創(chuàng)手術(shù)作為一種創(chuàng)傷小、預(yù)后良好的治療方法，成為中小型聽神經(jīng)瘤的最佳治療模式。目前聽神經(jīng)瘤的治療方式多集中在腫瘤控制率及面聽神經(jīng)功能的保持率上，且缺乏10年以上的隨訪結(jié)果及生存質(zhì)量的評(píng)定等。本文圍繞微創(chuàng)手術(shù)治療的優(yōu)越性，同時(shí)結(jié)合聽神經(jīng)瘤病理解剖特點(diǎn)，對(duì)聽神經(jīng)瘤面聽神經(jīng)的保護(hù)方法和術(shù)中注意事項(xiàng)進(jìn)行綜述。

一、微創(chuàng)顯微手術(shù)的優(yōu)越性

（一）與伽瑪?shù)吨委煴容^

目前，聽神經(jīng)瘤微創(chuàng)手術(shù)的療效已明顯提高，腫瘤全切除率可達(dá)95%，面神經(jīng)在術(shù)中解剖保留率亦提高至95%。腫瘤未能全切除的原因是腫瘤與面聽神經(jīng)黏連過緊，特別是術(shù)前有伽瑪?shù)吨委熓返幕颊?。Tveiten等[2]將682例中小型聽神經(jīng)瘤（≤3 cm）患者進(jìn)行分組治療，分為觀察組、伽瑪?shù)吨委熃M及顯微手術(shù)組，平均隨訪時(shí)間7.7年，539（79%）例患者獲得準(zhǔn)確隨訪資料。3組患者面神經(jīng)功能的保護(hù)均比較滿意，其中顯微手術(shù)組2～3 cm的腫瘤占比（25.7%）大于隨訪觀察組（0.7%）、伽瑪?shù)吨委熃M（7.7%），如果隨訪時(shí)間延長(zhǎng)至10年以上，微創(chuàng)手術(shù)治療的優(yōu)越性會(huì)更加突顯。

伽瑪?shù)吨委熤荒軙簳r(shí)緩解癥狀，腫瘤仍然存在。伽瑪?shù)吨委熀蟮囊欢螘r(shí)間內(nèi)，腫瘤體積會(huì)縮小，但很少有報(bào)道稱腫瘤會(huì)消失；而且毗鄰的腦神經(jīng)損傷和放療后的不良反應(yīng)亦不容忽視。Bailo等[3]報(bào)道59例聽神經(jīng)瘤患者采用伽瑪?shù)吨委煟颊吣[瘤平均體積 5.98 cm3（＞25 mm），平均隨訪 79.4個(gè)月，腫瘤控制率98.3%，86.4%的腫瘤體積縮小，但新增永久性面神經(jīng)功能障礙3例（5.1%），4例（6.8%）新增或三叉神經(jīng)損傷加重，10例（18.5%）腦積水加重需要行分流術(shù)，功能性聽力保持率只有31.3%。隨著隨訪期的延長(zhǎng)，腫瘤控制率逐漸降低。因此，對(duì)于中小型聽神經(jīng)瘤，伽瑪?shù)吨委煵灰俗鳛槭走x的治療措施。

伽瑪?shù)吨委煵荒芫徑馊嫔窠?jīng)癥狀。伴有繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的聽神經(jīng)瘤患者采用立體定向放射治療，因腫瘤繼續(xù)存在，并不能改善三叉神經(jīng)癥狀，且其他癥狀亦不能得到明顯緩解，甚至麻木癥狀會(huì)加重。但采取微創(chuàng)顯微術(shù)后三叉神經(jīng)癥狀均能緩解，甚至消失。Neff等[4]報(bào)道的2771例行大型前庭神經(jīng)鞘瘤術(shù)患者，其中60例表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛或神經(jīng)病理改變，經(jīng)顯微手術(shù)切除后70%的患者三叉神經(jīng)痛消失。

伽瑪?shù)吨委熀?，再手術(shù)的難度明顯增加。聽神經(jīng)瘤經(jīng)伽瑪?shù)吨委熓『?，再手術(shù)時(shí)腫瘤全切除率低，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高，術(shù)后神經(jīng)功能更差[5]。Iwai等[6]報(bào)道18例經(jīng)伽瑪?shù)吨委熀笤偈中g(shù)的聽神經(jīng)瘤，腫瘤直徑25～43 mm（平均35.5 mm），只有2例獲得腫瘤次全切除，另16例為部分切除，且患者的面神經(jīng)更加脆弱、更易受損。腫瘤全切除率為33.3%，近全切除術(shù)率35.9%，次全切除率30.8%；而術(shù)后新增面神經(jīng)麻痹7例（19.4%）。另外，伽瑪?shù)吨委熀舐犐窠?jīng)瘤惡變的散在病例亦有報(bào)道，也需要引起注意。

（二）與保守的隨訪觀察治療比較

小型聽神經(jīng)瘤患者選擇保守的理念-隨訪觀察治療，是基于部分腫瘤在一段時(shí)間內(nèi)并無進(jìn)展，同時(shí)影像設(shè)備能夠便利地發(fā)現(xiàn)腫瘤是否生長(zhǎng)及其生長(zhǎng)速率。但對(duì)于某些患者，仍不能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)腫瘤未來的生長(zhǎng)速度。在臨床觀察階段，甚至在腫瘤生長(zhǎng)穩(wěn)定期，約50%～67%的患者有顯著聽力喪失的風(fēng)險(xiǎn)[7]。Peng等[8]認(rèn)為小型聽神經(jīng)瘤（≤1.5 cm）生長(zhǎng)緩慢，隨訪觀察是一個(gè)可接受的策略；立體定向放射治療后的長(zhǎng)期效果是聽力惡化；顯微外科手術(shù)，能提供良好的術(shù)后聽力，特別是小型腫瘤剛開始出現(xiàn)聽力障礙時(shí)，術(shù)后通常能長(zhǎng)期保留較好的聽力（患者年齡＜65歲）。Kirchmann等[9]報(bào)道156例內(nèi)聽道內(nèi)型的聽神經(jīng)瘤患者，隨訪觀察9.5年，37.0%腫瘤生長(zhǎng)，且平均純音測(cè)從51 dB升至72 dB。聽力良好率（＞70%）從52%降至22%。觀察前聽力100%保存，觀察結(jié)束時(shí)有效聽力保留率只有34%（AAO-HNS，A-B級(jí)）。隨著腫瘤的生長(zhǎng)，聽力喪失率也越來越高。聽力障礙惡化并不總是緩慢發(fā)展的，突發(fā)性聽力喪失出現(xiàn)可能是單次或者反復(fù)發(fā)生的。因此，保守治療將喪失換救聽力的最佳機(jī)會(huì)。

二、基于聽神經(jīng)瘤病理解剖特點(diǎn)的微創(chuàng)術(shù)中注意事項(xiàng)

（一）內(nèi)聽道后壁的磨除

內(nèi)聽道平均直徑約4 mm，總長(zhǎng)度約（9.9±0.9）mm。受到手術(shù)角度的限制，最大內(nèi)聽道磨除范圍應(yīng)為內(nèi)耳道后壁總長(zhǎng)的2/3，長(zhǎng)度約6～7 mm?？偰_、頸靜脈球至內(nèi)耳道的距離變異較大，頸靜脈球可突入顳骨巖部高達(dá)內(nèi)耳道水平，緊鄰內(nèi)耳道底，磨開內(nèi)耳道后壁骨質(zhì)時(shí)容易受損。因此，患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)行巖骨薄層CT掃描（包括骨窗像），測(cè)量?jī)?nèi)耳道的角度及長(zhǎng)度，明確顳骨巖部氣化情況以及耳蝸、半規(guī)管和頸靜脈球的位置，根據(jù)影像學(xué)顯示的內(nèi)聽道與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系決定內(nèi)聽道的磨除范圍，指導(dǎo)術(shù)中內(nèi)聽道后壁安全磨除，這對(duì)于術(shù)中保護(hù)內(nèi)聽道內(nèi)面、聽神經(jīng)功能具有重要的意義。磨除內(nèi)聽道后壁的長(zhǎng)度要適當(dāng)，磨除范圍以顯露腫瘤外極為限。磨除不足，內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤顯露不充分；過分磨除，可能損害毗鄰結(jié)構(gòu)，并增加腦脊液鼻漏的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)畢要常規(guī)用生物蛋白膠和脂肪組織封閉已磨開的內(nèi)聽道后壁，但要避免肌肉和填塞物過多，導(dǎo)致內(nèi)聽道瘢痕組織形成，嵌壓神經(jīng)和血管。內(nèi)側(cè)型前庭神經(jīng)鞘瘤主體在橋腦小腦角池內(nèi)，腫瘤往往沒有擴(kuò)展到內(nèi)聽道內(nèi)，術(shù)中不必磨除內(nèi)聽道后壁，術(shù)后亦不必進(jìn)行內(nèi)聽道后壁的重建，但其發(fā)生率＜2%[10]。

（二）腫瘤的起源與蛛網(wǎng)膜間隙分離

內(nèi)聽道蛛網(wǎng)膜是橋小腦角池蛛網(wǎng)膜的延續(xù)，并到達(dá)內(nèi)聽道底部。內(nèi)聽道內(nèi)的神經(jīng)被蛛網(wǎng)膜包裹，面神經(jīng)外的蛛網(wǎng)膜一直延伸至膝狀神經(jīng)節(jié)，因此內(nèi)聽道內(nèi)的神經(jīng)是被腦脊液所包圍的。發(fā)生聽神經(jīng)瘤時(shí)，腫瘤和神經(jīng)束均被包在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，二者之間沒有間隔。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)瘤表面多數(shù)覆蓋蛛網(wǎng)膜層，這是由于腫瘤生長(zhǎng)至內(nèi)聽道口附近，腫瘤壓迫導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜在內(nèi)聽道口發(fā)生黏連，形成蛛網(wǎng)膜反折。因此，在聽神經(jīng)瘤的大部分區(qū)域有雙層蛛網(wǎng)膜。術(shù)中分離腫瘤壁時(shí)，盡量保證腫瘤周圍界面的完整性，有利于腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的分離。Vellutini等[11]也強(qiáng)調(diào)術(shù)中要重點(diǎn)保護(hù)蛛網(wǎng)膜，這是腫瘤安全切除的保障。

由于腫瘤的擠壓，內(nèi)聽道口蛛網(wǎng)膜黏連形成的假性雙層蛛網(wǎng)膜包繞腫瘤的大部分區(qū)域，隨著腫瘤的生長(zhǎng)，腫瘤推壓橋小腦角池的蛛網(wǎng)膜會(huì)形成多個(gè)界面，但這只是一種假想的界面[12]。聽神經(jīng)瘤起源于內(nèi)聽道內(nèi)前庭神經(jīng)膜細(xì)胞，腫瘤與面聽神經(jīng)、腦干同居于蛛網(wǎng)膜下腔之內(nèi)，在腦干、面聽神經(jīng)等區(qū)域則缺乏反折的蛛網(wǎng)膜。故腫瘤與面神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)之間不存在蛛網(wǎng)膜界面，腫瘤與面聽神經(jīng)往往沒有間隙，術(shù)中要仔細(xì)分離才能尋找到神經(jīng)的行蹤；腫瘤與腦干之間雖然同居一個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔，但仍間隔橋小腦角池，腫瘤與腦干的大部分區(qū)域仍然存在腦脊液帶，只有少數(shù)區(qū)域黏連緊密。Lescanne等[13]解剖研究發(fā)現(xiàn)腫瘤與面、聽神經(jīng)同居蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，腫瘤與聽神經(jīng)之間無明確的界面。Kohno等[14]回顧性分析118例聽神經(jīng)瘤術(shù)中手術(shù)錄像，發(fā)現(xiàn)73%（86/118）的腫瘤可確診為蛛網(wǎng)膜下腫瘤，僅2%（2/118）的腫瘤可確診為蛛網(wǎng)膜外腫瘤，而25%（30/118）的腫瘤在術(shù)中難以確認(rèn)是蛛網(wǎng)膜下或蛛網(wǎng)膜外。因此，聽神經(jīng)瘤絕大多數(shù)為蛛網(wǎng)膜下腫瘤，而蛛網(wǎng)膜外腫瘤相當(dāng)不常見。

盡管如此，在蛛網(wǎng)膜間隙內(nèi)進(jìn)行分離仍具有重大的實(shí)際意義。腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜反折，形成覆蓋在腫瘤背外側(cè)的雙層蛛網(wǎng)膜，外層為橋腦小腦角池蛛網(wǎng)膜，內(nèi)層為聽神經(jīng)表面蛛網(wǎng)膜。保留包膜的完整性，術(shù)中盡量在這二層蛛網(wǎng)膜之間進(jìn)行分離，留一層蛛網(wǎng)膜在腦橋及腫瘤上，以免損傷腫瘤壁周圍尚未分離出來的神經(jīng)和血管。

（三）面神經(jīng)的解剖與功能保護(hù)

面神經(jīng)解剖保留是獲得面神經(jīng)功能的基礎(chǔ)，術(shù)中及時(shí)、準(zhǔn)確地辨認(rèn)面神經(jīng)與腫瘤的病理解剖關(guān)系至關(guān)重要。而面神經(jīng)的解剖位置、與腫瘤壁的黏連程度是影響術(shù)中面神經(jīng)解剖能否保留的兩個(gè)最重要因素。

1.面神經(jīng)的位置與解剖保留的關(guān)系

典型的聽神經(jīng)瘤起源于內(nèi)聽道內(nèi)側(cè)的前庭上神經(jīng)或前庭下神經(jīng)，很少起源于內(nèi)聽道的外側(cè)端。隨著腫瘤生長(zhǎng)方向發(fā)生變化，毗鄰的神經(jīng)、血管與腫瘤的解剖位置會(huì)出現(xiàn)不同的移位，面神經(jīng)既可能位于腫瘤的表面，也可能被腫瘤浸潤(rùn)[15]。根據(jù)面神經(jīng)與腫瘤的位置可分為4類：腫瘤腹側(cè)（A）、腫瘤上極（AS）、腫瘤下極（AI）及腫瘤背側(cè)（D），位于腫瘤腹側(cè)和背側(cè)者又細(xì)分為上、中、下。有文獻(xiàn)報(bào)道面神經(jīng)的位置和行程與術(shù)后面神經(jīng)的功能有顯著的差異性，AS和AI類型者，術(shù)后面神經(jīng)的功能要比A型者有更好的功能[16]。文獻(xiàn)[15]報(bào)道面神經(jīng)最常見的部位位于腫瘤的前中央，前庭耳蝸神經(jīng)復(fù)合體最常見的部位是腫瘤的前下方。面聽神經(jīng)行走在腫瘤背側(cè)者很少見，約占1%～3%。Sampath等[15]報(bào)道聽神經(jīng)瘤面神經(jīng)位于腫瘤背側(cè)者極為罕見（＜1%）。Nakamizo等[17]報(bào)道114例前庭神經(jīng)鞘瘤，僅4例耳蝸神經(jīng)位于腫瘤背側(cè)（3.5%），術(shù)后僅1例保留有用的聽力（25%），而且腫瘤只能部分切除。Nejo等[18]報(bào)道經(jīng)外側(cè)枕下乙狀竇后手術(shù)切除556例聽神經(jīng)瘤，術(shù)中可見21例（3.8%）面神經(jīng)行走在腫瘤的背側(cè)。

2.腫瘤大小與面神經(jīng)的位置關(guān)系

小型腫瘤的準(zhǔn)確起源部位和起源神經(jīng)可以在術(shù)中確定。Mastronardi等[16]報(bào)道＜1.5 cm 腫瘤，AS 最常見（68.4%）；腫瘤≥1.5 cm，A和AI比例增加，分別為31.4%和25.5%。耳蝸神經(jīng)最常見于腫瘤腹側(cè)的下方，很少見于腫瘤背側(cè)。無論腫瘤大小，面神經(jīng)最常見于腫瘤的腹側(cè)中央。大型聽神經(jīng)瘤常常改變面神經(jīng)走向，使其明顯拉長(zhǎng)3～5 cm，并將其推向小腦橋腦角的前下方或前上方[19]。

3.影響面神經(jīng)功能的因素

影響面神經(jīng)保留的因素包括腫瘤的體積、質(zhì)地、生長(zhǎng)方向、腫瘤與血管神經(jīng)的黏連緊密程度以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等。面神經(jīng)功能能否恢復(fù)，目前尚沒有預(yù)測(cè)的指標(biāo)[20]。面神經(jīng)遠(yuǎn)期的功能良好保留率與手術(shù)策略、腫瘤大小、術(shù)中是否采用電生理監(jiān)測(cè)密切相關(guān)；而與患者的年齡、手術(shù)入路、內(nèi)聽道是否磨除、腫瘤的囊性變、腫瘤復(fù)發(fā)、是否合并梗阻性腦積水以及病程無明確的相關(guān)性[21]。也有作者認(rèn)為術(shù)后面神經(jīng)功能與手術(shù)入路、腫瘤起源、腫瘤大小、腫瘤向內(nèi)聽道外擴(kuò)展的方向，以及面神經(jīng)移位的類型沒有關(guān)系[22]。

（1）腫瘤與面神經(jīng)的黏連程度：這是影響術(shù)后面神經(jīng)功能最重要的因素[22]。Torres等[20]報(bào)告229例術(shù)前面神經(jīng)功能正常的前庭神經(jīng)鞘瘤，術(shù)中面神經(jīng)解剖保留，按照House-Brackmann（HB）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，于術(shù)后第8天和1年后隨訪，面神經(jīng)功能良好HBⅠ～Ⅱ者分別為74%、84%。其中60例患者術(shù)后第 8天面神經(jīng)功能為 HBⅢ～Ⅵ級(jí)，1年后隨訪，26例（43%）患者的面神經(jīng)功能恢復(fù)至HBⅠ～Ⅱ級(jí)。該作者認(rèn)為腫瘤晚期與嚴(yán)重的面神經(jīng)黏連是影響術(shù)后面神經(jīng)功能的重要因素。導(dǎo)致面神經(jīng)功能損害的往往是與面神經(jīng)黏連緊密的腫瘤，即使能夠辨認(rèn)出面神經(jīng)，由于其與面神經(jīng)黏連緊密，切除時(shí)牽拉的機(jī)械性損傷和面神經(jīng)血供易受到破壞，導(dǎo)致術(shù)后可能出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙。

（2）腫瘤大?。篢orres等[20]認(rèn)為面神經(jīng)受損恢復(fù)的臨界值是內(nèi)聽道外腫瘤的直徑≤16 mm。對(duì)于大型腫瘤，腦池段的面、位聽神經(jīng)常被腫瘤的推擠、拉長(zhǎng)、壓扁一薄膜狀，面神經(jīng)常表現(xiàn)為單束或多束纖維狀，這增加了術(shù)中確認(rèn)的難度；加之腫瘤周圍的蛛網(wǎng)膜也與腫瘤黏連緊密，即使在顯微鏡下也很難發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)。腫瘤的大小、腫瘤與面神經(jīng)的界面是否清晰，面神經(jīng)和腫瘤的黏連程度，以及內(nèi)聽道底腫瘤侵犯程度是影響聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)功能保留的重要因素。

4.保護(hù)面神經(jīng)的措施

面神經(jīng)功能損傷對(duì)患者生理、心理及社會(huì)功能的影響極大，其解剖和功能保護(hù)是聽神經(jīng)瘤手術(shù)追求的終極目標(biāo)。注意以下幾點(diǎn)有助于提高術(shù)后面神經(jīng)的功能保護(hù)率。

（1）電生理監(jiān)測(cè)下引導(dǎo)面神經(jīng)尋找與解剖辨認(rèn)。受腫瘤擠壓、推移或包裹，面神經(jīng)常常被擠壓成一薄膜狀，易變形移位，正常解剖位置發(fā)生改變，且神經(jīng)的束膜常與腫瘤黏連緊密。由于面、聽神經(jīng)位置和行走方向的不確定性，給術(shù)中辨認(rèn)和分離面神經(jīng)帶來極大的困難，術(shù)中定位和保護(hù)面神經(jīng)增加了難度。若沒有電生理監(jiān)測(cè)，單純靠沿蛛網(wǎng)膜間隙分離來保護(hù)面神經(jīng)完整是相當(dāng)困難的，盲目地從腦池段分離面神經(jīng)也是危險(xiǎn)的。因此，要完整地保留面神經(jīng)，術(shù)前必須明確腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)預(yù)判面神經(jīng)可能的移位方向，術(shù)中打起十二分的精神，仔細(xì)尋找和辨認(rèn)才能有效地保護(hù)好面神經(jīng)。

（2）面神經(jīng)的辨認(rèn)與尋找方法：面神經(jīng)在腦干端和內(nèi)聽道端是固定的，與腫瘤壁黏連較輕，且在腦池段位置多變。術(shù)中需在內(nèi)聽道兩端、腦干端、腦池段有效地辨認(rèn)、尋找確定面神經(jīng)的位置，避免誤傷面神經(jīng)。

尋找確定面神經(jīng)的內(nèi)聽道兩端：面神經(jīng)與腫瘤在內(nèi)聽道部位的解剖關(guān)系較為恒定，根據(jù)其在內(nèi)耳道內(nèi)恒定的位置關(guān)系容易識(shí)別和分離。磨開內(nèi)聽道后壁后，鏡下仔細(xì)尋找、識(shí)別內(nèi)聽道段的面神經(jīng)，此處腫瘤與面神經(jīng)不黏連，然后沿其走行方向向腦干側(cè)方向逐步分離、翻轉(zhuǎn)腫瘤包膜，并分塊切除之，是獲得解剖保留面神經(jīng)的有效方法。對(duì)于中小型聽神經(jīng)瘤，在切除腫瘤前磨開內(nèi)聽道后壁，分離出位于腫瘤前方的面神經(jīng)內(nèi)聽道段，辨別清楚面聽神經(jīng)的行走方向后，再分離和切除腫瘤，有助于術(shù)中安全地切除腫瘤，保護(hù)面神經(jīng)。

尋找確定面神經(jīng)的腦干端：面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)的腦干端位置恒定，亦不與腫瘤包膜黏連，可以通過固定的解剖標(biāo)志物來尋找，如第四腦室外側(cè)孔脈絡(luò)叢、腦橋延髓溝、小腦絨球、下橄欖體及舌咽神經(jīng)上前方等。在腫瘤后下方尋找后組顱神經(jīng)后，向腦干側(cè)分離至其起始處，可見蒼白表面呈粗顆粒狀的四腦室脈絡(luò)叢，面神經(jīng)根部位于脈絡(luò)叢的下外側(cè)，可用面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀刺激加以證實(shí)，這是術(shù)中尋找面、位聽神經(jīng)腦干端的重要標(biāo)志。找到面聽神經(jīng)束起始部位后，可從內(nèi)側(cè)向外側(cè)分離，不失為尋找和辨別面聽神經(jīng)的有效方法。

尋找確定面神經(jīng)的腦池段：腦池段的面聽神經(jīng)受腫瘤壓迫，神經(jīng)纖維被壓扁、拉長(zhǎng)、變薄，易擠向不同方向彼此分離，且與腫瘤壁黏連緊密，術(shù)中難以辨認(rèn)和保護(hù)。在識(shí)別出面聽神經(jīng)之前，先瘤內(nèi)分塊切除腫瘤，盡可能多地先瘤內(nèi)或囊內(nèi)切除，妥善完整地保護(hù)好腫瘤壁，再在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下沿蛛網(wǎng)膜界面分別切除腫瘤的上極、下極、內(nèi)側(cè)面及內(nèi)聽道的腫瘤。術(shù)中分離瘤壁時(shí)應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)方法有助于尋找和辨認(rèn)面、聽神經(jīng)，根據(jù)神經(jīng)刺激定位面聽神經(jīng)及其行走方向，可準(zhǔn)確定位面神經(jīng)的走行方向。

（3）避免操作損傷神經(jīng)：杜絕術(shù)中粗暴地牽拉腫瘤壁而間接損傷神經(jīng)。內(nèi)聽道內(nèi)的滲血盡量不使用電凝，避免造成熱損傷。另外，磨除內(nèi)聽道后壁時(shí)，應(yīng)沖水帶走熱量，避免因磨鉆的擺動(dòng)卷到棉片或周圍組織而造成損傷。盡可能保留面神經(jīng)的血供。

（4）面神經(jīng)吻合：術(shù)中明確證實(shí)未能保留面神經(jīng)連續(xù)性的病例，如神經(jīng)兩端能直接吻合者，應(yīng)常規(guī)行一期端-端吻合術(shù)；不能直接吻合者，可于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)行面神經(jīng)-舌下神經(jīng)或副神經(jīng)吻合術(shù)。

5.腫瘤全切除與面神經(jīng)功能保護(hù)的取舍

切除腫瘤不能以犧牲神經(jīng)功能為代價(jià)，這是聽神經(jīng)瘤手術(shù)的原則。但以保護(hù)神經(jīng)功能為借口，未竭盡全力過早地放棄嘗試腫瘤全切除也是不可取的。所以，正確把握腫瘤全切除和保護(hù)神經(jīng)功能的“度”很重要。Vellutini等[11]報(bào)道120例聽神經(jīng)瘤，其全切除率為81%，術(shù)后1年面神經(jīng)功能H-BⅠ～Ⅱ級(jí)者高達(dá)93%。這一組病例，其腫瘤全切除率明顯低，而其神經(jīng)功能保護(hù)率卻明顯要高，到底是腫瘤全切除重要還是保護(hù)神經(jīng)功能重要呢？如何正確地把握好腫瘤全切除和神經(jīng)功能保護(hù)這個(gè)“度”，不僅取決于術(shù)者的技能，同樣也考驗(yàn)一個(gè)醫(yī)生的智慧。Kunert等[23]也報(bào)告220例聽神經(jīng)瘤，術(shù)后88%的患者有短暫性功能障礙，但是87%的患者術(shù)后在隨訪中恢復(fù)；5%的患者出現(xiàn)遲發(fā)性麻痹，其中88%的病例預(yù)后良好。所以，神經(jīng)功能的評(píng)估要等到術(shù)后半年隨訪才能最終確定。

6.面神經(jīng)解剖與功能保護(hù)不一致的原因

面神經(jīng)解剖與功能保護(hù)不一致的原因包括以下幾點(diǎn)：面神經(jīng)的供血血管受損或供應(yīng)面神經(jīng)的血管術(shù)后閉塞，導(dǎo)致面神經(jīng)的缺血性損害；術(shù)中對(duì)面神經(jīng)功能牽拉性損害或由于電凝使用過程中產(chǎn)生的熱損傷；術(shù)后面神經(jīng)水腫，發(fā)生萎縮與變性；術(shù)中面神經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間暴露、干燥所產(chǎn)生的暴露性損傷。提高術(shù)后功能保護(hù)率的措施：（1）術(shù)中面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，避免分離腫瘤壁時(shí)機(jī)械性損傷面神經(jīng)。（2）辨認(rèn)和分離面神經(jīng)前，腫瘤內(nèi)切除需保持腫瘤壁的完整。超聲吸引可用于腫瘤的瘤內(nèi)切除，但要防止瘤壁被吸除，避免穿透腫瘤壁而損傷面神經(jīng)。（3）沿腫瘤壁的蛛網(wǎng)膜界面細(xì)心分離，采用銳性與鈍性相結(jié)合的分離方法，有助于保護(hù)面神經(jīng)。鈍性分離無黏連的部分，銳性分離黏連部分。（4）保護(hù)迷路動(dòng)脈的完整性，對(duì)保證其血供是有益的。（5）內(nèi)聽道后壁磨除時(shí)應(yīng)盡量多沖水，以免熱傳導(dǎo)損傷面神經(jīng)。（6）避免過度牽拉小腦間接牽拉面神經(jīng)，即腦壓板的作用是保護(hù)小腦而不是牽拉小腦。（7）避免在神經(jīng)周圍電凝，避免面神經(jīng)的熱損傷。

（四）聽力的保護(hù)

術(shù)前存在有效聽力的患者，術(shù)中應(yīng)爭(zhēng)取保留聽力，但聽神經(jīng)瘤聽力保護(hù)率差異很大。小聽神經(jīng)瘤聽神經(jīng)功能保留較好，大型聽神經(jīng)瘤聽神經(jīng)功能保留不理想。

保留聽力的措施：（1）術(shù)中保護(hù)迷路動(dòng)脈，改善耳蝸神經(jīng)血液供應(yīng)。內(nèi)聽動(dòng)脈的保留與耳蝸神經(jīng)的保留同樣重要，是聽力保留的先決條件。這要求鈍性分離腫瘤壁和毗鄰結(jié)構(gòu)，處理腫瘤壁和清除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤時(shí)避免電凝。另外，術(shù)畢用罌粟堿、地塞米松浸泡的明膠海綿，局部敷貼于面聽神經(jīng)表面，防止動(dòng)脈痙攣和神經(jīng)水腫，可有效地改善神經(jīng)功能。（2）術(shù)中蝸神經(jīng)直接監(jiān)測(cè)，可預(yù)測(cè)和防止蝸神經(jīng)的損傷。（3）磨除內(nèi)聽道后壁時(shí)，神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)內(nèi)聽道后壁的安全磨除，可避開骨迷路，這是能否保留聽力的關(guān)鍵[24]。

腫瘤大小和起源、生長(zhǎng)方式、術(shù)前聽力水平、手術(shù)入路、內(nèi)聽道的擴(kuò)張程度、腫瘤是否侵襲耳蝸神經(jīng)、癥狀持續(xù)時(shí)間及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等都可能對(duì)聽力的保留產(chǎn)生影響。也有研究認(rèn)為術(shù)前影像學(xué)特征并不能預(yù)測(cè)聽力能否保留[25]。下列幾點(diǎn)與聽力的保護(hù)密切相關(guān)：（1）腫瘤內(nèi)聽道底是否被侵蝕：即內(nèi)耳道的底部MRI T2腦脊液信號(hào)是否存在，是預(yù)測(cè)聽力能否保存的因素[26]。（2）手術(shù)入路：Nakamizo等[17]報(bào)道114例前庭神經(jīng)鞘瘤經(jīng)乙狀竇后入路，56例術(shù)前有良好的聽力，術(shù)后聽力保留率為50%（28/56）。Wilkinson等[27]報(bào)告377例前庭神經(jīng)鞘瘤，其中305例經(jīng)中顱底入路，72例經(jīng)乙狀竇后入路，認(rèn)為經(jīng)中顱底入路更容易保護(hù)聽力。但有研究認(rèn)為經(jīng)乙狀竇后、中顱底和經(jīng)顳骨迷路入路術(shù)后并發(fā)癥沒有差異[28]。Yamakami等[29]報(bào)道44例術(shù)前有聽力的小聽神經(jīng)瘤（＜70歲，≤15 mm）經(jīng)乙狀竇后入路，腫瘤均全切除，認(rèn)為術(shù)前聽力越好，術(shù)后聽力保留的幾率越高。術(shù)前聽力A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)者，術(shù)后聽力保留率分別為為95%、88%、50%。術(shù)中持續(xù)可靠的聽覺監(jiān)測(cè)能獲得術(shù)后更好的、有用的聽力保留。（3）耳蝸神經(jīng)的牽拉：精準(zhǔn)、細(xì)致的術(shù)中操作，盡力保存迷路動(dòng)脈等，才能使術(shù)后有較好的聽力。蝸神經(jīng)是十分脆弱的感覺神經(jīng)，對(duì)牽拉損傷高度敏感，術(shù)中避免長(zhǎng)時(shí)間牽拉神經(jīng)束，注意間歇性放松。（4）腫瘤大?。耗[瘤大小與術(shù)后聽力水平明顯相關(guān)。Tanrikulu等[30]報(bào)告51例術(shù)前有完整聽功能的聽神經(jīng)瘤，腫瘤大小為＜1 mL/＜1.1 cm者，術(shù)中迷路沒有受損，術(shù)后聽力均完整保留；腫瘤大小為1～4 mL/1.1～1.8 cm者，術(shù)后50%保留了聽力；4～8 mL/1.8～2.3 cm，40%保留了聽力；＞8 mL/＞2.3 cm，只有18%的患者保留了聽力。Mendelsohn等[25]報(bào)道85例大型前庭神經(jīng)鞘瘤，術(shù)前有聽力的42例，術(shù)后17例保留了聽力（41%）。（5）遲發(fā)性聽力喪失：可能的原因有耳蝸神經(jīng)繼發(fā)性供血障礙，如術(shù)后迷路動(dòng)脈發(fā)生遲發(fā)性痙攣；內(nèi)聽道后壁磨除過程中，損傷骨迷路。另外，術(shù)后內(nèi)聽道內(nèi)瘢痕組織形成，使神經(jīng)和血管受壓；或術(shù)中過度剝離聽神經(jīng)，使其與周圍組織失去解剖聯(lián)系，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙或術(shù)后水腫，均可導(dǎo)致術(shù)后聽力遲發(fā)性損害。

三、結(jié)語

聽神經(jīng)面聽神經(jīng)功能與治療方式的選擇、腫瘤的大小、術(shù)前面聽神經(jīng)功能、腫瘤與毗鄰結(jié)構(gòu)位置關(guān)系和黏連程度密切相關(guān)，術(shù)前熟悉聽神經(jīng)瘤的病理解剖特征，采用精湛的顯微神經(jīng)外科技巧，有助于提高面聽神經(jīng)的解剖和功能保留率。