李家驥 ， 傅夢(mèng)竹 ， 李格賓

(1.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193 ； 2.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院 ， 北京 海淀 100193)

多發(fā)性骨髓瘤是一種漿細(xì)胞起源的惡性腫瘤，其發(fā)病率約占犬所有惡性腫瘤的1%[1]。目前國(guó)內(nèi)獸醫(yī)臨床對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的診斷與治療較少，也并無(wú)相關(guān)臨床病例報(bào)道。本文將從臨床遇到的1例確診多發(fā)性骨髓瘤病例入手，對(duì)患犬的病史及診斷過(guò)程做一詳細(xì)說(shuō)明，該病例的特殊之處是伴發(fā)了皮膚多發(fā)性B細(xì)胞淋巴瘤，在國(guó)內(nèi)外的病例報(bào)告中鮮有報(bào)道，本文意在借用該病例對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行論述，以期為此類(lèi)疾病的診斷和治療提供一些參考依據(jù)。

1 病例介紹

1.1 病史 金毛犬，11歲，雄性未去勢(shì)，體重35 kg?；既畛跻蛴已垩矍蛳孪萸皝?lái)中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院就診。觸診眼周多處腫物，眶骨形態(tài)異常，全身多處散在有大小不等(0.5 cm～2 cm)的腫物，主要位于右頸部、四肢、雙側(cè)腹股溝、薦部背側(cè)及右側(cè)胸壁。體表淋巴結(jié)觸診無(wú)異常。

臨床檢查：包括血常規(guī)、生化、體表腫物穿刺、腹部B超及頭部、胸部、右后肢X線片及骨髓穿刺。檢查結(jié)果如下。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 X線檢查 對(duì)頭部，胸腰椎及右后肢進(jìn)行X線檢查，結(jié)果見(jiàn)圖1、圖2。

X線提示：右后肢脛骨中段骨骨皮質(zhì)不連續(xù)，骨髓腔整體密度升高，不均勻，可見(jiàn)散在彌散性低密度區(qū)(骨溶解)，腓骨遠(yuǎn)端骨溶解，僅余近端部分(圖1)；第五腰椎脊突邊界不清晰，可見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣低密度區(qū)(圖2黑色箭頭所示)；第四、五胸椎脊突及樞椎脊突可見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣低密度區(qū)，右前肢肱骨近端蟲(chóng)蝕樣低密度區(qū)(右前肢及胸椎X線片沒(méi)有放入文章中)。X線整體提示為多病灶的侵襲性病變。

圖1 右后肢X線檢查

圖2 腰椎X線檢查

1.2.2 B超檢查 B超檢查提示，雙側(cè)腰下淋巴結(jié)增大，左側(cè)大小約為4.38 cm×1.82 cm，右側(cè)大小約為 2.41 cm×1.20 cm。肝臟和脾臟形態(tài)未見(jiàn)明顯異常。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

1.3.1 血常規(guī)檢查 對(duì)患犬進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。CBC結(jié)果提示，HCT低于正常參考范圍，為32.8%；白細(xì)胞升高，為40.59×109/L，同時(shí)伴有嗜中性粒細(xì)胞升高。具體檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

1.3.2 生化檢驗(yàn) 生化檢驗(yàn)提示總蛋白升高，為89 g/L，球蛋白升高，為60 g/L，血清總鈣水平升高，為3.42 mmol/L，腎臟指標(biāo)：肌酐和尿素氮升高。具體檢查結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 血常規(guī)檢查結(jié)果

表2 生化檢查結(jié)果

1.3.3 皮膚腫物細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn) 皮膚腫物細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)見(jiàn)中插彩版圖3、圖4。

鏡下可見(jiàn)：細(xì)胞脫落量大，以小淋巴細(xì)胞為主(中插彩版圖4白色箭頭所示)，大小約6～7 μm，細(xì)胞散在分布，細(xì)胞呈圓形，邊界清晰，細(xì)胞核呈圓形或橢圓形，核質(zhì)增大，核仁明顯，約占90%以上。偶見(jiàn)漿細(xì)胞(中插彩版圖4黑色箭頭所示)。背景中散在分布少量紅細(xì)胞(瑞氏染色或姬姆薩氏染色)。結(jié)合臨床癥狀及細(xì)胞學(xué)特征，初步診斷該患犬為淋巴瘤。

1.4 抗原受體重排檢查(PCR for antigen receptor rearrangement，PARR) 對(duì)皮膚腫物進(jìn)行PARR檢查，檢測(cè)到B淋巴細(xì)胞的雙克隆增殖，而T淋巴細(xì)胞正常，表現(xiàn)正常的多克隆反應(yīng)。PARR檢查與B細(xì)胞淋巴瘤表現(xiàn)一致。

1.5 骨髓穿刺檢查 骨髓穿刺檢查結(jié)果見(jiàn)中插彩版圖5、圖6。

鏡下可見(jiàn)：背景中分布有適量單位顆粒及含鐵血黃素?？梢?jiàn)適量巨核細(xì)胞，ME比約為1∶2。同時(shí)可見(jiàn)增多的異常細(xì)胞且細(xì)胞散在分布，呈圓形，細(xì)胞邊界清晰，細(xì)胞核偏向一側(cè)，可見(jiàn)嗜堿性粒細(xì)胞并有核旁淡染區(qū)，符合漿細(xì)胞的特征(中插彩版圖6箭頭所示)，在涂片的某些部位約占有核細(xì)胞的40%～50%。惡性增多的漿細(xì)胞大小不等，細(xì)胞核大小不等，核仁增多明顯，染色質(zhì)粗糙(瑞氏染色或姬姆薩氏染色)，具有一定惡性特征。結(jié)合患犬的臨床癥狀及其他各項(xiàng)檢查，提示該患犬為多發(fā)性骨髓瘤。

綜合以上各項(xiàng)檢查，診斷該病例為多發(fā)性骨髓瘤伴隨皮膚多發(fā)性B細(xì)胞型淋巴瘤。初診后第4天患犬因心跳驟停死亡，遵循動(dòng)物主人的意愿未能進(jìn)行剖檢。

2 病例分析及討論

血液學(xué)檢查方面，患犬存在輕度貧血及中度感染(HCT為32.8%，WBC為40.59x109/L)，高球蛋白血癥(GLO為60 g/L)，腎臟損傷嚴(yán)重(CRE為176 μmol/L，BUN為12.01 mmol/L)，同時(shí)伴有高鈣血癥(生化總Ca為3.42 mmol/L)。皮膚腫物穿刺從細(xì)胞形態(tài)來(lái)看提示為淋巴細(xì)胞系，所以最初的診斷為淋巴瘤。B超提示未侵襲肝、脾，除腰下淋巴結(jié)增大外，未見(jiàn)其他體表及胸腹腔淋巴結(jié)異常。因犬就診時(shí)有跛行的癥狀出現(xiàn)，隨后進(jìn)行X線片檢查發(fā)現(xiàn)右后肢脛腓骨骨皮質(zhì)密度不均，腓骨骨溶解，提示侵襲性骨病變。且在拍攝X線片結(jié)束回家之后當(dāng)天患犬出現(xiàn)多處病理性骨折，第二天通過(guò)對(duì)患犬骨折部進(jìn)行骨髓穿刺，鏡下發(fā)現(xiàn)異常增多的漿細(xì)胞，確診該患犬為多發(fā)性骨髓瘤。

多發(fā)性骨髓瘤(Multiple Myeloma，MM)是惡性克隆性漿細(xì)胞病，由于惡性漿細(xì)胞在骨髓內(nèi)的惡性增殖和廣泛性浸潤(rùn)，并伴有一系列的臨床表現(xiàn)。在獸醫(yī)臨床，典型的MM診斷并不困難，診斷標(biāo)準(zhǔn)為[2](出現(xiàn)兩種以上即可確診)：(1)溶骨性病變；(2)血清出現(xiàn)漿細(xì)胞蛋白(M-蛋白)；(3)骨髓漿細(xì)胞增多；(4)尿液中出現(xiàn)本周蛋白(Bence-Jones蛋白)。但是由于國(guó)內(nèi)目前尚未開(kāi)展血中M蛋白與尿中本周蛋白的檢測(cè)，所以在本病例中對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的確診，主要是通過(guò)出現(xiàn)多處溶骨性病變與骨髓中可見(jiàn)大量漿細(xì)胞兩點(diǎn)?；谝陨显\斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合患犬的臨床癥狀及一系列檢查結(jié)果，可以確診該病例為多發(fā)性骨髓瘤。

本病例中，患犬出現(xiàn)的多處皮膚腫物與MM的關(guān)系為本病例的特殊之處，值得深入討論。由于最初對(duì)皮膚腫物進(jìn)行穿刺未見(jiàn)明顯增多的漿細(xì)胞，而是以大量小淋巴細(xì)胞為主，且所有皮膚腫物都呈現(xiàn)一致的細(xì)胞學(xué)征象，所以懷疑為多發(fā)性皮膚淋巴瘤。隨后對(duì)其進(jìn)行PARR檢測(cè)提示為B淋巴細(xì)胞的雙克隆增殖。正常情況下，淋巴瘤患犬PARR檢測(cè)結(jié)果為B淋巴細(xì)胞或T淋巴細(xì)胞的單克隆增殖，而本病例中的雙克隆增殖說(shuō)明出現(xiàn)了兩種B淋巴細(xì)胞的增殖。但因?yàn)闆](méi)有對(duì)皮膚和骨髓細(xì)胞進(jìn)行同源性分析，以及皮膚腫物和骨髓病變發(fā)生的先后關(guān)系未知，所以對(duì)于皮膚腫物來(lái)說(shuō)，不能確定其是多發(fā)性骨髓瘤的皮膚表現(xiàn)[3-4]還是獨(dú)立于MM發(fā)生的皮膚淋巴瘤甚至皮膚B細(xì)胞淋巴瘤進(jìn)展為MM[5]。然而犬皮膚淋巴瘤更多的表現(xiàn)型為T(mén)型，B型較為少見(jiàn)[6]。Fukumoto[3]等人曾報(bào)道過(guò)1例非典型性骨髓瘤伴有皮膚結(jié)節(jié)的病例，與本病例患犬在臨床表現(xiàn)上有相似之處，起初懷疑皮膚腫物為B細(xì)胞淋巴瘤，但通過(guò)與骨髓瘤細(xì)胞進(jìn)行同源性分析，最終確認(rèn)皮膚結(jié)節(jié)為骨髓瘤的皮膚表現(xiàn)。除此之外，通過(guò)血中免疫球蛋白的類(lèi)型可在一定程度上對(duì)兩者進(jìn)行鑒別診斷，但由于目前國(guó)內(nèi)尚未開(kāi)展血清免疫球蛋白相關(guān)檢測(cè)，所以不論是對(duì)皮膚腫物的鑒別診斷還是高球蛋白血癥與MM的關(guān)系，都無(wú)法作出確切結(jié)論。

目前人醫(yī)臨床普遍認(rèn)為，所有的MM都是由意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥(monoclonal gammopathy of undetermined significances，MGUS)發(fā)展而來(lái)，這是一種無(wú)癥狀的惡性病變前期，是多發(fā)性骨髓瘤的早期階段，在犬也曾有報(bào)道[7-8]。MM的臨床癥狀主要包括骨痛和病理性骨折、非再生性貧血、高蛋白血癥和高球蛋白血癥及繼發(fā)的高黏滯綜合征、高鈣血癥、腎臟指標(biāo)升高、感染、凝血異常、肝脾和淋巴結(jié)浸潤(rùn)及神經(jīng)癥狀等。所有懷疑MM的病例都應(yīng)進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)包括CBC、生化檢查、凝血檢查和尿檢，同時(shí)拍X線片或CT掃查等影像學(xué)檢查及血中M蛋白或尿中本周氏蛋白的血清蛋白電泳和免疫固定電泳檢查，以及骨髓穿刺來(lái)進(jìn)行確診。除此之外，懷疑輕鏈型MM的患犬還應(yīng)對(duì)尿液進(jìn)行熱沉淀檢查及電泳檢查，因?yàn)槠胀ㄉ虡I(yè)化的尿試紙并不能檢測(cè)出本周氏蛋白[9]。更進(jìn)一步的檢查如免疫組化和分子診斷在獸醫(yī)臨床的應(yīng)用主要在于沒(méi)有骨髓浸潤(rùn)的孤立性漿細(xì)胞瘤或髓外漿細(xì)胞瘤，而較少應(yīng)用于犬的多發(fā)性骨髓瘤。在本病例的診斷過(guò)程中，存在以下幾點(diǎn)不足之處：(1)雖然通過(guò)生化檢驗(yàn)測(cè)得血漿總鈣濃度升高，但因?yàn)闆](méi)有檢測(cè)游離鈣的水平，所以不確定總鈣水平是否為與M蛋白結(jié)合而出現(xiàn)的假性升高[10]；(2)因?yàn)閲?guó)內(nèi)目前尚未開(kāi)展血清及尿液的蛋白電泳或免疫固定電泳等檢查，所以不確定高球蛋白血癥與MM的關(guān)系及單克隆免疫球蛋白的類(lèi)型；(3)對(duì)于皮膚腫物，沒(méi)有與骨髓漿細(xì)胞進(jìn)行同源性分析，所以其與MM的關(guān)系未知。

MM的治療以化療為主或可聯(lián)合放療[4]。目前普遍認(rèn)為MM的治療采取美法侖與潑尼松的聯(lián)合應(yīng)用效果較好，在一項(xiàng)對(duì)60只MM患犬使用潑尼松與美法侖治療的報(bào)告中，其中92%的MM患犬在治療后可達(dá)到完全或部分緩解，中位生存期可達(dá)540日[11]。在治療腫瘤的同時(shí)要對(duì)全身癥狀進(jìn)行管理。美法侖的主要副作用為骨髓抑制，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制時(shí)，可采用節(jié)拍療法或改用其他烷化劑，如環(huán)磷酰胺；當(dāng)腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)還可采用VAD(長(zhǎng)春新堿、多柔比星和地塞米松)方案[12]或多柔比星脂質(zhì)體[13]進(jìn)行挽救治療。Douglas H Thamm等人[14]曾使用VDC-1101對(duì)11只MM患犬進(jìn)行治療，其中9只患犬有所緩解；新型治療方法包括骨髓熱消融、沙利度胺、硼替佐米和砷劑等[15]，但這些在獸醫(yī)臨床并沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)支持。

目前在國(guó)內(nèi)獸醫(yī)臨床對(duì)MM的診斷與治療都沒(méi)有相關(guān)報(bào)道，因此希望通過(guò)本文對(duì)該病例的分析和討論，使臨床醫(yī)師對(duì)多發(fā)性骨髓瘤有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí)。在獸醫(yī)臨床，更多MM的治療方法亟待探究，尤其對(duì)于美法侖抵抗的病例，希望隨著研究的不斷深入，能夠出現(xiàn)更多新型治療方法，有效提高M(jìn)M患犬的生存質(zhì)量與生存期。

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