詹啟敏

作者單位：100871 北京，北京大學(xué)

隨著長(zhǎng)期的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，未來生命科學(xué)（尤其是臨床疾?。┲凶顝?fù)雜的問題包括神經(jīng)外科和神經(jīng)精神。大腦有很多禁區(qū)，目前對(duì)其認(rèn)知和理解依然極其有限，所以需要社會(huì)各方面的努力。

一、把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位

2014年習(xí)近平總書記在江蘇考察時(shí)講到：沒有全民健康就沒有全民小康。這句話非常簡(jiǎn)潔，但是清晰高度地闡述了健康與中國(guó)夢(mèng)和中華民族偉大復(fù)興的關(guān)系。2016年在北京召開科技創(chuàng)新性大會(huì)，提出加強(qiáng)全國(guó)科技創(chuàng)新中心建設(shè)，為加快建設(shè)創(chuàng)新型國(guó)家和世界科技強(qiáng)國(guó)作出貢獻(xiàn)。2017年8月19日在北京召開全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)，而且自2018年起，將每年8月19日設(shè)立為“中國(guó)醫(yī)師節(jié)”。2017年10月通過“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要，十九大中習(xí)近平總書記提出人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志。這一系列黨中央的重要舉措充分證明健康中國(guó)的建設(shè)是我們國(guó)家整體建設(shè)發(fā)展的一個(gè)重要領(lǐng)域，是國(guó)家整體發(fā)展戰(zhàn)略之一。

當(dāng)今健康不再是以疾病診療為中心，而是全方位、全生命周期的健康保障，多層次、多角度地關(guān)注人民健康。從生命形成的第1天至生命的終結(jié)，不僅關(guān)注已經(jīng)生病的人群，還包括健康人群、亞健康人群、高危人群、出現(xiàn)早期征兆的人群、疾病人群、康復(fù)管理以及養(yǎng)老，進(jìn)行全方位、全生命周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)。

目前大衛(wèi)生和大健康的時(shí)代對(duì)重大疾病防控具有以下特點(diǎn)：（1）關(guān)口前移：重視疾病的預(yù)防和早診早治疾??；（2）重心下移：關(guān)注社區(qū)、基層和農(nóng)村；（3）多視角關(guān)注：醫(yī)療模式不僅圍繞醫(yī)學(xué)，而且包括環(huán)境、社會(huì)、心理、工程、生物等。2018年5月16號(hào)北京大學(xué)成立了全國(guó)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心，全力推進(jìn)各學(xué)科與醫(yī)學(xué)的合作，說明未來的醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療模式將有很大的改進(jìn)。目前立足于當(dāng)今推進(jìn)現(xiàn)代科學(xué)融入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，對(duì)醫(yī)學(xué)教育的改革和創(chuàng)新均將是一個(gè)新的挑戰(zhàn)。

目前國(guó)家新時(shí)代的健康藍(lán)圖非常清晰，同時(shí)也伴隨很大的挑戰(zhàn)。重大疾病是造成我國(guó)人力資源喪失和經(jīng)濟(jì)損失的主要原因，已成為我國(guó)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中不可回避的嚴(yán)重障礙，是建成小康社會(huì)迫切需要解決的問題。我國(guó)重大疾病現(xiàn)狀：惡性腫瘤年發(fā)新病為430萬(wàn)例，年死亡人數(shù)為280萬(wàn)；心腦血管疾病年死亡375萬(wàn)例，高血壓患者2.7億；目前糖尿病患者超過1億，1.5億人處于糖尿病前期；慢性腎病1～1.2億，包括腎炎和高血壓或者糖尿病導(dǎo)致的腎功能不全；風(fēng)濕病人數(shù)＞8000萬(wàn)；老年癡呆約有1200萬(wàn)，每年增加30萬(wàn)；先天性缺陷性疾病每年增加90～110萬(wàn)，總數(shù)約2000萬(wàn)；乙型肝炎病毒攜帶者約8000萬(wàn)；結(jié)核病中活動(dòng)性結(jié)核550萬(wàn)，居世界第二僅次于印度；突發(fā)性感染性、傳染性疾病如SARS、禽流感等，也需要我們高度重視。目前我國(guó)的防控能力得到了很大的提高，禽流感等均防控得很好。

二、科技創(chuàng)新極大促進(jìn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步

我國(guó)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到科技創(chuàng)新對(duì)國(guó)家可持續(xù)發(fā)展和國(guó)際地位的提升具有重要的意義。習(xí)近平總書記提出把科技創(chuàng)新擺在更加重要位置，一個(gè)國(guó)家科技不強(qiáng)沒辦法成為一個(gè)科技強(qiáng)國(guó)，不可能成為軍事強(qiáng)國(guó)，也不可能成為經(jīng)濟(jì)大國(guó)，而且經(jīng)濟(jì)也很難可持續(xù)發(fā)展。當(dāng)前國(guó)內(nèi)95%大型醫(yī)療設(shè)備，如核磁、彩超、CT、手術(shù)機(jī)器人等，均由國(guó)外進(jìn)口，95%臨床藥物最初專利來自國(guó)外，95%臨床標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范指南借鑒國(guó)外，整體上我國(guó)對(duì)國(guó)際臨床標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范指南的貢獻(xiàn)不足5%，其中腫瘤＜1%，心腦血管方面一個(gè)2年多的調(diào)研顯示貢獻(xiàn)＜3.8%。在通信和手機(jī)制造業(yè)等方面，我們可以使用以前的設(shè)備，但是醫(yī)療設(shè)備的配件、軟件損壞，將嚴(yán)重影響醫(yī)療的繼續(xù)和發(fā)展。由此提醒我們，當(dāng)下急需提高我國(guó)的醫(yī)學(xué)自主創(chuàng)新能力。針對(duì)現(xiàn)狀，習(xí)近平總書記提出國(guó)家創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展戰(zhàn)略：科技是國(guó)家強(qiáng)盛之基，創(chuàng)新是民族進(jìn)步之魂；科技創(chuàng)新是提高社會(huì)生產(chǎn)力和綜合國(guó)力的戰(zhàn)略支撐；必須把科技創(chuàng)新擺在國(guó)家發(fā)展全局的核心位置。我國(guó)科技事業(yè)發(fā)展的目標(biāo)是，到2020年時(shí)使我國(guó)進(jìn)入創(chuàng)新型國(guó)家行列，到2030年時(shí)使我國(guó)進(jìn)入創(chuàng)新型國(guó)家前列，到新中國(guó)成立100年時(shí)使我國(guó)成為世界科技強(qiáng)國(guó)。

健康保障重大工程是黨中央、國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)的科技創(chuàng)新2030重大工程之一，是關(guān)系千家萬(wàn)戶幸福的重大民生工程。以習(xí)總書記關(guān)于健康的新理念、新內(nèi)涵為根本遵循，深入貫徹落實(shí)全國(guó)科技創(chuàng)新大會(huì)與全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)的會(huì)議精神，要以人民健康需求和突出問題為導(dǎo)向，要堅(jiān)持科技創(chuàng)新與體制創(chuàng)新雙輪驅(qū)動(dòng)，創(chuàng)新實(shí)施機(jī)制。根據(jù)國(guó)家健康科技戰(zhàn)略發(fā)展的需求，重點(diǎn)任務(wù)包括：（1）醫(yī)藥產(chǎn)品國(guó)產(chǎn)化：加快藥物創(chuàng)新和醫(yī)療器械研發(fā)，降低診療成本；（2）前沿技術(shù)臨床產(chǎn)化：推進(jìn)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新和轉(zhuǎn)化，提升預(yù)防和診療技術(shù)水平；（3）疾病診療規(guī)范化：加強(qiáng)規(guī)范化診療培訓(xùn)，提高基層醫(yī)療水平；（4）醫(yī)療服務(wù)協(xié)同化：優(yōu)化醫(yī)療資源和服務(wù)模式，改善就醫(yī)難題；（5）健康服務(wù)大眾化：加快培育大健康產(chǎn)業(yè)，帶動(dòng)健康經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。所以要完成健康中國(guó)目標(biāo)一定要成為一個(gè)醫(yī)學(xué)強(qiáng)國(guó)。

1．發(fā)展歷程：回顧醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史，也是科技發(fā)展的過程。1895年，倫琴發(fā)現(xiàn)X射線，使醫(yī)學(xué)診斷發(fā)生革命，人類可以在沒切口的情況下，觀察人體內(nèi)部。1928年，青霉素問世，創(chuàng)造了許多醫(yī)學(xué)奇跡。1953年發(fā)現(xiàn)了DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)，揭示了生命的秘密。1954年，第一例腎移植手術(shù)成功，開創(chuàng)了器官移植時(shí)代。1972年，第一臺(tái)CT誕生。1987年，法國(guó)醫(yī)生完成了第一例微創(chuàng)手術(shù)。2001年，人類基因組工作草圖發(fā)表。目前，醫(yī)學(xué)進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、靶向治療、大數(shù)據(jù)、分子影像、分子病理時(shí)代。百余年來，醫(yī)療技術(shù)和模式經(jīng)歷了由簡(jiǎn)單、單一、粗線條向復(fù)雜、綜合、較精準(zhǔn)轉(zhuǎn)變。

2.醫(yī)療裝備：醫(yī)療從最開始的X線診斷，到核磁、超聲、CT、PET-CT診斷，每一次醫(yī)學(xué)技術(shù)理論交差學(xué)科的發(fā)展都能推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，說明醫(yī)學(xué)是一個(gè)平臺(tái)，醫(yī)工結(jié)合、醫(yī)理結(jié)合、醫(yī)學(xué)和光學(xué)電子納米技術(shù)、大數(shù)據(jù)等綜合學(xué)科的發(fā)展推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。科學(xué)理論或技術(shù)的每一次重大突破都將產(chǎn)生新的醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，推動(dòng)醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新設(shè)備和新藥品的發(fā)展，增加人類醫(yī)學(xué)救治和醫(yī)療服務(wù)的能力。

3.藥物研發(fā)和臨床應(yīng)用：（1）藥物研究：從一種藥物適用于所有人群轉(zhuǎn)變成根據(jù)基因組差異開發(fā)針對(duì)特定人群的個(gè)體化藥物。（2）計(jì)算機(jī)模擬：應(yīng)用人工智能技術(shù)對(duì)藥物活性、安全性和副作用進(jìn)行臨床結(jié)果評(píng)估預(yù)測(cè)。（3）大數(shù)據(jù)：利用大數(shù)據(jù)手段指導(dǎo)藥物的精準(zhǔn)應(yīng)用。

4.優(yōu)化臨床決策：以前的醫(yī)療憑借經(jīng)驗(yàn)、循證做決策，現(xiàn)在通過分子影像、分子病理、分子診斷、組學(xué)分析、電子病歷、臨床大數(shù)據(jù)、醫(yī)療信息等手段優(yōu)化臨床決策，及利用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)、數(shù)字醫(yī)療技術(shù)、微創(chuàng)、手術(shù)機(jī)器人、內(nèi)鏡等避免很多錯(cuò)誤。

5.健康管理：通過風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、慢病管理、精神健康、健康干預(yù)、在線問診、虛擬護(hù)士六個(gè)方面實(shí)現(xiàn)健康管理，從而減少重復(fù)檢查帶來的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使個(gè)人健康管理更加精細(xì)化；實(shí)現(xiàn)集防御、治療、康復(fù)和健康管理于一體的個(gè)人全生命周期的健康管理；提高公共衛(wèi)生健康的覆蓋面和處理公共衛(wèi)生時(shí)間的響應(yīng)速度。

6.互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療：加快發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，解決看病就醫(yī)難題，提升人民健康水平，且互聯(lián)網(wǎng)將與醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)、藥品供應(yīng)保障、家庭醫(yī)生簽約、人工智能應(yīng)用等領(lǐng)域深度融合。國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見：健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)體系，完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”支撐體系，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管和安全保障。

7.人體生物學(xué)研究：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要關(guān)注外因作用，如細(xì)菌、病毒、寄生蟲、惡劣的生活環(huán)境等。辯證法說明所有的事物發(fā)展都是內(nèi)因和外因的相互作用。內(nèi)因作用包括基因組學(xué)、分子生物學(xué)、干細(xì)胞再生醫(yī)學(xué)、疫苗抗體等。由于疾病發(fā)生具有差異性，同樣的環(huán)境、同樣的致病因素，發(fā)病情況不同，治療效果和臨床預(yù)后也有差異性，同樣的臨床分級(jí)，給予同樣的治療方法，療效和預(yù)后不同，因此當(dāng)前醫(yī)療需重視內(nèi)因作用。

8.臨床實(shí)踐模式變革：醫(yī)學(xué)與科技創(chuàng)新相結(jié)合，從過去的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，發(fā)展到循證醫(yī)學(xué)，再到現(xiàn)在的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和整合醫(yī)學(xué)，這些均是醫(yī)療模式的改變。

優(yōu)秀醫(yī)院（醫(yī)學(xué)中心）的標(biāo)準(zhǔn)：（1）高水平疑難雜癥、疑難重癥診療中心；（2）高水平的醫(yī)學(xué)科研工作（臨床牽引的轉(zhuǎn)化研究）；（3）高水平GCP中心-新藥臨床試驗(yàn)基地；（4）高水平住院醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目；（5）高水平數(shù)字化醫(yī)療；（6）現(xiàn)代化醫(yī)院管理和良好的文化傳承；（7）引領(lǐng)性的國(guó)際交流中心。臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的模式和內(nèi)涵是以最優(yōu)化的醫(yī)療資源配置及實(shí)踐模式滿足公眾需求：（1）現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)、臨床實(shí)驗(yàn)和臨床結(jié)果的評(píng)價(jià)研究，可作為臨床指南行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)化路徑、規(guī)范臨床診療和衛(wèi)生政策的依據(jù)；（2）臨床問題牽引的基礎(chǔ)研究和轉(zhuǎn)化引用研究，可用來促進(jìn)新治療技術(shù)的發(fā)明、個(gè)體化治療、創(chuàng)新藥物與器械開發(fā)和疾病機(jī)制理論突破。臨床疾病治療的現(xiàn)狀：診斷常處于疾病中晚期，治療有被動(dòng)、盲目性。目前了解的疾病和人類生物學(xué)還是冰山一角。改變現(xiàn)狀的過程就是科技創(chuàng)新的過程，創(chuàng)造新的技術(shù)、新的方法、新的裝備、新的藥物。

三、精準(zhǔn)醫(yī)療

習(xí)近平總書記在報(bào)告里提出：多項(xiàng)工作要精準(zhǔn)發(fā)力，不是使蠻力。醫(yī)學(xué)更要精準(zhǔn)，既是醫(yī)學(xué)自身發(fā)展的必然要求，也是公眾的巨大需求。精準(zhǔn)的要求貫穿醫(yī)學(xué)全過程，包括對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的精確預(yù)測(cè)，對(duì)疾病的精確診斷和分類，對(duì)藥物的精確應(yīng)用，對(duì)療效的精確評(píng)估以及對(duì)預(yù)后的精確預(yù)測(cè)[1]。實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)依賴大數(shù)據(jù)的支撐，需要前沿多學(xué)科交叉融合：（1）人類基因組測(cè)序、生物芯片技術(shù)的革新發(fā)展，包括蛋白質(zhì)組、代謝組、免疫組、腸道微生物組分析技術(shù)；（2）臨床技術(shù)、裝備和藥品的研發(fā)，包括分子影像、分子診斷、內(nèi)窺鏡和微創(chuàng)技術(shù)、靶向藥物等；（3）大數(shù)據(jù)分析工具和技術(shù)的出現(xiàn)。

1.預(yù)防層面：易感人群的確定和重點(diǎn)預(yù)防，包括環(huán)境因素造成的遺傳改變（基因突變等）和環(huán)境與遺傳因素相互作用（神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫與代謝），例如腫瘤與吸煙、飲酒、病毒感染的關(guān)系，神經(jīng)免疫與腫瘤的關(guān)系等。

2.早診：基因和蛋白的改變遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于臨床病理的改變，是疾病早期診斷的分子標(biāo)志，包括遺傳異常改變、表觀遺傳改變和代謝異常改變?？赏ㄟ^芯片技術(shù)、測(cè)序技術(shù)等檢查基因表達(dá)譜改變、突變譜、SNP、甲基化，利用質(zhì)譜、核磁技術(shù)等檢測(cè)血、尿、唾液等中蛋白表達(dá)和蛋白酶的活性。

3.精準(zhǔn)治療：個(gè)性化治療和預(yù)后判斷，可避免治療不足，防止治療過度。個(gè)性化治療的科學(xué)依據(jù)為藥物安全性和有效性的差異是眾多復(fù)雜因素共同作用的結(jié)果[2]。

4.精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的要點(diǎn)：（1）主戰(zhàn)場(chǎng)是社區(qū)和醫(yī)院；（2）需要大樣本和大數(shù)據(jù)支撐；（3）需要政產(chǎn)學(xué)研用的合力；（4）需要與監(jiān)管科學(xué)同步發(fā)展。精準(zhǔn)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的目標(biāo)和要求，是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的重要內(nèi)涵和目標(biāo)，是循證醫(yī)學(xué)新的歷史要求，是實(shí)現(xiàn)4P醫(yī)學(xué)重要手段。轉(zhuǎn)化和整合是醫(yī)學(xué)發(fā)展的模式和機(jī)制。

四、醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新前沿學(xué)科

為實(shí)現(xiàn)科技創(chuàng)新和健康中國(guó)，需提高發(fā)展以下前沿學(xué)科：（1）生命組學(xué)技術(shù)：基因組學(xué)、蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)、微生物組學(xué)；（2）干細(xì)胞與再生醫(yī)學(xué)，對(duì)于未來神經(jīng)外科中組織器官替代和修復(fù)是非常重要的；（3）疫苗和抗體：生物技術(shù)藥物這幾年發(fā)展非常的快，傳染病、慢性疾病都有很好地控制；（4）生物治療及個(gè)體化診療技術(shù)；（5）醫(yī)療器械正在成為與藥物齊頭并進(jìn)的新興產(chǎn)業(yè)，努力實(shí)現(xiàn)數(shù)字化、遙測(cè)化、微創(chuàng)化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化、小型化；（6）大數(shù)據(jù)與智能醫(yī)學(xué)：個(gè)性化診療實(shí)踐的理念和模式，生物樣本庫(kù)，大數(shù)據(jù)平臺(tái)[3]。健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)將是這個(gè)地球上最豐富、最重要、最龐大的數(shù)據(jù)。健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)是國(guó)家重要的基礎(chǔ)性戰(zhàn)略資源，已成為行業(yè)發(fā)展的熱點(diǎn)?；诮】滇t(yī)療大數(shù)據(jù)的人工智能技術(shù)為精準(zhǔn)醫(yī)療成果最終惠民提供保障，包括基于移動(dòng)醫(yī)療的慢病管理、智能醫(yī)學(xué)+精準(zhǔn)診療、藥物創(chuàng)新和應(yīng)用。人工智能醫(yī)生可以“精準(zhǔn)”刻畫患者特征，從而能夠改善多種重要疾病預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

五、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)科技進(jìn)步的依賴性增強(qiáng)，更注重多學(xué)科的交叉整合，其發(fā)展與醫(yī)學(xué)人文密不可分。新技術(shù)、新方法進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，提高了醫(yī)學(xué)研究和疾病的防治水平；醫(yī)學(xué)內(nèi)部以及醫(yī)學(xué)與其他學(xué)科之間整合更為廣泛和深入，引起新的醫(yī)學(xué)革命；醫(yī)學(xué)人文情懷是永恒的，醫(yī)學(xué)不僅包括精湛的藝術(shù)，人文是醫(yī)學(xué)的另一只翅膀。

六、科技創(chuàng)新為我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展提供強(qiáng)大動(dòng)力

醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新，將對(duì)目前臨床疾病的診斷方式、疾病的分類分型，臨床診療路徑，臨床診療的規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)有革命性的變化；同時(shí)推動(dòng)一批新型的醫(yī)學(xué)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新將使中國(guó)的醫(yī)學(xué)發(fā)展實(shí)現(xiàn)彎道超車。中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新發(fā)展優(yōu)勢(shì)包括：（1）公眾需求、政府重視、社會(huì)關(guān)注；（2）組織優(yōu)勢(shì)；（3）資源優(yōu)勢(shì)；（4）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)；（5）優(yōu)勢(shì)基礎(chǔ)。近年來我國(guó)科技基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)發(fā)展非?？?，但是我們要明確自身差距，需要在科技創(chuàng)新領(lǐng)域有自己的制高點(diǎn)，有中國(guó)故事，有為全世界醫(yī)學(xué)作出的貢獻(xiàn)。