阮英定, 薛洪省, 李建新, 許劍揚(yáng), 由茂端, 趙志龍

1954年，Harken等[1]利用喉鏡開創(chuàng)了縱隔淋巴結(jié)活檢微創(chuàng)技術(shù)的先河。1959年，Carlens系統(tǒng)介紹了傳統(tǒng)縱隔鏡以及縱隔鏡檢查術(shù)[2]。隨著光學(xué)成像技術(shù)的進(jìn)步，電視縱隔鏡手術(shù)(video-mediastinoscopy，VMS)應(yīng)運(yùn)而生，因視野顯露好、可雙手操作，提高了手術(shù)的安全性和效率，減少了并發(fā)癥[3]，同時(shí)便于教學(xué)和經(jīng)驗(yàn)交流，在縱隔等胸部疾病的診斷和治療中的價(jià)值得到了更多的顯現(xiàn)。VMS手術(shù)是肺癌外科分期和縱隔疑難疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。近些年其診斷價(jià)值受到PET-CT和超聲內(nèi)鏡的沖擊，但在歐美等發(fā)達(dá)國家VMS的應(yīng)用仍很普遍，并是胸外科醫(yī)師專科培訓(xùn)的必要內(nèi)容。反觀國內(nèi)，VMS遠(yuǎn)未普及，僅在少數(shù)醫(yī)學(xué)中心能夠開展，臨床應(yīng)用很不充分。本文對VMS的最新研究進(jìn)展進(jìn)行了梳理，分析總結(jié)診療價(jià)值，為推進(jìn)其在國內(nèi)的普及提供依據(jù)。

一、 診斷價(jià)值

1. 肺癌術(shù)前分期。肺癌病死率高居惡性腫瘤之首，嚴(yán)重威脅人類的生命健康[5-6]。其中非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)約占肺癌總量的85%，手術(shù)是中、早期NSCLC的首選治療方法[7]。然而，縱隔淋巴結(jié)(N2)轉(zhuǎn)移者是否需要手術(shù)治療則爭議較大。N2分期情況不僅是判斷NSCLC患者能否從手術(shù)中獲益的重要考量之一，同時(shí)也可以指導(dǎo)輔助治療的開展、判斷患者的預(yù)后等[4]。目前，N2分期方法包括非侵入性和侵入性兩種；前者有CT、PET-CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等；而經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，EUS-FNA)、VMS、電視胸腔鏡外科手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)屬于后者。

隨著科技進(jìn)步，影像診斷N2轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率明顯升高，由增強(qiáng)CT掃描的50%到PET-CT的83%，在臨床分期中發(fā)揮了更大作用，但是PET-CT檢查具有較高的假陽性率，可使高達(dá)53%的患者失去手術(shù)根治的機(jī)會[8-9]。因此，對于影像提示高危者，應(yīng)采用穿刺活檢(EBUS-TBNA、EUS-FNA)或手術(shù)(VMS、VATS)等手段進(jìn)一步明確。出現(xiàn)下述情況時(shí)需要考慮進(jìn)行侵入性分期：①影像學(xué)提示N1或N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；②腫瘤位于肺臟內(nèi)1/3；③腫瘤直徑>3 cm[10-12]。

由于損傷相對較小、可活檢更多站淋巴結(jié)、準(zhǔn)確率高，EBUS-TBNA、EUS-FNA被認(rèn)為是N2分期的首選方法，應(yīng)用逐漸普及[7,13]。但最新研究結(jié)果顯示，在某種情況下VMS仍不可替代，甚至首選應(yīng)用。

對影像診斷cN1的NSCLC來說，EBUS-TBNA、EUS-FNA的敏感性較差。2015年的一項(xiàng)針對100例cN1期NSCLC患者的前瞻性多中心研究顯示，單獨(dú)超聲內(nèi)鏡用于診斷N2疾病的敏感度為38%，VMS可增加其敏感度至73%[14]。2017年一項(xiàng)回顧性分析[15]顯示，167例PET-CT診斷為N0/N1的NSCLC患者行EBUS-TBNA診斷為N2疾病，敏感度僅為42.9%。2018年的一項(xiàng)前瞻性研究[16]顯示，由PET-CT診斷為N0/N1、平均腫瘤直徑3.52 cm的75例NSCLC患者，經(jīng)手術(shù)證實(shí)約20%具有N2轉(zhuǎn)移，EBUS-TBNA對于N2疾病診斷的敏感度僅為40%。因此，Addeo等[17]認(rèn)為，對于cN1的NSCLC患者，術(shù)前縱隔淋巴結(jié)分期首選VMS，因?yàn)槠涿舾卸葍?yōu)于超聲內(nèi)鏡，可以發(fā)現(xiàn)更多N2/N3疾病。

Smeltzer等[18]對2 047例NSCLC患者進(jìn)行了嚴(yán)格的手術(shù)N2分期，證實(shí)徹底N2病理評估對改善NSCLC患者預(yù)后有幫助。

擴(kuò)大經(jīng)頸VMS淋巴結(jié)廓清術(shù)(VMSLA)不僅可以對第2、3a、4～7、10組淋巴結(jié)進(jìn)行徹底評估，還可以清掃淋巴結(jié)而發(fā)揮治療作用。

在一項(xiàng)針對160例左側(cè)肺癌患者實(shí)施VMSLA的前瞻性研究中，如果第5、6組淋巴結(jié)陰性，遂行肺癌根治術(shù)，而存在N2或N3轉(zhuǎn)移者接受放化療。其中138例影像診斷cN0-1，經(jīng)VMSLA發(fā)現(xiàn)18%的患者存在N2～N3的轉(zhuǎn)移，其中cN1的患者占40.7%，cN0而腫瘤直徑≥3 cm者占 22.2%，cN0而腫瘤直徑<3 cm者占6.4%。VMSLA分期的敏感度為96%，特異度為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為99%，診斷準(zhǔn)確率為99%[19]。

2017年一項(xiàng)多中心前瞻性研究結(jié)果[20]顯示，對于可切除的、PET-CT診斷cN1期NSCLC患者(或疑診者)，VMS或VMSLA切除了平均4站N2淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)大約1/4的患者存在隱匿性N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，診斷N2疾病的敏感度、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率分別為73%、92%和93%。

2018年的一項(xiàng)研究結(jié)果[21]顯示，為驗(yàn)證歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會(European Society of Thoracic Surgeons，ESTS)新修訂的可切除NSCLC術(shù)前分期指南的有效性，回顧性分析了571例采用VMS手術(shù)或VMSLA術(shù)前分期的NSCLC患者(外周cT1N0非腺癌除外)，陰性者行開胸或胸腔鏡手術(shù)。敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為95%、100%、100%、94.6%和97.2%。

針對N2轉(zhuǎn)移而不適合手術(shù)的NSCLC患者，誘導(dǎo)化療或放化療后如果出現(xiàn)病理性降期，肺癌根治術(shù)可明顯改善患者的預(yù)后[22-23]。因此，縱隔淋巴結(jié)再分期的重要性凸現(xiàn)出來。

一般認(rèn)為由于術(shù)野黏連，再次縱隔鏡手術(shù)較困難，陽性率低、并發(fā)癥多。而西班牙的一組數(shù)據(jù)顯示，96例患者進(jìn)行了101例再次VMS手術(shù)(5例進(jìn)行了3次VMS手術(shù))；其中84例為接受誘導(dǎo)治療后的N2患者，5例為未行充分活檢的縱隔鏡術(shù)后患者，6例為異時(shí)性再發(fā)肺癌，6例為復(fù)發(fā)肺癌。再次VMS手術(shù)檢出N2者接受放化療，而降期者行根治性手術(shù)。結(jié)果顯示，再次VMS分期的敏感度為74%，特異度為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為79%，準(zhǔn)確率為87%；真正淋巴結(jié)降期者的中位生存期51.5個(gè)月，而再次VMS發(fā)現(xiàn)N2陽性或假陰性者的中位生存期為11個(gè)月[22]。作者認(rèn)為，上述情況均可作為縱隔鏡手術(shù)進(jìn)行N2再分期的指證；無論患者是否行誘導(dǎo)治療以及第一次VMS活檢范圍的大小，再次VMS均可有效篩選出能獲益于手術(shù)治療的患者。

這些研究充分證明，VMS或VMSLA是高度準(zhǔn)確的肺癌術(shù)前分期手段，仍是縱隔分期或誘導(dǎo)治療后再分期的金標(biāo)準(zhǔn)和首選方法。VMSLA是VMS手術(shù)的良好補(bǔ)充，能夠提升術(shù)前分期的準(zhǔn)確率和敏感度。

2. 針對非肺癌引起的縱隔腫物?？v隔組織來源于3個(gè)胚層，可發(fā)生數(shù)十種良惡性疾病?？v隔淋巴結(jié)分布密集且廣泛，很多疾病可以累及縱隔淋巴結(jié)，例如肺癌、結(jié)核、結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)炎、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌等。

精準(zhǔn)治療始于病理和分子診斷，而足夠的組織獲得是病理和分子診斷的必要條件。穿刺的損傷較小，常用來獲取細(xì)胞和組織學(xué)診斷，但由于獲取組織量少，其敏感度和診斷率較低。對于特殊縱隔疾病，往往無法明確診斷。例如，結(jié)節(jié)病、結(jié)核病、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌和淋巴瘤等[24-28]。

2017年一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果[25]顯示，229例非肺癌患者因縱隔腫物或淋巴結(jié)直徑>10 mm接受了VMS評估，平均手術(shù)時(shí)間41 min(25～90 min)?；颊咝g(shù)后均獲得確診，其中結(jié)節(jié)病100例(43.7%)，結(jié)核性淋巴結(jié)炎66例(28.8%)，煤肺性淋巴結(jié)炎44例(19.2%)，淋巴瘤11例(4.8%)，轉(zhuǎn)移癌5例(2.2%)，Castleman病、胸腺瘤和矽肺各1例(0.4%)。其中，45例(19.6%)患者術(shù)前接受TBNA或EBUS-TBNA檢查未能診斷。本組僅有3例出現(xiàn)輕度切口感染，無重大并發(fā)癥發(fā)生。該研究證明VMS是安全、可靠和高效的縱隔疾病診斷手段。

與此同時(shí)，Erer等[26]的回顧性研究提示，新發(fā)淋巴瘤EBUS-TBNA的敏感度僅為61.1%，因此不推薦其作為淋巴瘤的診斷方法，建議采用VMS進(jìn)行診斷。

針對無肺臟疾病的縱隔淋巴結(jié)腫大患者來說，最終診斷通常需要依靠病理學(xué)檢測，但VMS和EBUS-TBNA哪個(gè)更有效呢？2017年的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究似乎能夠回答這個(gè)問題。該研究[27]納入了100例患者，首檢陰性者進(jìn)一步采用外科手段獲取最終病理結(jié)果。VMS診斷的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度分別為96%、97.4%和100%，而EBUS-TBNA組為62%、87.1%和100%。研究人員認(rèn)為，對于無肺臟疾病的縱隔淋巴結(jié)腫大或縱隔腫物來說，VMS的診斷準(zhǔn)確率優(yōu)于EBUS-TBNA，應(yīng)做為首選。

結(jié)合既往大樣本回顧性分析結(jié)果[28]，VMS不僅是安全的，也是非肺癌引起的縱隔腫大淋巴結(jié)或縱隔腫物的首選診斷方法。

二、 治療價(jià)值

1. 縱隔腫物：診療方法包括VMS、VATS、CT引導(dǎo)下經(jīng)支氣管或經(jīng)食管抽吸等，同時(shí)影像學(xué)提供腫物的性質(zhì)。應(yīng)用VMS進(jìn)行縱隔腫物切除缺乏大樣本文獻(xiàn)報(bào)告，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)頸部切口和擴(kuò)大頸部切口可行胸腺瘤、胸骨后甲狀腺腫、前縱隔脂肪瘤、心包囊腫切除，術(shù)后恢復(fù)迅速。也有少量研究提及經(jīng)胸外肋間行后縱隔腫物(如后縱隔神經(jīng)鞘瘤、縱隔神經(jīng)纖維瘤)切除。

2015年，楊勝利等[29]對722例患者進(jìn)行VMS手術(shù)，其中縱隔腫物患者9例，病理檢查示胸腺囊腫2例，縱隔脂肪瘤2例，后縱隔神經(jīng)鞘瘤5例；腫物直徑均<3 cm，完整切除，手術(shù)時(shí)間20～50 min，術(shù)中出血量2～15 ml；術(shù)后胸腔引流管放置時(shí)間1～3 d，術(shù)后住院時(shí)間3～7 d；所有患者無明顯并發(fā)癥。根據(jù)胸部CT腫物的位置選擇側(cè)胸壁腋前線或中線相應(yīng)肋間，距離腫物較近，取2～3 cm切口。

對于手術(shù)入路的具體方式并沒有統(tǒng)一，可根據(jù)腫物的大小和部位以及術(shù)者的習(xí)慣而定，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為VMS手術(shù)不宜用于直徑>3 cm的縱隔腫物。也有學(xué)者[30]提出經(jīng)過長期實(shí)踐后可嘗試較大腫物的切除。

2016年，有研究[31]報(bào)道，采用VMS經(jīng)頸部切口完整切除2例前縱隔腫物，分別為迷走神經(jīng)干的神經(jīng)鞘瘤(2 cm×2 cm)、甲狀旁腺囊腫(5 cm×4 cm)。后者位于氣管和主動脈弓之間，已引起咳嗽、呼吸困難、頸部及胸部疼痛。全身麻醉開始時(shí)，三維成像下經(jīng)體表穿刺，抽出膿液減壓，再給予氣管插管，腫瘤完整切除后患者癥狀消失，恢復(fù)正常。

VMS手術(shù)是囊腫切除安全有效的方法，具有微創(chuàng)、安全、縮短住院時(shí)間等特點(diǎn)，可作為縱隔腫物治療的重要手段之一。

2. 食管癌：是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一。1990年，德國學(xué)者首次進(jìn)行VMS輔助食管癌切除術(shù)，我國于1994年施行此手術(shù)。日本學(xué)者Fujiwara等[32]在2014年制定了標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡食管癌根治流程。2015年，該學(xué)者[33]通過對12例早期食管癌患者行單孔縱隔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間、出血量和縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)分別為385(336～562)min、259(59～999)ml和40(30～54)個(gè)，頸部切口縱隔鏡手術(shù)可提供縱隔淋巴結(jié)數(shù)目的清掃，因此，F(xiàn)ujiwara等認(rèn)為該技術(shù)可提高腹腔鏡食管癌根治術(shù)的治療率。2016年，曹慶東等[34]將上述技術(shù)在國內(nèi)推廣。

1993年，Bumm首次介紹了縱隔鏡輔助食管癌切除術(shù)。通過不斷的改進(jìn)和學(xué)習(xí)，有學(xué)者[35-36]認(rèn)為相比傳統(tǒng)食管癌內(nèi)翻剝脫術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)的VMS輔助食管癌切除術(shù)避免了盲目性，可有效降低喉返神經(jīng)、胸導(dǎo)管的損傷，盡量避免出血，保護(hù)胸膜腔，同時(shí)便于縱隔淋巴結(jié)的切除，對心肺功能影響小，特別適用于心肺功能較差而不能耐受開胸手術(shù)以及胸膜重度粘連的患者，是早期食管癌的治療方法之一。

Nomura[37]和王俊等[38]綜合比較了VATS與VMS在食管癌圍手術(shù)期的并發(fā)癥和遠(yuǎn)期預(yù)后，發(fā)現(xiàn)VMS提供了更加微創(chuàng)的方式，不進(jìn)入胸膜腔，不用單肺通氣，減少了侵入性操作，術(shù)后并發(fā)癥減少，遠(yuǎn)期預(yù)后較為滿意；但就手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、技術(shù)熟練程度而言，前者具有明顯優(yōu)勢；后者不能完全清掃隆突下淋巴結(jié)，同時(shí)在患者選擇上具有很大的局限性，限制了該技術(shù)的發(fā)展。另一方面，并沒有充分證據(jù)表明后者在安全性上具有優(yōu)勢。

隨著單孔VATS食管癌切除術(shù)的迅速發(fā)展，在部分機(jī)構(gòu)中基本取代了VMS輔助食管癌切除術(shù)。

3. 手汗癥：是一種良性疾病，目前手術(shù)治療是治療手汗癥最好的方法。1920年Kotzareff、1942年Hugh分別報(bào)道了開胸和傳統(tǒng)胸腔鏡治療手汗癥，都因創(chuàng)傷大、手術(shù)入路和方法復(fù)雜未被廣泛推廣。1959年開始使用縱隔鏡治療多汗癥，隨著VMS的誕生，由于創(chuàng)傷小以及視野好，相關(guān)報(bào)道逐漸增多。為了規(guī)范VMS對手汗癥的治療，2011年《中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識》[39]提出向交感神經(jīng)干內(nèi)、外側(cè)做適當(dāng)延長，尤其向外側(cè)延伸至少2 cm非常重要，可以避免遺漏Kuntz束。首選電凝灼斷神經(jīng)干，術(shù)中以掌溫變化作為神經(jīng)切斷與否的一個(gè)重要參考指標(biāo)。

整體而言，VMS能精確顯露胸交感神經(jīng)鏈，創(chuàng)傷小、可靠安全，術(shù)后恢復(fù)快、費(fèi)用低、瘢痕隱蔽，患者易于接受，可作為治療原發(fā)性手汗癥的有效方法之一。

4. 胸膜腔積液：是指胸膜腔內(nèi)病理性液體增多。胸膜腔積液的診斷方法很多，最常采用胸腔穿刺抽液進(jìn)行細(xì)胞和細(xì)菌學(xué)檢測，以明確病因。雖然創(chuàng)傷小，但準(zhǔn)確率較低，大約1/3的患者能夠明確診斷。與傳統(tǒng)多孔VATS比較，VMS的優(yōu)勢在于：①手術(shù)指征寬——心肺功能差者也可考慮；②無需氣管內(nèi)插管和全身麻醉；③花費(fèi)低；④手術(shù)時(shí)間短[40]。隨著單孔VATS的成熟，VMS診斷胸腔積液的價(jià)值受到挑戰(zhàn)。

5. 縱隔感染等：除了治療原發(fā)病、抗感染治療外，充分引流是控制感染的關(guān)鍵步驟[41]。2014年，王中林等[42]報(bào)道VMS治療食管胃吻合口瘺、食管異常穿孔、食管癌穿孔引起的縱隔感染，術(shù)中、術(shù)后可充分引流，同時(shí)給予抗感染、腸內(nèi)營養(yǎng)、加強(qiáng)護(hù)理等，患者瘺口與切口都完全愈合，生存期延長，生活質(zhì)量改善。

2018年，王軍等[43]報(bào)道了一例多學(xué)科綜合治療食管異物及縱隔膿腫清除的罕見病例?；颊邽槔夏昴行裕庠嚎垢腥局委?2 d，逐漸加重。入院時(shí)頸部腫脹，活動受限，胸部CT掃描提示膿腫局限于右縱隔胸膜，有2個(gè)異物，1個(gè)位于頸動脈的內(nèi)側(cè)邊緣，另1個(gè)位于食管壁的外側(cè)。先在胃鏡下探查胃腸道穿孔的位置和直徑，同時(shí)行胃腸減壓和胃管置入；切口位于胸骨乳突肌交界，對膿腫進(jìn)行探查，膿腫清除減壓；考慮到膿腫較深，異物位于勁動脈旁，出血風(fēng)險(xiǎn)較大，遂行VMS手術(shù)，取膿腫壁切口，可看到與胸部CT掃描結(jié)果一致的異物，通過縱隔鏡操作通道將異物取出，完全清除縱隔膿腫并沖洗。術(shù)后在縱隔膿腫頂部、中心和底部放置3根引流管，胸膜未破。術(shù)后患者順利出院，隨診未見異常。

雖然VMS在縱隔異物和縱隔膿腫清除中的應(yīng)用較少見，但對于食管異物穿孔引起的縱隔膿腫，VMS仍可作為一種安全、高效、創(chuàng)傷小的方法。

三、 存在的問題和展望

VMS常見并發(fā)癥包括感染、氣胸、切口延期愈合等，少見并發(fā)癥包括血管、喉返神經(jīng)、氣管、食管損傷等，VMS的并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%～9.0%[25, 44-47]。一般來說，VMS的禁忌證包括氣管切開、嚴(yán)重的頸椎關(guān)節(jié)炎或不穩(wěn)定、主動脈瘤、嚴(yán)重貧血或凝血機(jī)制障礙、頸椎強(qiáng)直不能后仰、曾行頸和胸部手術(shù)且縱隔粘連嚴(yán)重等[3]。

縱隔鏡手術(shù)的演變經(jīng)歷了60多年已漸趨成熟，不插管、局部麻醉、日間VMS逐漸成為趨勢；超聲內(nèi)鏡和VMS的結(jié)合能否能進(jìn)一步完善VMS、提高診斷率和減少并發(fā)癥仍有待進(jìn)一步探討和研究。PET-CT、EBUS-TBNA、EUS-FNA等影像技術(shù)和單孔電視胸腔鏡的發(fā)展，不斷沖擊VMS的診斷價(jià)值。然而，因?yàn)椴僮鞣奖?、安全、微?chuàng)、敏感度高等優(yōu)點(diǎn)，VMS仍然是診療胸部疾病的利器。在發(fā)達(dá)國家，VMS是胸外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一，應(yīng)用仍然比較廣泛。在我國，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有開展VMS，而開展的胸外科中心往往也沒有充分發(fā)揮其應(yīng)有的價(jià)值，忽略其意義。作者認(rèn)為有必要廣泛推廣，從而普及這個(gè)重要的胸部診療技術(shù)。