于炎冰

顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）是治療三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）、面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）、舌咽神經(jīng)痛（glossopharyngeal neuralgia，GN）等顱神經(jīng)疾病的首選外科治療方法，最早由美國Gardner教授提出，隨后該項(xiàng)技術(shù)傳到歐洲、日本等國家，被認(rèn)為是現(xiàn)代神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療史中最重要的突破性創(chuàng)新技術(shù)之一[1]。20世紀(jì)80年代，以左煥宗教授為代表的神經(jīng)外科專家在國內(nèi)率先開展MVD，并向全國推廣。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和顱神經(jīng)疾病發(fā)病機(jī)制的深入研究，MVD手術(shù)應(yīng)用逐步擴(kuò)展到前庭蝸神經(jīng)血管壓迫綜合征、原發(fā)性神經(jīng)源性高血壓、中間神經(jīng)痛、痙攣性斜頸、咬肌痙攣等。近十年來，中國MVD技術(shù)和理念均飛速發(fā)展，竭力追求更高的治愈率和更低的并發(fā)癥發(fā)生率，是每一個專注于MVD神經(jīng)外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。本文圍繞顱神經(jīng)疾病的診斷和鑒別診斷、橋小腦角區(qū)劃分、主要責(zé)任血管和次要責(zé)任血管、輔助技術(shù)在MVD中的應(yīng)用、當(dāng)下熱點(diǎn)問題五個方面對中國當(dāng)下MVD治療顱神經(jīng)疾病的現(xiàn)狀與未來進(jìn)行簡單探討。

一、顱神經(jīng)疾病的診斷與鑒別

術(shù)前確定診斷以及仔細(xì)進(jìn)行鑒別診斷是MVD手術(shù)取得成功和獲取良好預(yù)后的第一步。臨床診療中因診斷錯誤導(dǎo)致MVD治療失敗的例子并不少見。

典型的HFS診斷并不困難，但應(yīng)注意與下列疾病進(jìn)行鑒別：視疲勞及干眼癥導(dǎo)致的眼瞼痙攣、習(xí)慣性眼肌痙攣、癔癥性眼肌痙攣、局限性運(yùn)動性癲癇、面神經(jīng)麻痹后高興奮性后遺癥、梅杰綜合征、舞蹈病及手足徐動癥所伴發(fā)的面部抽動、運(yùn)動神經(jīng)元病導(dǎo)致的面部痙攣等，其中梅杰綜合征應(yīng)尤為注意，因?yàn)樵摬】蛇x擇腦深部電刺激術(shù)進(jìn)行治療[2]。當(dāng)體檢不足以確立HFS的診斷時，我們應(yīng)該積極尋求多種診斷方式進(jìn)行全面分析，尤其是面神經(jīng)電生理監(jiān)測的應(yīng)用，在進(jìn)行HFS的鑒別診斷能夠提供豐富的科學(xué)依據(jù)，當(dāng)出現(xiàn)異常肌反應(yīng)（abnormal muscle response，AMR）這一典型異常波時，即可準(zhǔn)確診斷HFS。

TN是一種多病因性顱神經(jīng)疾病，由于病因的復(fù)雜性，導(dǎo)致了其診斷及鑒別診斷較為復(fù)雜，有一定的困難。典型的原發(fā)性TN的臨床特點(diǎn)主要包括疼痛為發(fā)作性且范圍明確、有一定的緩解期，有誘發(fā)因素及扳機(jī)點(diǎn)，服用卡馬西平等藥物疼痛可有效緩解。TN需同GN、中間神經(jīng)痛、蝶腭神經(jīng)痛、不典型面痛、叢集性頭痛、帶狀皰疹后面痛等病因引起的面部疼痛進(jìn)行鑒別。

原發(fā)性GN是由莖突過長、CPA占位性病變引起，繼發(fā)性GN以顱底侵入癌最為常見。GN發(fā)病率較低，對懷疑GN的病例，應(yīng)常規(guī)檢查莖突正側(cè)位平片及CT或MRI。另外，咽部噴涂丁卡因后疼痛緩解是GN的一個有效的治療性診斷方式。當(dāng)臨床無法準(zhǔn)確區(qū)分GN或TN時，MVD術(shù)中同時探查三叉神經(jīng)根和舌咽、迷走神經(jīng)根可能是唯一有效的選擇。不典型GN的疼痛范圍可能涉及外耳前后、耳深部、乳突區(qū)、下頜角前下方的咽部皮膚，手術(shù)時往往需將迷走神經(jīng)上部1～3根絲切斷方可奏效。

二、橋小腦角區(qū)解剖與四間隙劃分

MVD開展的首要問題在于對橋小腦角區(qū)（cerebellopontine angle，CPA）的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)部組織的熟悉。眾所周知，CPA區(qū)前內(nèi)側(cè)為橋腦外緣，前外側(cè)為巖骨內(nèi)緣，后下方為小腦半球前外側(cè)緣，是一個狹小的錐形立體三角，內(nèi)部有聽神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、巖靜脈及小腦前上動脈等重要組織。CPA可分為4個間隙：第一間隙位于小腦幕與三叉神經(jīng)根之間；第二間隙位于三叉神經(jīng)根與面聽神經(jīng)復(fù)合體之間；第三間隙位于面聽神經(jīng)復(fù)合體與舌咽神經(jīng)根之間；第四間隙位于后組腦神經(jīng)復(fù)合體與顱底之間。根據(jù)解剖間隙和組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對于HFS MVD需主要探查第三間隙，TN需主要探查第一、二間隙，GN需主要探查第三、四間隙，前庭蝸神經(jīng)MVD主要探查第二、三間隙。四個間隙的劃分具有重要的臨床意義，在此指導(dǎo)下根據(jù)所治療的顱神經(jīng)疾病探查不同的間隙，同時也為實(shí)施手術(shù)解剖提供依據(jù)。不同類型腦神經(jīng)的神經(jīng)出入腦干段（root exit zone，REZ）范圍是不同的，MVD減壓范圍亦不同，MVD只針對對REZ構(gòu)成壓迫的血管，解剖減壓范圍不足可致療效不佳，而過度的解剖則會提高并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至引發(fā)致死性并發(fā)癥[3]。MVD術(shù)者應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)CPA解剖結(jié)構(gòu)，不斷提高顯微MVD手術(shù)技巧，學(xué)習(xí)和積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，深刻理解MVD本質(zhì)，鍛煉足夠的MVD術(shù)中耐心，以求規(guī)范化臨床診療和操作，提高M(jìn)VD手術(shù)的有效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

三、主要責(zé)任血管與次要責(zé)任血管

主要責(zé)任血管，位于血管叢的最深面，在壓迫顱神經(jīng)REZ中起主要作用；此類血管直接壓迫REZ，有時甚至?xí)纬擅黠@的壓跡，對其徹底減壓是MVD成功的關(guān)鍵。次要責(zé)任血管在壓迫顱神經(jīng)REZ中起間接、次要作用，其往往不直接與REZ接觸，但可以通過擠壓或抑制主要責(zé)任血管的移動范圍間接壓迫REZ。當(dāng)進(jìn)行MVD處理責(zé)任血管時，由于各種原因?qū)е翸VD術(shù)中無法接近REZ，確認(rèn)責(zé)任血管困難，責(zé)任血管無法被滿意推離REZ，勉強(qiáng)推移責(zé)任血管有可能引發(fā)難以恢復(fù)的嚴(yán)重并發(fā)癥或術(shù)中遇到難以控制的CPA出血等，使減壓非常困難，甚至被迫放棄進(jìn)一步操作，稱之為MVD減壓困難。減壓困難常直接或間接導(dǎo)致MVD無效、疾病復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生率增加，甚至引發(fā)致死性并發(fā)癥。出現(xiàn)減壓困難的原因有椎動脈迂曲延長征、復(fù)發(fā)二次手術(shù)、后顱窩狹小、穿動脈多、巖靜脈阻擋、其他特殊情況（如巖靜脈壁薄）等。減壓困難的處理是對術(shù)者技巧、耐心的嚴(yán)峻考驗(yàn)，在某些極端的情況下需適可而止甚至放棄。出現(xiàn)減壓困難時，主要的處理方法包括架橋法、生物力學(xué)分壓法和分層植入棉墊法等[4]。對于巖上靜脈阻擋入路造成顯露困難，或靜脈壓迫引起的減壓困難，必要時可行巖靜脈的切斷[5]。但在以下幾種情況不建議對其進(jìn)行電凝切斷，為保證療效可行三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)：（1）擬切斷的巖上靜脈屬支主要引流來自于腦干的靜脈血；（2）擬切斷的巖上靜脈屬支外觀接近動脈，即靜脈動脈化，估計其內(nèi)血流比較大，切斷后可能引起急性靜脈回流障礙；（3）視野內(nèi)巖上靜脈屬支少，擬切斷的巖靜脈屬支又異常粗大，預(yù)計切斷后其他屬支代償較為困難，使巖靜脈阻礙顯露三叉神經(jīng)根部，甚至該巖靜脈屬支本身就是壓迫責(zé)任血管。對責(zé)任血管的處理，應(yīng)追求第一次手術(shù)的完美，對于術(shù)后出血的等情況，積極尋找出血原因（醫(yī)源性原因最常見），并進(jìn)行相應(yīng)止血措施。

四、加強(qiáng)輔助技術(shù)在MVD中的應(yīng)用MVD術(shù)前影像學(xué)評估（頭顱 CT、MRI）主

要用于排除可能存在的CPA占位等繼發(fā)性病變，后顱窩空間狹小，椎-基底動脈系統(tǒng)血管迂曲、擴(kuò)張、硬化甚至鈣化，以及明確腦神經(jīng)與周圍血管的大致位置關(guān)系，有助于預(yù)估手術(shù)難度[6]。術(shù)前采用三維時間飛躍法磁共振血管成像、磁共振三維穩(wěn)態(tài)構(gòu)成干擾序列、3.0T磁共振斷層血管成像、三維快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)支動成像、CT多平面重建等方法有助于明確責(zé)任血管的來源與空間方向，為術(shù)者提供指導(dǎo)和手術(shù)風(fēng)險程度的預(yù)評估，有助于避免遺漏責(zé)任血管，減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)。但是，術(shù)前影像學(xué)證據(jù)不能用于診斷顱神經(jīng)疾病，也不能作為MVD手術(shù)的適應(yīng)證或禁忌證。神經(jīng)電生理監(jiān)測對MVD術(shù)前診斷、術(shù)中安全保障、術(shù)后預(yù)后評估等具有積極的意義。AMR是HFS所特有的一項(xiàng)客觀電生理指標(biāo)，對術(shù)前在HFS的診斷和鑒別診斷有非常重要的作用，監(jiān)測到AMR基本可以診斷為HFS。術(shù)中進(jìn)行AMR監(jiān)測對明確責(zé)任血管、提高手術(shù)療效、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生均有一定的幫助。一般AMR波幅消失程度越明顯，則術(shù)后療效越好，但臨床上也存在術(shù)中AMR未消失而術(shù)后癥狀完全緩解，以及術(shù)中的AMR完全消失但術(shù)后癥狀并未完全緩解甚至無緩解的病例。分析原因，可能是由麻醉劑、電極使用、肌松劑量等引起，從而出現(xiàn)多種AMR不穩(wěn)定狀態(tài)（未能誘發(fā)、提前消失、延遲消失等現(xiàn)象），進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)生假陽性率和假陰性率。目前，建議術(shù)者確認(rèn)減壓徹底且AMR持續(xù)消失后，則可終止減壓操作，AMR未消失時需再次徹底探查REZ，確認(rèn)未遺漏責(zé)任血管后，即便AMR仍然存在也應(yīng)結(jié)束減壓操作；鑒于延遲治愈現(xiàn)象的客觀存在，對術(shù)后HFS癥狀未徹底消失的患者，即使復(fù)查AMR依然存在，也不建議短期內(nèi)行二次MVD手術(shù)。腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potentials，BAEPs）在MVD術(shù)前可用于檢查聽覺通路的完整性，其優(yōu)點(diǎn)是可在術(shù)中監(jiān)測聽力功能受損情況，持續(xù)的BAEPs消失通常伴隨持久性神經(jīng)功能損害。在進(jìn)行MVD期間，應(yīng)當(dāng)關(guān)注BAEPs的變化情況，尤其是對于進(jìn)行性的BAEPs潛伏期延長和（或）波幅降低，當(dāng)出現(xiàn)大于基線1.0～1.5 ms的潛伏期延長或波幅變化＞50%（尤其是突然的變化）應(yīng)立即停止手術(shù)操作并查找可能的原因。BAEPs也存在一定的局限性，由于存在延時效應(yīng)干擾，無法達(dá)到實(shí)時監(jiān)測蝸神經(jīng)電位變化的功能，因此，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)BAEPs顯著變化時，表明蝸神經(jīng)功能可能完全受損。目前無論是否進(jìn)行電生理監(jiān)測或BAEPs監(jiān)測，MVD的治愈率均達(dá)到98%，輔助監(jiān)測手段的使用只是為了進(jìn)一步縮小2%的差別[7]。

另外，內(nèi)鏡也是MVD手術(shù)的重要輔助技術(shù)。全內(nèi)鏡MVD與內(nèi)鏡輔助MVD的優(yōu)勢在于可以獲取更好的視野，但是也存在相應(yīng)的劣勢，使手術(shù)空間更擁擠，對手術(shù)操作造成一定的干擾。

五、熱點(diǎn)關(guān)注問題

目前關(guān)于MVD的熱點(diǎn)問題集中在以下幾點(diǎn)：（1）延遲治愈、手術(shù)無效以及二次手術(shù)時間窗：臨床上10%～25%的HFS患者在MVD術(shù)后癥狀并不能立即完全消失，或在癥狀緩解數(shù)天后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，需經(jīng)過一段時間(1周～1年)后才逐漸完全消失，稱之為延遲治愈[8]。因此，我們建議對MVD術(shù)后HFS患者持續(xù)隨訪至少1年后再評價實(shí)際手術(shù)療效。對于首次MVD治療無效的HFS患者，可實(shí)施二次MVD，但其難度和風(fēng)險均增大，因此建議在二次手術(shù)過程中監(jiān)測AMR和BAEPs。TN患者M(jìn)VD術(shù)后同樣存在延遲治愈的現(xiàn)象，但與HFS相比，發(fā)生率低，并且延遲治愈的時間一般不超過3個月。對于無效或復(fù)發(fā)的TN患者，可考慮二次MVD、三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)、射頻毀損、球囊壓迫或立體定向放射外科治療，但術(shù)前必須評估二次手術(shù)的風(fēng)險以及患者本身耐受二次手術(shù)的身體素質(zhì)狀況。GN患者出現(xiàn)MVD手術(shù)后延遲治愈的病例較為罕見，手術(shù)療效評估可在術(shù)后立刻進(jìn)行?？傊?，雖然不能避免延遲治愈現(xiàn)象的發(fā)生，但應(yīng)避免盲目早期二次手術(shù)，必須綜合考慮評估選擇后續(xù)的治療方案。（2）神經(jīng)血管壓迫（neurovascular compression，NVC）的發(fā)病機(jī)制：大多數(shù)的TN是由NVC造成的，但是在正常人群中也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)存在NVC而無任何顱神經(jīng)癥狀，因此需要對NVC造成顱神經(jīng)疾病的機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步的探討和思考。（3）MVD術(shù)中聽力保護(hù)：MVD手術(shù)過程中造成患者聽力損傷或喪失后再恢復(fù)困難，MVD手術(shù)過程中應(yīng)非常注意對聽力功能進(jìn)行保護(hù)，利用好電生理學(xué)監(jiān)測、腦干誘發(fā)電位監(jiān)測，術(shù)中避免對聽神經(jīng)不必要的牽拉、保護(hù)聽神經(jīng)的微循環(huán)系統(tǒng)，以獲得最佳手術(shù)預(yù)后。（4）虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在MVD中應(yīng)用：Kockro教授最早將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)影像資料對術(shù)前評估的不足，能夠進(jìn)行個體化術(shù)前評估，提高了手術(shù)風(fēng)險預(yù)警能力、減少手術(shù)損傷、提高手術(shù)效果，對神經(jīng)外科手術(shù)進(jìn)一步發(fā)展提供幫助[9]。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在MVD手術(shù)中的輔助應(yīng)用研究報道尚不多，需多中心聯(lián)合開展。