王夢醒，于洋

接受輔助生殖技術(shù)婦女生育情況及護理要點研究

王夢醒，于洋

（中國人民解放軍第二0二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，遼寧 沈陽 110003）

目的：分析影響再生育高齡婦女行輔助生殖技術(shù)妊娠成功率的因素，確定護理要點。方法：選取200例行輔助生殖技術(shù)助孕的再生育婦女為研究對象，根據(jù)生育二胎婦女的年齡＜35歲，35～40歲，＞40歲，將其分為3組，以＜35歲為對照組，對失獨、再婚和按政策生育等原因進行年齡、卵巢儲備功能評估指標和妊娠率分析。根據(jù)卵巢儲備功能指標建立以年齡為基礎(chǔ)，以再生育原因為重點的分層護理模式。結(jié)果：生育二胎婦女中≥35歲者占79%，35歲以后臨床妊娠率急劇下降，明顯低于對照組（P＜0.01）；≥35歲組卵巢儲備功能實驗重要指標AMH、AFC水平較對照組顯著下降（P＜0.01），＞40歲組FSH水平較對照組顯著升高（P＜0.01）；＞40歲組無論卵巢功能正常與否臨床妊娠率都極低。婦女生育二胎原因分析中，＞40歲人群除了按政策生育二胎者，失獨（失去獨生子女）者占多數(shù)。結(jié)論：選擇卵巢儲備功能異常的高齡再生育婦女和失獨再生育婦女作為護理重點。關(guān)注卵巢儲備功能和心理狀態(tài)的改變，采取有效護理方法降低高希望值和卵巢功能衰竭造成的低生育率對高齡再生育女性產(chǎn)生的負面影響。

婦女；護理；輔助生殖

自2016年1月1日全國人大常委會《人口與計劃生育法修正案》提倡一對夫妻生育兩個子女以來，行輔助生殖技術(shù)生育二胎的婦女明顯增加。由于女性的卵巢儲備功能在35歲后明顯下降，部分高齡婦女竇卵泡數(shù)目減少，卵母細胞的質(zhì)量、卵巢對促性腺激素的反應(yīng)、種植率均呈下降趨勢，大多數(shù)人難于獲得臨床妊娠，即便妊娠還要面臨流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)比例增高和妊娠合并癥、并發(fā)癥增多等各種風(fēng)險［1-4］。本文分析了我院生殖中心近2年生育二胎婦女與年齡相關(guān)的因素對臨床妊娠率的影響，開展了針對二胎婦女新的護理要點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月至2016年12月，來我中心要求接受體外受精-胚胎移植（IVF－ET）助孕技術(shù)生二胎者共200例，平均年齡38歲。所有患者體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射（IVF/ICSI）周期均按照醫(yī)院倫理委員會要求進行。

根據(jù)生育二胎婦女的年齡，分為3組＜35歲、35～40歲、＞40歲，分別為42、74和84例，按生育二胎原因分為失獨、再婚和按政策生育3組，分別為36、40和124例，以＜35歲或按政策生育為對照組，進行再生育年齡、原因和臨床妊娠率分析。將預(yù)產(chǎn)期達到35歲以上者定為高齡婦女。

1.2 方法 采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù)對各年齡組進行基礎(chǔ)激素（FSH、E2）、抗苗勒管激素（AMH）檢測，以彩色超聲檢測基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（AFC）。根據(jù)2015年《輔助生殖促排卵藥物治療專家共識》［5］要求，選用AMH、AFC、FSH和E2四項指標進行卵巢儲備功能評估，有一項異常（AFC＜5～7個或 AMH＜0.5～1.1 mg/L，基礎(chǔ) FSH＞15～20 IU/L，基礎(chǔ) E2＞45 pg/ml）歸為異常組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間率的比較采用χ2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組卵巢儲備功能異常率與妊娠率 200例生育二胎婦女中，≥35歲者占絕大多數(shù)，其卵巢儲備功能異常率增加，臨床妊娠率急劇下降，與＜35歲組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01和P＜0.05），見表1。

表1 不同年齡組卵巢儲備功能異常率與妊娠率比較［n（%）］

2.2 不同年齡組卵巢儲備功能 不同年齡組卵巢儲備功能實驗指標E2、FSH、AMH和AFC與＜35歲組相比的結(jié)果見表2，≥35歲組AMH、AFC和＞40歲的FSH與對照組相比差異顯著（P＜0.01）。

表2 不同年齡組卵巢儲備功能指標比較

2.3 不同年齡組儲備功能異常組和正常組的妊娠率比較 根據(jù)卵巢儲備功能實驗結(jié)果將各年齡組婦女細分為正常組和異常組。＜35歲卵巢儲備功異常者只有4例，均未妊娠；35～40歲異常組妊娠率高于正常組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。＞40歲無論卵巢功能正常組還是異常組臨床妊娠率都極低，見表3。

表3 不同年齡組儲備功能異常組和正常組的妊娠率比較

2.4 不同再生育原因婦女的妊娠率 失獨生育組與按政策生育組妊娠率相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

表4 不同再生育原因婦女的妊娠率比較［n（%）］

從不同原因生育二胎婦女年齡分布情況可見各年齡組按政策生育二胎者高于再婚者和失獨生育者（P＜0.01），＞40歲人群中失獨者高于再婚生育，但統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

表5 不同年齡組生育二胎原因比較［n（%）］

3 討論

在我國，高齡再生育家庭主要包含三大群體，一是失獨家庭期待通過再生育，以擺脫巨大痛苦和無子困境的群體；二是再婚夫妻都想擁有一個共同的孩子以保證家庭穩(wěn)定的群體；三是獨生子女多年后有意愿要二胎的群體。這三個群體概括為失獨、再婚和按政策生育三大原因，大多存在因年齡偏大、生育功能下降、生殖環(huán)境不理想以至求子困難的問題。在各種原因生育二胎婦女中≥35歲者占絕大多數(shù)，這部分婦女，卵巢儲備功能隨年齡增長呈迅速下降，導(dǎo)致臨床妊娠率急劇降低。

根據(jù)本研究結(jié)果，按原因分析失獨、再婚和按政策生育者分別占18%、20%和62%，按政策生育二胎者占主要部分。從年齡上可見高齡婦女占79%，但是從年齡分布情況可見＜40歲者除了按政策生育二胎者，主要是再婚者居多，＞40歲人群中失獨者占多數(shù)，對這部分怎樣在最短的時間內(nèi)（排卵終止前），啟動輔助生殖技術(shù)助孕，實現(xiàn)快孕和健康孕育是國家計劃生育政策的繼續(xù)和深入。這些婦女的高希望值和卵巢功能衰竭帶給她們的低生育率。根據(jù)三個群體的不同特點建立好的護理方案，可以平復(fù)高齡婦女由于卵巢功能差而妊娠失敗的焦慮心情。

按照中心建立的輔助生殖技術(shù)《縱向分層護理模式》［6］，選擇1名高年資的、有親和力的護士根據(jù)患者的年齡、卵巢儲備功能實驗結(jié)果和心理狀況制定護理個體化護理方案。及時掌握再生育婦女的心理狀況及需求，對行輔助生殖技術(shù)的生育高齡、卵巢儲備功能指標異常組婦女在各個護理層面都給予重點關(guān)注，優(yōu)先照顧。尤其對高齡再生育的患者，在妊娠失敗，變換促排卵方案時產(chǎn)生的茫然、焦慮和煩躁情緒，及時給予疏導(dǎo)。每個護理層面都有護士交接班，使每個生育二胎的患者在每個治療階段都有歸屬感。每次就診結(jié)束時由門診護士填寫治療流程表，根據(jù)醫(yī)囑告知患者本次檢查情況、下次就診時間、就診注意事項并耐心解答患者疑問，直至完全明白。每個患者都有自己的治療流程表，可根據(jù)治療需求提前安排行程和準備治療費用，避免無效檢查和等待。

對卵巢功能減退階段的婦女，注重生殖能力的挽救和解決生育問題，護理人員應(yīng)反復(fù)向患者講解遵循醫(yī)囑的重要性，按期服藥，按期到院檢查，配合醫(yī)生調(diào)整治療方案，保障其實現(xiàn)生育的夢想，保證其良好的生理健康以及生活質(zhì)量。針對高齡生育二胎的低妊娠率，向患者講解年齡對生育的影響，改善生活方式，中藥調(diào)理，做好反復(fù)妊娠失敗的心理準備。在和高齡孕婦進行溝通、交流的過程中，要運用親切的語言、和藹的態(tài)度、通俗易懂的語言，細致、耐心的為其講解。

來生殖中心就診的再生高齡和未生不孕高齡婦女的共同點是：均為高齡婦女，卵巢功能處于不斷下降的過程，實施輔助生殖技術(shù)時會出現(xiàn)卵巢對促性腺激素刺激反應(yīng)不良的狀態(tài)，主要表現(xiàn)為卵巢刺激周期發(fā)育卵泡少，獲卵數(shù)少和臨床妊娠率低。卵子老化，卵細胞在分裂過程中染色體出現(xiàn)異常，導(dǎo)致畸胎的發(fā)生率增高，生育先天愚型兒概率增加。懷孕后流產(chǎn)率高，流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等意外情況的發(fā)生率增加，容易引起妊娠高血壓綜合征和妊娠糖尿病等合并癥，因而較易罹患妊娠中毒癥。不同點，再生高齡婦女有過生育史，心理比較成熟，除了某些受家庭封建意識影響為了生男孩而生育者所承受的社會壓力外，面對失敗的心理承受能力要比未生不孕以及失獨高齡者更強。但是由于已經(jīng)生過一個健康的孩子，就妊娠年齡對胎兒的影響認識不足，往往在執(zhí)行醫(yī)囑時較其他患者差。二胎受益人群中相當(dāng)一部分人第一胎為剖宮產(chǎn)，這使得目前二胎再生育的人群中疤痕子宮比例上升。除了產(chǎn)科風(fēng)險增加外還會增加胚胎移植后的異位妊娠率。

需要注意的是高齡婦女行輔助生殖技術(shù)雖然妊娠率很低，但這僅從現(xiàn)代生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)水平而言，隨著科學(xué)技術(shù)的進步，這種情況可能會改變。從高齡婦女雖然獲得妊娠概率很低，生育風(fēng)險增大，但是還沒有大到行輔助生殖技術(shù)完全不成功的程度。從表1可見35～40歲卵巢儲備功能異常組妊娠率高于正常組，在這一階段臨床治療方法合理，護理方案正確，是能夠改善妊娠率的。但是值得注意的是＞40歲生育二胎婦女無論卵巢功能是否異常都很難獲得臨床妊娠（表3），其中失獨婦女占有很大比例，這一群體應(yīng)該是心理護理重點。

因此，在護理上進行分層區(qū)別對待做到了有的放矢十分重要。選擇卵巢儲備功能異常的高齡再生育和失獨再生育婦女作為護理重點，關(guān)注卵巢儲備功能和心理狀態(tài)的改變，采取有效護理方法降低高希望值和卵巢功能衰竭造成的低生育率對高齡再生育女性產(chǎn)生的負面影響。

［1］Das S，Cook AR，Wah W，et al.Spatial dynamics of TB within a highly urbanised Asian metropolis using point patterns［J］.Sci Rep，2017，7（1）：36.

［2］ Clark S， Koski A， Smith-Greenaway E.Recent trends in premaritalfertility across Sub-Saharan Africa［J］.Stud Fam Plann，2017，48（1）：3-22.

［3］ Kalra GS， Campbell S， Nargund G.Ovarian reserve may be compromised after adnexal surgery：Are we sufficiently fertilityfocused in our surgical training［J］.Facts Views Vis Obgyn，2016，8（2）：104-108.

［4］Huijgen NA，de Ridder MA，Verhamme KM，et al.Are protonpump inhibitors harmful for the semen quality of men in couples who are planning pregnancy［J］.Fertil Steril，2016，106 （7）：1666-1672.e2.

［5］喬杰，馬彩虹，劉嘉茵，等.輔助生殖促排卵藥物治療專家共識［J］.生殖與避孕，2015，35（4）：211-223.

［6］王夢醒，侯雪梅，張寧.輔助生殖技術(shù)中應(yīng)用縱向分層護理模式的研究［J］.中國實用護理雜志，2016，32（22）：1715-1718.

The Reproductive Status and Nursing Key Points of Women Receiving Assisted Reproductive Technology

WANG Mengxing，YU Yang
（Reproductive Medicine Center， People's Liberation Army of China 202 Hospital， Shenyang 110003， China）

Objective：To analyze the factors that affect the pregnancy success rate of advanced women receiving assisted reproductive technique，and to determine the nursing key points.Methods：A total of 200 repregnant women who underwent assisted reproductive technology were selected as the research objects and were divided into three groups according to their age：＜35 years old（control group），35-40 years old group，and ＞40 years old group.Then，we divided each group into three subgroups，loss of the only child group，remarriage group and legitimate birth group.The indicators of ovarian reserve function and pregnancy rate were analyzed among these subgroups.Then，we established the individual nursing model based on the age and the reasons of rebirth.Results：The women ≥35 years old accounted for 79%of all second birth parturient，and the clinical pregnancy rate decreased sharply after 35 years old，which was significantly lower than that of the control group（P＜0.01）.Compared with the control group，the levels of AMH and AFC，the indicators of ovarian reserve function，were significantly decreased in women ≥35 years old（P＜0.01），and the levels of FSH was significantly upregulated in women ＞40 years old（P＜ 0.01）.No matter whether the ovarian function was normal or not，the clinical pregnancy rate were extremely low in women ＞40 years old.In addition to the second child policy，loss of the only child was the main reason of rebirth.Conclusions：We should select the advanved women who had abnormal ovarian reserve function or lost their only child as the key nursing objects.Furthermore，we should pay attention to the changes of ovarian reserve function and psychological，and adopt effective nursing methods to reduce the negative effects of high expectation and low fertility caused by ovarian failure in repregnant women with advanced maternal age.

women；nursing；assisted reproductive technology

R714.3

A

1008-2344（2017）06-0505-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.06.014

2017-07-17

（楊秀梅編輯）