費 兵

·臨床論著·

兩種內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

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目的比較抗旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)與動力髖螺釘(DHS)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法將72例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者按治療方法分為兩組， 40例采用PFNA手術(shù)治療，32例采用DHS手術(shù)治療。比較兩組手術(shù)及術(shù)后各項指標。結(jié)果患者均獲得隨訪，時間12～18個月。切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床活動時間、負重時間、去拐時間、骨折愈合時間PFNA組均優(yōu)于DHS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PFNA組術(shù)后12個月Harris評分優(yōu)良率高于DHS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PFNA組術(shù)后12個月骨折復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良率高于DHS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論PFNA具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作較簡單、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、骨折復(fù)位滿意、 恢復(fù)快等優(yōu)點，尤其適用于骨質(zhì)疏松老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

抗旋型股骨近端髓內(nèi)釘;動力髖螺釘;股骨轉(zhuǎn)子間骨折

2010年1月～2015年12月，我科對72例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分別采用抗旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)和動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定治療。本研究比較兩種手術(shù)方法的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組72例，男29例，女43例，年齡60～82歲。按治療方法分為兩組：① PFNA組：40例，男16例，女24例，年齡60～80歲。左側(cè)23例，右側(cè)17例。致傷原因：車禍5例，騎車摔倒12例，行走跌倒20例，其他3例。骨折按Evans-Jenson分類：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型28例，Ⅳ型5例。合并癥：糖尿病17例，高血壓病20例，冠心病15例。② DHS組：32例，男13例，女19例，年齡62～82歲。左側(cè)18例，右側(cè)14例。致傷原因：車禍撞傷4例，騎車摔倒5例，行走跌倒18例，其他5例。骨折按Evans-Jenson分類：Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型20例，Ⅳ型7例。合并癥：糖尿病13例，高血壓病12例，冠心病13例。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。除Ⅰ型4例、Ⅱ型8例患者未行脛骨結(jié)節(jié)牽引(予以患肢“⊥”形鞋外固定)，其余患者入院后即行脛骨結(jié)節(jié)牽引。所有患者完善術(shù)前常規(guī)檢查，請相關(guān)科室會診控制內(nèi)科疾病，討論評估手術(shù)風(fēng)險及麻醉風(fēng)險后，于傷后2～7 d手術(shù)。

1.2手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊咂脚P于骨科牽引床行骨折閉合牽引復(fù)位，經(jīng)C臂機透視確認骨折復(fù)位正、側(cè)位均良好后手術(shù)。① PFNA組：在股骨大轉(zhuǎn)子頂點上3 cm向近端做一3～5 cm切口，逐層切開皮膚皮下闊筋膜，鈍性分離肌肉顯露大轉(zhuǎn)子頂點，用導(dǎo)針按上把持器后正位于大轉(zhuǎn)子頂點或稍內(nèi)側(cè)處，側(cè)位于股骨髓腔中央進針向股骨髓腔內(nèi)插入。C臂機透視確認導(dǎo)針位置滿意后行股骨近端擴髓，插入相應(yīng)粗細主釘，調(diào)整深度，安裝外側(cè)瞄準架及抗旋螺釘導(dǎo)向器，調(diào)整前傾角方向，于股骨上段外側(cè)取3 cm切口，向股骨頭內(nèi)鉆入導(dǎo)針使導(dǎo)針正位位于股骨頸中心線或略偏下，側(cè)位位于股骨頸中間，導(dǎo)針頭部至股骨頭軟骨下5 mm。測量所需抗旋刀片的長度，將股骨外側(cè)皮質(zhì)鉆穿，直接錘入抗旋刀片，松開下肢牽引鎖緊抗旋刀片，并行骨折端加壓，再行遠端螺釘鎖定，擰入尾帽。C臂機再次透視確認骨折復(fù)位固定滿意，逐層縫合切口。② DHS組：取髖外側(cè)縱向切口8～14 cm,切開股外側(cè)肌顯露股骨近端及大轉(zhuǎn)子,在股骨外側(cè)肌嵴下2 cm,小轉(zhuǎn)子水平放置定位器調(diào)整前傾角于15°向股骨頭方向鉆入導(dǎo)針，導(dǎo)針頭部至股骨頭軟骨下5 mm，確認導(dǎo)針正位位于股骨頸下1/3，側(cè)位位于股骨頭正中，測深，鉆孔，攻絲，擰入拉力螺釘，安裝側(cè)方鋼板后依次螺釘固定，逐層縫合切口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后兩組患者患肢穿“⊥”形鞋并置于稍外展位，常規(guī)應(yīng)用抗生素24～48 h。術(shù)后第1天起應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝，控制相應(yīng)內(nèi)科疾病，并在床上行患肢肌肉的等長收縮鍛煉，行髖膝踝關(guān)節(jié)的屈伸活動及翻身。術(shù)后第3天攝X線片復(fù)查，術(shù)后2周拆線。PFNA組：術(shù)后2～3周下床扶助行器患肢不負重在床邊訓(xùn)練站立及關(guān)節(jié)活動。穩(wěn)定型骨折患者術(shù)后4周起先扶雙拐患肢不負重訓(xùn)練行走，逐漸過渡到扶雙拐患肢部分負重行走；不穩(wěn)定型骨折患者適當延長下地時間。根據(jù)骨痂生長情況決定去拐時間，一般16～24周。DHS組：術(shù)后3～4周扶雙拐患肢不負重活動，術(shù)后6周起扶雙拐患肢逐漸部分負重行走。根據(jù)骨痂生長情況決定去拐時間，一般20～30周。兩組患者出院后常規(guī)予以口服抗凝藥物預(yù)防深靜脈栓塞；術(shù)后1、2、3、6、12個月定期攝X線片復(fù)查。

1.4觀察及評價指標觀察兩組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床活動時間、負重時間、去拐時間、骨折愈合時間。根據(jù)Harris評分標準評價兩組術(shù)后12個月恢復(fù)情況：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。術(shù)后12個月根據(jù)Baumgartner骨折復(fù)位質(zhì)量標準評價兩組骨折復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良率。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～18個月。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、脂肪栓塞、下肢深靜脈栓塞及骨折不愈合等并發(fā)癥。

2.1手術(shù)及術(shù)后各項指標見表1。切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床活動時間、負重時間、去拐時間、骨折愈合時間等指標PFNA組均優(yōu)于DHS組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2術(shù)后12個月Harris評分優(yōu)良率PFNA組優(yōu)24例，良12例，可4例，優(yōu)良率為90.0%；DHS組優(yōu)12例，良10例，可7例，差3例，優(yōu)良率為68.8%；PFNA組優(yōu)良率優(yōu)于DHS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.36 ,P<0.05) 。

2.3術(shù)后12個月骨折復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良率PFNA組優(yōu)35例，良3例，可2例，優(yōu)良率為95%；DHS組優(yōu)24例，良3例，可2例，差3例，優(yōu)良率為84.38%；PFNA組優(yōu)良率優(yōu)于DHS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.62 ,P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后各項指標比較

2.4并發(fā)癥PFNA組5例 Ⅳ型骨折中出現(xiàn)退釘1例，髖內(nèi)翻1例；DHS組7例Ⅳ型骨折中出現(xiàn)髖內(nèi)翻3例，髖螺釘切割股骨頭2例，退釘1例；兩組并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.32 ,P<0.05)。說明在Evans-Jenson Ⅳ型骨折治療時，DHS并發(fā)癥發(fā)生率明顯較PFNA要高。

典型病例見圖 1、2。

圖1患者,女,72歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折Evans-JensonⅣ型,行DHS內(nèi)固定A.術(shù)后3 d X線片,顯示骨折端復(fù)位不理想;B.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折端有移位,骨折愈合不佳,髖螺釘有退釘現(xiàn)象圖2患者,男,68歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折Evans-JensonⅢ型,行PFNA內(nèi)固定A.術(shù)后3 d X線片,顯示骨折端復(fù)位滿意;B.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折端位置良好,骨折線消失

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子部因血運豐富、骨折端接觸面積大，所以股骨轉(zhuǎn)子間骨折不存在不愈合問題，以往采用非手術(shù)治療大多能獲得骨性愈合，但其并發(fā)癥發(fā)生率高，容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、下肢短縮等[1]，遠期療效不理想。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及內(nèi)固定材料的革新，股骨轉(zhuǎn)子間骨折由原來的非手術(shù)治療為主逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭中g(shù)治療為主，早期有效的固定能使骨折部位獲得初期穩(wěn)定，患者能夠早期活動，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率及病死率，提高生活質(zhì)量。

3.1DHS與PFNA內(nèi)固定方法比較目前臨床上治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用內(nèi)固定方法有髓外板釘固定和髓內(nèi)釘固定兩大類，髓外固定以DHS為代表，髓內(nèi)固定以PFNA為代表。DHS主要依靠髓外釘板固定，不但固定較為牢固，且特有的滑動加壓特性能夠保證對患者最好的支撐，有效促進骨折愈合[2]。但因其單釘固定抗旋轉(zhuǎn)能力有限,負重時若內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整容易造成內(nèi)固定失敗[3],易使骨折端復(fù)位后再移位，導(dǎo)致骨折愈合時間延長，并有髖螺釘切出股骨頭的并發(fā)癥。因DHS固定需切開復(fù)位，剝離骨膜等軟組織，對骨折端的血液供應(yīng)有影響，不利于骨折的愈合。對于骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型患者，常由于轉(zhuǎn)子部及股骨頭內(nèi)骨量減少，從而減少了內(nèi)固定穩(wěn)定性，DHS內(nèi)固定出現(xiàn)失敗將導(dǎo)致嚴重的功能障礙和疼痛。

PFNA手術(shù)內(nèi)固定力臂縮短，同等情況下股骨頭旋轉(zhuǎn)中心與主釘中心軸線較DHS短，產(chǎn)生的力矩要小，可明顯增強抗拉力、抗壓水平[4]。內(nèi)固定物承載的剪切力較DHS要小，股骨內(nèi)外側(cè)所受應(yīng)力負荷相對均勻，對于股骨轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)及后側(cè)的完整性要求較DHS低，PFNA通過錘擊螺旋刀片的尾部使螺旋刀片旋轉(zhuǎn)進入股骨頭，并將松質(zhì)骨向四周擠壓來增加固定強度，刀頭進入的隧道呈螺旋形，且螺旋刀片鎖緊后可以阻止股骨頭頸部的旋轉(zhuǎn)，螺旋刀片的尾部與主釘結(jié)合處類橢圓形設(shè)計使得固定后抗切出力明顯提高，防止股骨頭旋轉(zhuǎn)及塌陷[5],鎖緊刀片的同時可對骨折端起加壓作用，刀片與夯實的骨質(zhì)之間形成牢固的錨合力，對于骨質(zhì)疏松的患者尤其有利。PFNA主釘有6°外翻角完全解剖設(shè)計，便于髓內(nèi)釘插入髓腔內(nèi)。PFNA因為是閉合復(fù)位，切口小，對于骨質(zhì)端的血液供應(yīng)影響小，故術(shù)中出血量少。本研究中，PFNA組的切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床活動時間、負重時間、去拐時間、骨折愈合時間均明顯優(yōu)于DHS 組，術(shù)后12個月Harris評分優(yōu)良率PFNA組高于DHS組，術(shù)后12個月Baumgartner骨折復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良率PFNA組高于DHS組，各項指標比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2PFNA治療的注意事項PFNA在臨床應(yīng)用中獲得了廣泛的認可，但如果操作不當仍然會引起并發(fā)癥，筆者體會應(yīng)注意以下事項：① 術(shù)前骨折端閉合復(fù)位滿意是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，應(yīng)首先保持患肢正常的下肢力線，將患肢適當內(nèi)旋以利螺旋刀片前傾角的控制，將骨折端予以適當過牽0.3～0.5 cm，待螺旋刀片加壓后將股骨頭下拉，從而使骨折端對合更加嚴實；如骨折端前后有移位者，可行骨折端前后擠壓復(fù)位，并適當調(diào)整下肢牽引架的高度，術(shù)中小轉(zhuǎn)子不予處理。② 大轉(zhuǎn)子導(dǎo)針進針點十分關(guān)鍵，通常在大轉(zhuǎn)子頂點或稍內(nèi)側(cè)前后于中間稍偏前，偏內(nèi)或偏外可致主釘偏離髓腔中心，尤其偏外過多在主釘置入時髓內(nèi)釘近端增粗部分往往被大轉(zhuǎn)子下方外側(cè)骨皮質(zhì)阻擋，從而影響主釘?shù)闹萌耄瑖乐卣呖稍斐赏鈧?cè)皮質(zhì)的劈裂。③ 如骨折線在大轉(zhuǎn)子頂點處，在擴髓時鉆頭可將骨折端分離并起不到轉(zhuǎn)子頂點處磨去皮質(zhì)骨的作用，置入主釘后骨折端無法加壓，筆者認為在擴髓時助手于股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)處用力將轉(zhuǎn)子向內(nèi)側(cè)擠壓，如效果不佳或患者肥胖可以在轉(zhuǎn)子外側(cè)切小切口，用螺絲起子等工具直接頂壓轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)處。④ 在置入抗旋刀片前僅將股骨外側(cè)皮質(zhì)鉆透即可，鉆頭不深入到股骨頸及股骨頭處，以減少松質(zhì)骨的丟失，增加刀片與周圍骨質(zhì)之間的錨合力。⑤ 建議主釘細于髓腔1 mm，髓腔過細用軟鉆擴髓，置入主釘時避免用錘子錘入，以免主釘引起變形導(dǎo)致鎖釘?shù)陌卜爬щy。⑥ 股骨轉(zhuǎn)子近端擴髓時碎骨屑可回植于骨折處，起到自體植骨作用，可促進骨折愈合。⑦ 在沿股骨頭導(dǎo)針擴孔時避免過度暴力，鉆頭前進困難時一定要尋找原因，本組1例患者PFNA在空心鉆擴孔時前進困難，用暴力導(dǎo)致導(dǎo)針在股骨頸處被鉆頭切割磨斷，取出主釘后用下肢空心斷釘取出器取出斷入股骨頸中導(dǎo)針，然后再置入主釘重新行固定。

本研究結(jié)果顯示，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折在復(fù)位質(zhì)量、下地負重時間、骨折愈合時間及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能方面PFNA要優(yōu)于DHS。對于存在明顯骨質(zhì)疏松或轉(zhuǎn)子間內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整的患者，PFNA在內(nèi)固定穩(wěn)定性方面要明顯優(yōu)于DHS?？傮w上PFNA具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作較簡單、出血少、骨折復(fù)位滿意、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想方法之一，尤其適用于骨質(zhì)疏松老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

[1] 黃 凱，諶業(yè)光，王彥波，等． 兩種內(nèi)固定方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較[J]．中國當代醫(yī)藥，2016，23(22)：100-102．

[2] 殷振華，陳 軻，韓 健，等．股骨近端防旋髓內(nèi)釘和動力髖螺釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效對比[J]．臨床骨科雜志，2015，18(6)：715-717．

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[4] 陳黎兵．股骨近端防旋髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果比較[J]．白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2017，15(1)：40-42．

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Comparisoneffectsoftwointernalfixationmethodsfortreatmentofintertrochantericfracture

FEIBing

(DeptofOrthopaedics,theThirdPeople′sHospitalofTongzhouDistrictofNantongCity,Nantong,Jiangsu226311,China)

ObjectiveTo compare the efficacy of proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) and DHS in the treatment of intertrochanteric fractures.MethodsThe 72 patients with intertrochanteric fractures were divided into two groups according to the treatment methods, 40 cases were treated with PFNA,32 cases were treated with DHS, the operation and postoperative indexes of the two groups were compared.ResultsTwo groups both

postoperative follow-up of 12～18 months. The length of incision, intraoperative blood loss, operation time, normal activity time, weight bearing time, no crutches time, fracture healing time in PFNA group were all superior than those in DHS group, the differences were statistically significant(P<0.05). At 12 months postoperation, the excellent-good rate of Harris score in PFNA group was higher than that in DHS group, the difference was statistically significant(P<0.05). The excellent-good rate of fracture reduction quality in PFNA group was higher than in DHS group, the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionsPFNA has less trauma, the operation is simple, less bleeding, postoperative complications are few, satisfactory reduction of fracture, quick recovery and other advantages, the utility model is especially suitable for osteoporotic intertrochanteric fractures of the femur.

proximal femoral nail anti-rotation; dynamic hip screw; intertrochanteric fractures

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.030

南通市通州區(qū)第三人民醫(yī)院骨科,江蘇 南通 226311

費 兵,男,副主任醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:2295263766@qq.com

R 683.42; R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0723-04

(接收日期：2017-09-01)