陳朝偉，趙 剛，金軍偉，和桓德，胡付立，秦 雨，尹永輝

·臨床論著·

無牽引床下股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折

陳朝偉，趙 剛，金軍偉，和桓德，胡付立，秦 雨，尹永輝

目的探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折在無牽引床下的復(fù)位方法及臨床效果。方法對54例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者根據(jù)內(nèi)固定方式分為股骨近端鎖定鋼板治療組(26 例，LCP組)和PFNA治療組(28 例，PFNA組)。對兩組的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后復(fù)位質(zhì)量、骨折愈合時間、深靜脈血栓形成及髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻例數(shù)進(jìn)行比較，并按照髖關(guān)節(jié)Harris評分評價兩組治療效果。結(jié)果患者均獲得隨訪，時間3～12個月。兩組骨折復(fù)位質(zhì)量、骨折愈合時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組深靜脈血栓形成及髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。髖關(guān)節(jié)Harris評分優(yōu)良率PFNA組高于LCP組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在無牽引床條件下使用PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，能達(dá)到較好的治療效果，其臨床療效與LCP效果相似。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；無牽引床

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療主要分為髓內(nèi)固定系統(tǒng)和髓外固定系統(tǒng)，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是髓內(nèi)固定方式。2014年1月～2016年1月,我科在無骨科牽引床條件下開展PFNA手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，取得了較好的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組54例，男26歲，女28歲，年齡52～89歲。根據(jù)內(nèi)固定方式的不同分為股骨近端鎖定鋼板(LCP)治療組(LCP組)和PFNA治療組(PFNA組)。① LCP組：26 例，男14 例，女12 例，年齡52～88歲。 Evans分型：Ⅱ型4 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型7 例，Ⅴ型6 例。合并癥：高血壓病12 例，糖尿病10 例，慢性肺功能不全5 例，冠心病5 例，腦血管疾病6 例。② PFNA組：28 例，男12 例，女16 例，年齡60～89歲。Evans分型：Ⅱ型4 例，Ⅲ型11 例，Ⅳ型5 例，Ⅴ型8 例。合并癥：高血壓病16 例，糖尿病13 例，慢性肺功能不全8 例，冠心病12 例，腦血管疾病10 例。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2術(shù)前處理患者常規(guī)行皮膚牽引術(shù)，攝胸片，做心電圖、心臟彩超、腹部彩超、肺功能檢查，評估患者心肺功能，預(yù)測患者手術(shù)耐受程度，并請相關(guān)科室診治合并癥，評估手術(shù)風(fēng)險，術(shù)前30 min均給予頭孢呋辛鈉1.5 g。

1.3手術(shù)方法全身麻醉或者硬膜外麻醉。手術(shù)均在普通手術(shù)臺上進(jìn)行。① LCP組：患者平臥位，取患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子尖部以下外側(cè)切口長約10 cm，顯露股骨轉(zhuǎn)子，復(fù)位骨折。在C臂機(jī)透視監(jiān)控下置入LCP鋼板，鉆入3枚克氏針至股骨頭軟骨下1.0～2.0 cm，復(fù)位鉗夾持股骨遠(yuǎn)端，透視蛙式位了解空心釘及骨折端位置，直至位置良好后擰入3枚空心加壓螺釘，再用螺釘鎖定遠(yuǎn)端鋼板，沖洗切口，放置引流管后縫合切口。② PFNA組：患者健側(cè)肢體截石位(見圖1)，取患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子頂尖部處以上外側(cè)切口長4 cm，助手牽引下閉合復(fù)位骨折端后維持至髖關(guān)節(jié)輕度內(nèi)收、內(nèi)旋；C臂機(jī)透視下滿意復(fù)位后置入定位導(dǎo)針，用軟鉆頭擴(kuò)髓腔，置入PFNA主釘，拔出導(dǎo)針，安裝體外瞄準(zhǔn)器，引導(dǎo)下鉆入導(dǎo)針至股骨軟骨面下0.5～1.0 cm，透視導(dǎo)針位置位于股骨頸中下1/3后空心鉆破開股骨外側(cè)皮質(zhì)，測量螺旋刀片深度，使螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)，透視下打入螺旋刀片后鎖定，再在外展瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下靜態(tài)鎖定遠(yuǎn)端螺釘，沖洗切口，放置引流管后縫合切口。

1.4術(shù)后處理使用抗生素(頭孢呋辛鈉)至術(shù)后24 h，術(shù)后12 h起給予皮下注射低分子肝素鈉3 000 IU預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能，并根據(jù)血常規(guī)情況決定是否輸血。觀察切口引流量，術(shù)后第2天拔除引流管。然后逐漸開始股四頭肌等長收縮及髖膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，術(shù)后3 d攝X線片復(fù)查了解內(nèi)固定位置，術(shù)后2周后逐漸行患肢不負(fù)重下床活動。術(shù)后第1、2、3、6個月及1年攝X線片復(fù)查了解骨折愈合情況，并根據(jù)骨折愈合情況決定何時負(fù)重及完全負(fù)重時間。如存在患側(cè)肢體持續(xù)腫脹情況，行下肢血管彩超檢查有無深靜脈血栓形成，并根據(jù)結(jié)果決定是否進(jìn)一步抗凝治療。

圖1 無牽引下PFNA手術(shù)體位(健側(cè)肢體截石位)

1.5觀察指標(biāo)與療效評價記錄患者的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、骨折復(fù)位質(zhì)量及骨折愈合時間；其中骨折復(fù)位質(zhì)量以術(shù)后首次所攝X線片為準(zhǔn)，測量骨折塊移位≤4 mm為滿意，>4 mm為不滿意；骨折愈合時間以術(shù)后首次所攝X線片顯示骨折線消失為準(zhǔn)。記錄兩組患者深靜脈血栓形成和髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻的例數(shù)。采用髖關(guān)節(jié)Harris評分評價患者骨性愈合時髖關(guān)節(jié)活動及功能， 90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<69分為差。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間3～12(8.73±2.34)個月。

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)見表1。兩組骨折復(fù)位質(zhì)量、住院時間、骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2臨床療效及并發(fā)癥見表2。兩組臨床治療效果優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組深靜脈血栓形成和髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率比較

圖2 患者,男,62歲,股骨轉(zhuǎn)子間骨折, Evans分型Ⅴ型, 行PFNA內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示大小轉(zhuǎn)子骨折;B.術(shù)后2 d X線片，顯示PFNA固定后骨折復(fù)位滿意;C.術(shù)后20周X線片，顯示骨折愈合 圖3 患者,女,59歲,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,Evans分型Ⅴ型，行LCP內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示大轉(zhuǎn)子骨折，小轉(zhuǎn)子劈裂;B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后第24周X線片，顯示骨折骨性愈合

2.3典型病例見圖2～3。

3 討論

常規(guī)PFNA操作通常在骨科牽引床持續(xù)牽引下進(jìn)行[1]，具有以下優(yōu)點(diǎn)：① 骨科牽引床牽引作用力持續(xù)穩(wěn)定，骨折端復(fù)位滿意后在持續(xù)作用力維持下不容易發(fā)生再移位及股骨短縮；② 恒定的持續(xù)牽引狀態(tài)下，內(nèi)旋內(nèi)翻髖關(guān)節(jié)不易造成骨折端移位，更容易暴露股骨轉(zhuǎn)子尖部，消毒范圍局限在股骨段，利于手術(shù)操作的完成[2]；③ 骨牽引床外展臂更利于C臂機(jī)透視，從而使操作更加安全。基層醫(yī)院由于設(shè)備簡陋，不具備手術(shù)牽引條件，我們在無骨科牽引床條件下行PFNA內(nèi)固定時做了如下調(diào)整和替代。首先，在體位擺放上，需要將健側(cè)肢體屈曲外展成截石位，并去除健側(cè)下肢手術(shù)臺面，這樣有利于暴露髖部，利于C臂機(jī)的透視操作，升高手術(shù)臺方便C臂機(jī)旋轉(zhuǎn)，在透視的過程中盡量使C臂機(jī)從手術(shù)臺下旋轉(zhuǎn)，以保持手術(shù)操作區(qū)域的無菌。其次，患側(cè)肢體需消毒至膝關(guān)節(jié)平面以下，無消毒區(qū)域使用無菌單徹底包裹，使助手可以軸向牽引患肢，方便手術(shù)操作。最后，術(shù)前常規(guī)皮膚牽引利于骨折端的復(fù)位和手術(shù)的操作。具體的PFNA內(nèi)固定操作方式大體一致，徒手牽引患肢不能做到持續(xù)、恒定的牽引力，但在牽引患肢時需要做到以下幾點(diǎn)：① 閉合復(fù)位骨折端時盡可能牽引開骨折端，C臂機(jī)透視下如果存在前后移位，可使用克氏針撬撥復(fù)位，過度牽引利于骨折端移動，使復(fù)位質(zhì)量滿意。② 復(fù)位滿意后需要保持患側(cè)肢體輕度內(nèi)旋、內(nèi)收，維持較小的牽引力以不至于發(fā)生髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻即可，當(dāng)置入導(dǎo)針后用軟鉆頭擴(kuò)髓時，應(yīng)盡量牽引，甚至需要過度牽引，從而有利于擴(kuò)髓順利，不至于發(fā)生導(dǎo)針切割。③ 置入主釘時需要牽引維持骨折端位置，并使主釘進(jìn)入位置稍深，以螺旋刀片孔上緣切線至股骨頸中下1/3為宜，以便在安裝外置瞄準(zhǔn)器或者牽引力不足時主釘有一定的拔出；同時保持下肢輕度內(nèi)旋，使螺旋刀片的導(dǎo)針?biāo)竭M(jìn)入股骨頸內(nèi)而不丟失前傾角。④ 安裝尾帽時需將髖關(guān)節(jié)內(nèi)收以便操作順利。

本研究中，PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)良率達(dá)到64.3%(18/28)，在并發(fā)癥的發(fā)生率方面雖無明顯差別，其治療效果與使用LCP相比仍具有優(yōu)勢，同時具備手術(shù)操作時間短、出血量少等特點(diǎn)，說明在合理的操作下，無骨科牽引床使用PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折也能達(dá)到較好的治療效果。

本組病例樣本量少，對照組設(shè)定為LCP內(nèi)固定，因此其臨床效果與牽引床下行PFNA內(nèi)固定是否一致尚不能確定，且遠(yuǎn)期臨床效果尚需進(jìn)一步觀察。

[1] 張逸飛,謝武昆,周業(yè)金,等. 股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]. 臨床骨科雜志,2017,20(1):93-94.

[2] 牛強(qiáng)衛(wèi). 防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].臨床骨科雜志,2017,20(2):195-196.

Proximalfemoralnailantirotationfortreatmentoffemoralintertrochantericfracturesinelderlypatientsundertheconditionsofnotractionbed

CHENChao-wei,ZHAOGang,JINJun-wei,HEHuan-de,HUFu-li,QINYu,YINYong-hui

(SectionⅠ,DeptofOrthopaedics,the152ndHospitalofPLA,Pingdingshan,Henan467000,China)

ObjectiveTo explore reduction method and clinical efficacy of proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the treatment of femoral intertrochanteric fracture in elderly patients under the conditions of no traction bed.MethodsThe 54 cases of femoral intertrochanteric fracture in elderly patients were divided into LCP group(26 cases) and PFNA group(26 cases) based on internal fixation type. The operation time,hospitalization time,intraoperative blood loss, postoperative reduction quality, fracture healing time, the cases of hip varus and deep vein thrombosis were compared and analyzed. The treatment effect of hip joint after surgery was evaluated based on Harris scores.ResultsThe patients were followed up for 3～12 months. The differences in postoperative reduction quality, fracture healing time, hospitalization time were no statistically significant between the two groups (P>0.05). And the differences in operation time, intraoperative blood loss were statistically significant (P<0.05). The cases of deep vein thrombosis and the hip varus had no significant differences between the two groups (P>0.05).PFNA group′s postoperative excellent-good rate was higher than LCP group in the evaluation of clinical efficacy of hip joint,but there was no significant difference between the two groups (P>0.05).ConclusionsPFNA can achieve good treatment effect in treating elderly femoral intertrochanteric fracture under the conditions of no traction bed. The clinical efficacy is similar to LCP′s.

proximal femoral nail antirotation; femoral intertrochanteric fractures; no traction bed

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.026

解放軍第152醫(yī)院骨一科，河南 平頂山 467000

陳朝偉，男，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷、脊柱研究，E-mail：king6855@126.com；

趙 剛，男，碩士，主任醫(yī)師，通訊作者，主要從事創(chuàng)傷、脊柱研究，E-mail：zhg152@163.com

R 683.42; R 687.33

A

1008-0287(2017)06-0713-04

(接收日期：2017-08-14)