陳 瑾，王婷婷，崔曉媛

（福清市醫(yī)院眼科，福建 福清，350300）

面部深度燒傷后，容易發(fā)生眼瞼外翻，影響面部整體美觀性，加上眼裂閉合不全，且瞼結膜和角膜暴露，誘發(fā)各種并發(fā)癥，如角膜炎、暴露性結膜炎等，降低患者視力，嚴重時可導致失明[1]，因此建議早期行整形手術，盡快控制眼瞼外翻癥狀，減少并發(fā)癥，有利于患者早日康復。本文筆者選擇所在醫(yī)院2015年9月至2018年10月內(nèi)收診的50例患者，探究早期整形手術治療面部深度燒傷致眼瞼外翻的療效，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2015年9月至2018年10月內(nèi)收治的50例面部深度燒傷致眼瞼外翻患者作為對象，27例男性，23例女性，最小年齡20歲，最大年齡51歲，平均年齡（35.87±5.62）歲。致傷原因：39例火焰燒傷，5例酸燒傷，6例堿燒傷。50例患者，燒傷總面積為35%-60%總體表面積（TBSA），其中，29例Ⅱ度創(chuàng)面，21例Ⅲ度創(chuàng)面。

1.2 方 法

一般情況下，瘢痕攣縮眼瞼外翻形成之后，立即進行早期整形手術治療，不用等到眼瞼周圍或者是面部增生穩(wěn)定、成熟后再行手術。本組50例患者，燒傷治療過程中，面部創(chuàng)面愈合后便行早期整形手術，最早傷后50d左右便行手術。

本組50例患者均行早期整形手術，具體操作流程如下：（1）采用1%利多卡因，予以局部麻醉處理；（2）外翻眼瞼緣距離1-2mm處做一切口，保持切口與瞼緣平行狀態(tài)，長度需超過內(nèi)外眥角（0.5-1.0cm左右），深入到鼻根側面或魚尾紋，45-60度減張切口分別做在與其相距0.5-1.0cm的兩端；（3）松解處理后，創(chuàng)面的左右表現(xiàn)出魚尾狀，順著眼瞼外側皮下，根據(jù)眼輪匝肌淺面，對外翻眼瞼組織進行分離處理；（4）對皮下組織條索瘢痕實施松解，至上，完全松解下瞼且進行復位處理，分離的同時，壓迫止血，一般采取用微型電凝止血方式；（5）全厚取皮選擇大腿內(nèi)側或者上臂內(nèi)側，移植并修復創(chuàng)面。切取皮片之前，借助創(chuàng)面血印鹽水紗布進行試模，全厚皮片大于創(chuàng)面，方便供區(qū)直接縫合，間斷縫合眼瞼創(chuàng)面全厚皮片；（6）通過抗生素鹽水沖洗皮下積血，打包包扎，隨后固定皮片，抗生素眼膏涂抹在眼內(nèi)；（7）術后3d更換敷料，術后8d，根據(jù)病情好轉情況，拆線。

2 結 果

本組50例患者，通過手術治療，結果發(fā)現(xiàn)，所植全厚皮片都成活，且色澤接近面部的皮膚，眼瞼形態(tài)及閉合良好占47例，僅僅3例出現(xiàn)輕微外翻。其中，50例病例中1例出現(xiàn)并發(fā)癥，為感染，發(fā)生率為2%（1/50）。

療效評定：①優(yōu)，重閉時，瞼裂低于1mm，角膜穩(wěn)定，或者角膜病變顯著改善，未見下瞼外翻、睜眼困難等并發(fā)癥；②良，重閉時，瞼裂位于1-3mm范圍內(nèi)，角膜基本穩(wěn)定，或者病變有所好轉，無睜眼困難及下瞼外翻等并發(fā)癥；③可，重閉時，瞼裂比術前有所改善，但仍然超過3mm，角膜病變未見惡化，伴有輕微下瞼外翻癥狀，未見復視、睜眼困難等現(xiàn)象；④差，重閉時，瞼裂沒有縮小，甚至出現(xiàn)明顯的下瞼外翻、復視、睜眼困難等癥狀，或者角膜病變惡化。本組50例患者療效評價為優(yōu)62%（31/50），良26%（13/50），可10%（5/50），差2%（1/50），優(yōu)良率達88%（44/50）。

3 討 論

燒傷（burn）是指熱力，包括熱液（水、湯、油等）、蒸氣、火焰、高溫氣體、熾熱金屬液體或固體（如鋼水、鋼錠）等因素引起的組織損害，主要涉及皮膚和/或黏膜，嚴重時可傷及皮下或/和黏膜下組織，如肌肉、骨、關節(jié)甚至內(nèi)臟等。根據(jù)燒傷嚴重程度，一般可分成Ⅰ度燒傷、淺Ⅱ度燒傷、深Ⅱ度燒傷、Ⅲ度燒傷、Ⅳ度燒傷[2]。眼瞼外翻，瞼緣向外翻轉離眼球，瞼結膜常伴有不同程度上的暴露在外，常常伴有瞼裂閉合不全，包括輕度與重度兩類。臨床上，一般可將眼瞼外翻分成3類；（1）瘢痕性眼瞼外翻，由眼瞼皮膚面病斑痕收縮所致；（2）老年性眼瞼外翻，僅僅局限于下瞼，老年人，年齡大，眼匝肌功能減弱，眼瞼皮膚及外眥韌帶松弛，眼瞼不能緊貼眼球所致。（3）麻痹性眼瞼外翻，局限于下瞼，因面神經(jīng)麻痹，眼輪匝肌收縮功能喪失所致[3]。

面部燒傷后引起眼瞼外翻，對患者外觀造成不同程度上的影響，且會干擾眼瞼正常功能。下瞼發(fā)生外翻，使得淚小點與淚湖分開，或者外翻淚小點，引起溢淚。部分病情相對嚴重的患者，長時間眼瞼無法閉合，容易引起并發(fā)癥，角膜暴露、角膜潰瘍較為常見，加重患者身心負擔，降低生存質量[4]。過去，對于面部深度燒傷的患者，重點在于治療燒傷，常常忽視眼瞼外翻及可能引起的并發(fā)癥，導致患者視力下降，甚至失明。其中，眼瞼瘢痕縱向攣縮及橫向攣縮是引起眼瞼外翻的主要原因，其中，縱向攣縮是決定性因素[5]。

人體創(chuàng)傷在恢復過程中，必然會有瘢痕組織，然而，在創(chuàng)傷愈合過程中，于各種因素的影響下，容易造成異常修復，特別是深度燒傷瘢痕增生、攣縮，破壞人體表面的完整性，或者導致功能障礙[6]。面部燒傷，常常引起眼部皮膚受損，特別是深度燒傷所致眼瞼外翻，對患者日常生活造成嚴重影響，降低患者生存質量。對于面部深度燒傷致眼瞼外翻，臨床治療時，一般先考慮改善眼瞼閉合及睜開功能，保持睫毛良好衛(wèi)生狀態(tài)，解除結痂及瘢痕增生對眼瞼皮膚產(chǎn)生的牽拉作用。與此同時，人工淚液及抗生素反復應用，促使角膜保持濕潤狀態(tài)[7]。若是處于睡眠狀態(tài)下，患者眼瞼無法完全閉合，部分角膜或者全部暴露在空氣中，容易引起角膜炎癥、潰瘍，危害眼部健康。面部深度燒傷所致眼瞼外翻，眼瞼皮膚和皮下組織都會遭到破壞，引起缺損，主要表現(xiàn)為攣縮以及局部瘢痕增生，甚至繼發(fā)畸形等癥狀[8]。一般情況下，修復治療眼瞼外翻中，需切除攣縮瘢痕，對瘢痕周圍攣縮組織進行松解處理，完全復位外翻眼瞼。早期整形手術治療面部深度燒傷致眼瞼外翻，可預防角膜暴露引起的各種并發(fā)癥[9]。目前，Z成形術、V-Y成形術、游離皮片移植術、局部皮瓣修復術等是治療面部深度燒傷致眼瞼外翻的常用術式[10]。本次研究中，選擇的50例患者都采取早期整形術進行治療，通過全厚皮片移植方式矯正眼瞼外翻癥狀，不僅可有效保護患者視力，而且可恢復患者整體美觀度。全厚皮片移植術，手術操作中，攣縮徹底被松解，去除瘢痕，復位瞼緣，且皮片供區(qū)的來源充足，適用于不同類型的瘢痕性眼瞼外翻[11]。

眼瞼外翻全厚皮片移植術，若是采用傳統(tǒng)的方法進行處理，一般情況下，是順著眼瞼做切口（弧形切口），但是，受到切口本身的限制因素影響，僅僅可松解切口瞼緣側，在切口面?zhèn)扰c鼻、額顳側方面，松解效果并不顯著，特別是眼瞼周圍瘢痕，難以實現(xiàn)松解的目標，更有甚者，病情嚴重，無法完全松解[12]。手術過程中，切口長度比內(nèi)、外眥長，超過0.5-1.0cm，兩端做45-60度減張切口，這樣一來，松解之后，創(chuàng)面左右表現(xiàn)出魚尾狀，魚尾形的切口兩則都設置有輔助的切口，為切口瞼緣的松解創(chuàng)造有利條件，便于松解切口面?zhèn)扰c鼻側，松解范圍大大拓寬，實現(xiàn)徹底松解[13]。術后，切口兩側呈現(xiàn)出魚尾形狀，打斷瘢痕直線攣縮，有效解決術后外翻復發(fā)問題，有利于恢復眼瞼形態(tài)及功能。眼瞼外翻全厚皮片移植術，在手術操作過程中，應該注意以下幾點：（1）手術操作中，剝離時，保持于同一平面，盡量避免影響眼輪匝肌。（2）對于部分病情較為嚴重的眼瞼外翻患者，術前應該綜合分析其具體病情，考慮病情嚴重程度、既往病史、身體素質等，制定手術方案，且根據(jù)創(chuàng)面情況取皮，一般而言，取皮片的寬度增加1/3，長度增加1/5，或者是更大[14]。（3）手術操作時，尤其注意止血操作，防止皮下下形成血腫，以免影響皮片成活。（4）手術中，加壓包扎適度，皮片移植后保持與創(chuàng)面基底部密切接觸，打包的壓力要求適度。（5）局部瘢痕盡可能松解充分，眼瞼完全復位，如果松解不徹底，或者是所植皮片不足夠大，可能導致復發(fā)，影響預后。（6）皮片成活之后，伴有色素沉著癥狀，對此，術后不宜陽光暴曬[15]。

總之，早期整形手術治療面部深度燒傷致眼瞼外翻，進行寬裕的全厚皮片游離移植，療效顯著，整形要求低，無需特殊器械，促使患者早日恢復眼瞼形態(tài)及功能，值得推廣借鑒。