寧巖 王丹云

惡性胸膜間皮瘤(malignant pleural mesohelioma，MPM)是緣于胸膜間皮細胞及胸膜下間質(zhì)組織的一種罕見的高度侵襲性腫瘤。MPM是惡性間皮瘤的常見類型，占所有惡性間皮瘤的80%～90%[1]。MPM的生長呈彌漫性，依照組織類型可分為上皮型、肉瘤型(纖維型)、混合型(雙向型)，其中以上皮型多見(占50%～60%)，預(yù)后最好；肉瘤型約占10%，預(yù)后最差。在不同的國家和地區(qū)，MPM的發(fā)病率有較大差別，從每年8/106(日本)至40/106(澳大利亞)不等。MPM最主要的病因是石棉暴露(約占80%)，該病進展快，患者預(yù)后極差；最佳支持治療的中位生存期不超過1年，僅為6～8個月，5年生存率低于5%。即使應(yīng)用一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案培美曲塞聯(lián)合鉑類化療，其治療反應(yīng)率為40%，中位生存期也僅為12～16個月[2]。由于化療藥物及靶向藥物尚未證明有利于治療，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)二線方案。近幾年繼靶向治療后，免疫治療逐漸成為腫瘤治療熱點，其中最重要的發(fā)現(xiàn)是阻斷T細胞免疫檢查點分子可以重新激活T細胞對腫瘤細胞的殺傷作用。免疫檢查點抑制劑改變了腫瘤治療的臨床實踐。目前，免疫檢查點抑制劑的使用已經(jīng)從最初用于大部分癌種的二線治療跨越至目前部分癌種的一線治療，甚至開始從單藥治療向聯(lián)合治療的模式轉(zhuǎn)變。早期研究表明，MPM腫瘤微環(huán)境具有特殊免疫的特征，大約60%的MPM表達PD-L1或顯示由特異性mRNA指定的“炎癥狀態(tài)”，表明免疫治療的潛在易感性[3]，且MPM的免疫狀態(tài)明顯與預(yù)后相關(guān)[4]。為進一步提高免疫檢查點抑制劑治療MPM患者的獲益和擴大可能的獲益人群，推動MPM的精準(zhǔn)免疫治療，本文就免疫檢查點抑制劑在MPM治療和臨床研究中的最新進展進行綜述。

一、 免疫檢查點抑制劑作用機制

T細胞是腫瘤免疫應(yīng)答中的主要效應(yīng)細胞，但其活化受各種檢查點的調(diào)節(jié)。免疫檢測點是免疫系統(tǒng)中重要的抑制性通路，可以阻止免疫系統(tǒng)的過度激活而損害正常組織，但腫瘤也可以通過免疫檢測點的通路來躲避免疫監(jiān)視，繼續(xù)生存和增殖。這些途徑包括改變腫瘤細胞的表面抗原并表達介導(dǎo)免疫細胞失活的表面蛋白，如研究最多的細胞毒T淋巴細胞相關(guān)抗原-4(cytotoxic T lymphocyte-associated protein-4，CTLA-4，又稱CD152)和細胞程序性死亡受體-1(programmed death-1 PD-1)，它們對T細胞的免疫反應(yīng)起著負向調(diào)控作用。免疫檢測點抑制劑是通過抑制通路中的相關(guān)靶點，解除T細胞活性受抑狀態(tài)，活化后的T細胞能夠識別和消滅暴露在免疫系統(tǒng)中的腫瘤細胞。CTLA-4是效應(yīng)T細胞激活后表面上的一種跨膜受體，與受體CD28共同享有抗原提呈細胞(antigen presenting cell，APC)表面的B7分子配體而抑制T細胞活化[5]。PD-1/PD-L1抑制T細胞的機制包括PD-1在T細胞、自然殺傷細胞(natural killer cell，NK)、單核細胞及B細胞等多種細胞表面中低表達，與其配體(PD-L1和PD-L2)相互作用可促進抗原特異性T細胞凋亡，同時抑制調(diào)節(jié)性T 細胞(regulatory T cell Treg)凋亡[6-7]。腫瘤細胞通過上調(diào)表達PD-1和(或)PD-L1 的表達招募免疫抑制細胞及細胞因子，促進免疫抑制性腫瘤微環(huán)境形成，降低腫瘤細胞的抗原性，使腫瘤細胞逃避機體免疫系統(tǒng)的殺傷作用，從而導(dǎo)致免疫逃逸和腫瘤形成[8]。CTLA-4代表抑制劑有易普利姆瑪(ipilimumab，MDX010)和tremelimumab。PD-1代表抑制劑有納武單抗(nivolumab，MDX1106簡稱O藥)、派姆布羅杰(pembrolizumab，簡稱K藥)；PD-L1代表抑制劑有3種，分別為阿托珠單抗(atezolizumab，簡稱T藥)、都法木單抗(durvalumab，簡稱I藥)，阿法木單抗(avelumab，簡稱B藥)。CTLA-4抗體和PD-1抗體作用并不重疊，CTLA-4異常高表達于腫瘤浸潤的Treg細胞表面，其表達水平顯著高于外周的Treg細胞以及外周和腫瘤中的效應(yīng)T細胞，CTLA-4抗體能夠選擇性刪除腫瘤微環(huán)境中Treg細胞，而一系列的小鼠抗腫瘤實驗也支持腫瘤內(nèi)Treg細胞的消除是人IgG1(如ipilimumab)和IgG2(如tremelimumab)亞型的CTLA-4抗體活性的基礎(chǔ)[9-10]。德克薩斯大學(xué)MD安德森癌癥中心的科學(xué)家們證實抗CTLA-4和抗PD-1檢查點阻斷誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答是由不同的細胞機制驅(qū)動的，抗PD-1和抗CTLA-4都會靶向耗竭樣CD8 T細胞(exhausted-like CD8 T cells)亞型，抗CTLA-4還誘導(dǎo)了免疫刺激蛋白+Th1-like CD4 T細胞擴增[11]。

二、 免疫檢查點抑制劑在MPM中的臨床研究

1. 免疫檢查點抑制劑單藥在MPM中的臨床研究

(1)CTLA-4抑制劑：CTLA-4抗體是最早上市的免疫檢查點抑制劑，CTLA-4抑制劑增加腫瘤的T細胞活化和抗腫瘤療效[12]。tremelimumab是一種 CTLA-4單克隆抗體，早期研究證實其可以阻斷參與腫瘤逃逸的信號通路和刺激免疫系統(tǒng)對腫瘤細胞進行殺傷[13]。早期Ⅱ期臨床研究顯示tremelimumab有良好的無進展生存(progression free survival，PFS)和低毒性[14-15]。MESOT-TREM-2008研究(臨床試驗編號NCT01649024)是tremelimumab針對晚期不可手術(shù)切除及一線鉑類化療后疾病進展的MPM開展的第一項臨床研究。該研究在意大利進行，為開放、單臂、Ⅱ期臨床研究，共納入29例患者，結(jié)果顯示無患者有完整的反應(yīng)，其中2例(7%)患者有持久的部分反應(yīng)(持續(xù)6個月和持續(xù)18個月)，1例患者部分反應(yīng)發(fā)生在疾病進展之后；但有9例(31%)患者疾病得以控制，中位PFS為6.2個月(95%CI：1.3～11.1個月)，中位總生存時間(overall survival，OS)10.7個月(0～21.9個月)。27例(93%)患者出現(xiàn)有1～2級不良反應(yīng)，4例(14%)患者出現(xiàn)3～4級治療不良反應(yīng)[14]。隨后的MESOT-TREM-2012研究(臨床試驗編號NCT01655888)中，29例患者依照改良實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)評估，1例(3.4%)患者達到部分緩解，11例(38%)患者疾病得到控制；1～2級治療相關(guān)不良事件發(fā)生率為90%(26/29)，3～4級不良事件發(fā)生率為7%(2/29)[15]。但是2017年意大利錫耶納大學(xué)醫(yī)院Maio等報告在19個國家的105個研究中心的一項多中心、雙盲、安慰劑對照的Ⅱb期(DETERMINE研究)結(jié)果顯示，與安慰劑相比，二線或三線應(yīng)用CTLA-4類單抗Tremelimumab未能顯著延長經(jīng)治療的一線或二線化療失敗的晚期惡性間皮瘤患者的OS。該研究共納入571例接受過全身治療后疾病進展的、不可切除的胸膜或腹膜惡性間皮瘤患者，根據(jù)歐洲癌癥研究與治療組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC)腫瘤風(fēng)險、二線或三線治療、腫瘤部位將患者按2︰1隨機分配接受tremelimumab治療(382例)和安慰劑治療(189例)，截至研究結(jié)束tremelimumab組和安慰劑組分別有307例(80%)和154例(81%)死亡事件。兩組患者的中位OS無統(tǒng)計學(xué)差異，分別為7.7個月(95%CI：6.8～8.9個月)和7.3個月(95%CI：5.9～8.7個月)，風(fēng)險比(hazard ratio，HR)為0.92(95%CI：0.76～1.12，P=0.41)。tremelimumab組和安慰劑組出現(xiàn)了≥3級的不良反應(yīng)事件，分別為246例(65%)和91例(48%)[16]。

(2) PD-1/PD-L1抑制劑：早期研究顯示，20%～40%的MPM患者不同程度表達PD-L1(B7-H1)，幾乎所有的肉瘤型MPM均表達PD-L1；多因素分析顯示PD-L1陽性是MPM患者不良的預(yù)后因素[17]。Ⅲ期臨床研究KEYNOTE-024的陽性結(jié)果促使美國食品藥品監(jiān)督管理局( Food and Drug Administration,FDA)和歐盟食品藥品監(jiān)督管理局(European Medicines Agency，EMA)批準(zhǔn)K藥(pembrolizumab)用于PD-L1 高表達(TPS≥50%)、驅(qū)動基因陰性(表皮生長因子受體和間變性淋巴瘤激酶陰性)的晚期非小細胞肺癌的一線治療[18]，或聯(lián)合化療用于不考慮PD-L1表達肺腺癌的治療[19]。2017年，KEYNOTE-028臨床研究報道K藥治療MPM疾病控制率高達76%，該研究是一項多臂、非隨機Ⅰb期研究，共納入84例MPM患者，包括38例(45%)PD-L1陽性(PD-L1>1%)的MPM患者，25例曾接受治療的入組患者中取得了28%的總緩解率(overall response rate，ORR)，并有48%的患者病情穩(wěn)定(stable disease，SD)，疾病控制率(disease control rate，DCR)達到76%；12%出現(xiàn)了3級以上的不良反應(yīng)事件，16%出現(xiàn)免疫相關(guān)不良反事件，2名患者需終止治療。此外，中位PFS(5.4個月)和中位OS(18個月)明顯長于未接受二線治療的患者，而且PD-L1陽性和表達水平與臨床反應(yīng)的可能性沒有明顯的聯(lián)系[20]。KEYNOTE-028臨床研究證實了PD-1/PD-L1抑制劑在MPM一線治療后的作用，為晚期MPM提供了一項新的治療選擇。PD-1/PD-L1抑制劑一線治療MPM的研究也在進行中，一項歐洲胸部腫瘤協(xié)會發(fā)起的比較K藥與標(biāo)準(zhǔn)化療治療MPM的多中心、隨機Ⅲ期PROMISE-Meso研究(nct02991482)正在入組中，預(yù)期2020年完成。O藥(nivolumab)與B藥(avelumab)在MPM一線治療后的療效及安全性評估也在進行中。荷蘭癌癥研究所目前正在進行一項Ⅱ期臨床試驗，評估O藥在復(fù)發(fā)MPM患者中的作用，初步結(jié)果表明治療12周時疾病控制率為50%，24周時控制率為33%，中位PFS為3.6個月[21]。O藥治療MPM的類似結(jié)果在多中心、開放、單臂的Ⅱ期臨床MERIT 研究中也有報道[22]。關(guān)于O藥治療復(fù)發(fā)MPM的一項隨機、雙盲、安慰劑對照Ⅲ期CONFIRM臨床研究(nct03063450)正在進行中，預(yù)期初步結(jié)果將于2021年公布。2015年Hassan 等[23]在JAVELIN研究(NCT01772004)中評價B藥治療進展期無法切除MPM的效果，結(jié)果顯示不考慮PD-L1表達納入53例患者中ORR為9.4%，并有47.2%的患者SD，DCR達到了56.6%，中位PFS為4.3個月。

2. 聯(lián)合應(yīng)用免疫檢查點抑制劑在MPM中的臨床研究

使用單藥PD-1/PD-L1抑制劑治療MPM僅有10%～20%的腫瘤反應(yīng)率，CTLA-4 抑制劑tremelimumab對MPM的治療雖然沒有改變OS，但顯示了其積極的生物活性和可靠的PFS。尤其是PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合CTLA-4 抑制劑治療黑色素瘤獲得成功[24]。鑒于聯(lián)合應(yīng)用免疫檢查點抑制劑具有良好的理論基礎(chǔ)，為進一步提高MPM患者生存獲益和擴大可能的獲益人群，聯(lián)合應(yīng)用免疫檢查點抑制劑治療MPM的臨床研究開展了起來。意大利單中心開放的Ⅱ期臨床研究NIBIT-MESO-1是CTLA-4抗體Tremelimuma和PD-L1抑制劑Ⅰ藥(durvalumab)聯(lián)合應(yīng)用治療MPM，該研究納入40例患者(包括12例一線治療及28例二線治療)，初步結(jié)果顯示25%反應(yīng)率，DCR達到了62.5%，但1～2級治療相關(guān)不良事件發(fā)生率為75%，3～4級不良事件發(fā)生率為17.5%，有3例患者因治療相關(guān)毒性而需要停用藥物[25]。單臂前瞻性性臨床研究INITIATE是CTLA-4抗體ipilimumab和PD-1抑制劑O藥(nivolumab)聯(lián)合應(yīng)用治療復(fù)發(fā)MPM，共入組38例患者，截至2017年8月共25例患者可進行療效評價，從12周分析的初步數(shù)據(jù)來看，DCR為 72%(18/25)，ORR為28%(7/25)，只有29%的患者治療相關(guān)毒性為3或4級[26]。多中心隨機非對照Ⅱ期臨床研究MAPS-2(NCT02716272) 是比較PD-1抑制劑O藥(nivolumab)與CTLA-4抗體ipilimumab聯(lián)合PD-1抑制劑O藥(nivolumab)治療復(fù)發(fā)MPM的情況，納入研究可評價108例患者的初步結(jié)果顯示：O藥12周DCR為42.6%(23/54)，ORR為16.7%(9/54)，聯(lián)合治療組(nivolumab+ipilimumab)12周DCR為 51.9%(28/54)，ORR為25.9%(14/54)治療，單藥治療組和聯(lián)合治療組3和4級毒性分別為77.8%和9.5%、86.9%和16.4%，但在聯(lián)合治療組有3例治療相關(guān)的死亡[27]。截至目前，該臨床試驗還在進行中，有望在2018年12月前完成。聯(lián)合應(yīng)用免疫檢查點抑制劑在MPM一線治療后的陽性結(jié)果促使了聯(lián)合應(yīng)用免疫檢查點抑制劑在MPM一線治療的臨床研究。于2016年10月開啟，預(yù)計在2021年8月完成的一項正在進行的隨機對照Ⅲ期臨床研究Checkmate 743(NCT02899299)已接近完成入組，該研究納入近600例不可切除MPM，旨在比較ipilimumab聯(lián)合nivolumab與標(biāo)準(zhǔn)一線化療(培美曲塞+順鉑/卡鉑)的安全性和有效性，研究主要終點是OS和PFS，次要終點是ORR、DCR及PD-L1表達水平與療效的相關(guān)性[28]。值得注意的是，聯(lián)合應(yīng)用免疫檢查點抑制劑治療MPM比較單藥治療有稍高的腫瘤應(yīng)答率，但同時增加了藥物毒性和免疫治療相關(guān)死亡。

3. 免疫檢查點抑制劑聯(lián)合化療在MPM中的臨床研究

免疫檢查點抑制劑聯(lián)合化療治療MPM的臨床研究起步較晚。K藥聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案(培美曲塞+卡鉑)治療非鱗非小細胞肺癌的KEYNOTE-021臨床研究，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組ORR是單純化療組的近2倍，延長了PFS[29]。免疫檢查點抑制劑聯(lián)合化療在肺癌治療上的成功促使其在MPM治療上的臨床研究。多中心、開放、單臂Ⅱ期臨床DREAM研究是評價PD-L1抗體Ⅰ藥(durvalumab)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療(培美曲塞+順鉑)，隨后單獨使用Ⅰ藥治療晚期MPM的效果目前已完成入組，包括1期招募的31例和2期招募的23例參與者，共納入54例可評估的參與者[30]。類似的多中心、開放、隨機的Ⅱ期臨床研究(NCT02784171)評價PD-1抗體K藥(pembrolizumab)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療(培美曲塞+順鉑)，隨后單獨使用K藥維持治療晚期MPM的效果目前正在入組中，擬招募126例晚期MPM，預(yù)期初步結(jié)果在2019年底報道。2017年美國西南腫瘤學(xué)協(xié)作組(Southwestern Oncology Group，SWOG)發(fā)起的S1619臨床研究(NCT03228537)目前正在入組中，該研究評價了PD-1抑制劑T藥(atezolizumab)在惡性間皮瘤新輔助治療及維持治療中的作用，治療方案為患者接受4周期培美曲塞+順鉑+T藥(6例術(shù)前不用T藥，24例術(shù)前加用T藥)，隨后接受胸膜外全肺切除術(shù)(extrapleural penumonectomy，EPP)或胸膜剝脫術(shù)(pleurectomy decortication，PD)，EPP后4～8周患者可接受或不接受放射治療，在PD或放療結(jié)束后6～8周開始(EPP后)單獨使用K藥維持治療1年，預(yù)期初步結(jié)果在2020年報道。臨床上免疫檢查點抑制劑聯(lián)合化療在MPM治療過程中處理化療相關(guān)不良反應(yīng)所使用的激素可能會影響PD-1/PD-L1抑制劑的療效。

三、 免疫檢查點抑制劑的精準(zhǔn)治療

PD-1抑制劑在未經(jīng)選擇的實體瘤患者中單藥有效率并不高，只有10%～30%(在經(jīng)典霍奇金淋巴瘤中有效率達60%以上)；但免疫系統(tǒng)具有記憶功能，使得部分患者應(yīng)用PD-1抑制劑可實現(xiàn)臨床治愈。臨床上提前判定免疫檢查點抑制劑的療效至關(guān)重要，目前常用預(yù)測免疫檢查點抑制劑療效的生物標(biāo)志物有：PD-L1表達、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability，MSI)檢測、腫瘤基因突變負荷(tumor mutation burden，TMB)檢測、腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocyte，TIL)檢測。免疫組織化學(xué)方法檢測腫瘤組織PD-L1表達是目前應(yīng)用PD-1抑制劑的“金標(biāo)準(zhǔn)”，PD-L1強陽性率即超過50%，陽性率超過1%。目前多項肺癌研究數(shù)據(jù)表明，非小細胞肺癌PD-L1表達越高，臨床獲益越明顯[31-32]。美國癌癥研究協(xié)會(American Association for Cancer Research，AACR)2018年發(fā)表的Keynote189研究報道，即使是PD-L1低表達的患者也能夠從K藥聯(lián)合化療中顯著獲益，這也說明PD-L1表達并不是一個好的生物標(biāo)志物。TMB指腫瘤基因組中去除胚系突變后的體細胞突變數(shù)量，TMB高即超過20個突變/Mb(Mb為每百萬個堿基)，TMB低即低于10個突變/Mb，其檢測方法有組織樣本檢測和血液樣本檢測。Yarchoan等[33]發(fā)現(xiàn)各大常見腫瘤接受PD-1抑制劑治療的有效率和TMB大小幾乎呈線性關(guān)系，TMB越大PD-1抑制劑有效率越高，PD-1抑制劑治療有效率的差異約55%，可以用TMB高低來解釋。Goodman等[34]研究了1 638例檢測TMB患者，結(jié)果認為TMB可以作為一個獨立因素預(yù)測抗CTLA4，抗PD-1/PD-L1聯(lián)合比抗PD-1/PD-L1單藥治療有更好的RR(77%vs21%；P=0.004)和PFS(P=0.024)，更高的TMB可以預(yù)測PD-1/PD-L1抑制劑在不同腫瘤中的有利結(jié)果。MSI指腫瘤中某一微衛(wèi)星由于重復(fù)單位的插入或缺失而造成的微衛(wèi)星長度改變。2015年Le DT等[35]研究顯示，PD-1抑制劑對MSI-H的結(jié)直腸癌表現(xiàn)出高緩解率，并在其他伴MSI-H的晚期惡性腫瘤中也有很好的療效。2017年5月，美國 FDA 批準(zhǔn) K藥用于MSI-H或錯配修復(fù)缺陷(mismatch repair deficient，dMMR)的成人和兒童實體瘤患者。這是FDA首次批準(zhǔn)的免疫治療的生物標(biāo)志物。MSI可以理解為TMB的一個子集，幾乎所有MSI高度不穩(wěn)定的患者其TMB都是高的，但TMB高的患者MSI不一定都是不穩(wěn)定的。而PD-L1表達強弱與TMB高低并無關(guān)系。TIL是免疫檢查點抑制劑作用的靶細胞，KEYNOTE-001臨床研究顯示響應(yīng)K藥治療黑色素瘤患者治療前腫瘤邊緣和間質(zhì)內(nèi)CD8+T淋巴細胞的浸潤顯著高于無響應(yīng)者[36]。但隨后的研究證實，有些淋巴細胞限制在腫瘤基質(zhì)內(nèi)而無法接觸腫瘤細胞，即使解除這些淋巴細胞的抑制狀態(tài)也無法執(zhí)行腫瘤的免疫清除功能[37]，說明TIL作為生物標(biāo)志物不僅要考慮浸潤密度，而且要考慮空間分布。與肺癌比較，MPM的TMB并不高，但MPM常伴有免疫細胞浸潤和炎癥狀態(tài)，這也部分解釋了免疫檢查點抑制劑治療MPM作用較肺癌差的原因。目前這些生物標(biāo)志物的應(yīng)用有許多局限性，尚無理想的生物標(biāo)志物，腫瘤組織PD-L1高表達而TIL浸潤不足，或者TIL浸潤豐富而PD-L1低表達或不表達，應(yīng)用免疫檢查點抑制劑療效都不理想[38-39]。相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是對免疫逃逸機制及腫瘤免疫微環(huán)境的進一步研究，潛在腫瘤標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，動態(tài)監(jiān)測及多種標(biāo)志物聯(lián)合檢測將為免疫檢查點抑制劑提供精準(zhǔn)的個體化治療方案。

四、 小結(jié)和展望

免疫檢查點抑制劑改變了腫瘤治療的臨床實踐。免疫檢查點抑制劑的使用已經(jīng)從最初用于大部分癌種的二線治療跨越至目前部分癌種的一線治療，甚至從單藥治療開始向聯(lián)合治療的模式轉(zhuǎn)變。免疫治療作為MPM現(xiàn)有治療方式的有力補充發(fā)揮了重要作用，眾多研究顯示免疫檢查點抑制劑單藥對MPM治療具有臨床療效和較好的安全性。免疫檢查點抑制劑作為一線治療與化療的對比研究也在進行中，聯(lián)合治療(包括聯(lián)合應(yīng)用免疫檢查點抑制劑和免疫檢查點抑制劑聯(lián)合化療)的研究也在不斷開展。目前，MPM腫瘤免疫微環(huán)境中TIL或免疫細胞PD-L1蛋白表達水平已開始應(yīng)用于輔助預(yù)測療效及預(yù)后，免疫檢查點抑制劑相關(guān)的多種生物標(biāo)志物不斷被發(fā)現(xiàn)，對腫瘤組織癌細胞、腫瘤免疫微環(huán)境與免疫治療之間相互作用的多種方式深入研究，將為MPM的綜合治療提供更精準(zhǔn)的個體化治療方案。