鄭 健,付美清,趙 敏,周江軍,肖春林,楊 俊

·臨床論著·

閉合和切開復位克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上GartlandⅡB、Ⅲ型骨折的療效比較

鄭 健1,付美清2,趙 敏2,周江軍2,肖春林2,楊 俊2

目的探討閉合復位和切開復位克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上GartlandⅡB、Ⅲ型骨折的臨床療效。方法將79例肱骨髁上骨折患兒按治療方法不同分為兩組：閉合組(39例)行閉合復位克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定,切開組(40例)行切開復位克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定。比較兩組的手術時間、術中失血量以及術后3個月時Baumann角、提攜角、肘關節(jié)功能。結(jié)果手術時間：閉合組為(22.85±3.79)min,切開組為(34.22±2.78)min,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。術中失血量:閉合組為(1.85±0.81)ml,切開組為(13.12±1.85)ml,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。79例均獲得隨訪,時間3～6個月?；純壕鶡o骨折延遲愈合、醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術后3個月時，Baumann角、提攜角、肘關節(jié)功能優(yōu)良率兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論閉合復位與切開復位克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上GartlandⅡB、Ⅲ型骨折術后功能恢復相似,但閉合復位創(chuàng)傷更小,手術時間短,術中失血少,并且不影響皮膚外觀。

肱骨髁上骨折;閉合復位;切開復位;克氏針內(nèi)固定

臨床上治療兒童肱骨髁上骨折的方法較多,對于閉合GartlandⅠ型和部分GartlandⅡ型骨折采用夾板固定或石膏固定治療;對于不穩(wěn)定型閉合GartlandⅡB、Ⅲ型骨折則可行克氏針固定。為探討骨折復位的時機、方法選擇與術后療效的關系,我們對解放軍第184醫(yī)院2012年1月～2015年12月收治的79例肱骨髁上骨折患兒資料進行回顧性分析,比較閉合復位和切開復位克氏針內(nèi)固定手術治療兒童肱骨髁上GartlandⅡB、Ⅲ型骨折的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料納入標準：① 年齡2～13歲;② 傷后至手術時間3～12 h;③ 肱骨髁上GartlandⅡB、Ⅲ型骨折。排除標準：① 合并有其他重要臟器損傷;② 合并其他部位骨折或肘關節(jié)先天畸形;③ 開放、陳舊或病理性骨折;④ 合并血管及神經(jīng)損傷。本組79例,男43 例,女36 例,年齡2～12歲。GartlandⅡB型骨折32例,GartlandⅢ型骨折47例。伸直型72例,屈曲型7例。按治療方法分為兩組：39例應用閉合復位克氏針內(nèi)固定治療(閉合組),40例應用切開復位克氏針內(nèi)固定治療(切開組)。兩組患兒術前一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。患兒均于傷后12 h內(nèi)手術,術前均預防性使用抗生素1次 。

表1 兩組術前一般情況比較

1.2手術方法氣管插管全身麻醉或基礎+臂叢麻醉?；純貉雠P位,于上肢近端綁氣囊止血帶,兩組手術由同一組經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。① 閉合組：患肢外展置于C臂機影像接收器上,常規(guī)消毒、鋪單。術者一手握患兒前臂呈屈肘45°牽引,另一手前臂置于患兒肘上方做對抗牽引,局部軟組織松弛后,糾正前后移位。再以前臂旋前(旋后)以糾正橈、尺側(cè)方移位,雙手拇指觸摸肱骨遠端內(nèi)外側(cè),骨質(zhì)平整,無階梯感,透視位置滿意。極度屈曲肘關節(jié),經(jīng)皮從外髁由遠端向近端內(nèi)側(cè)穿1枚克氏針;拇指尖觸摸并抵觸肱骨內(nèi)髁尺神經(jīng)溝,在距離尺神經(jīng)溝掌側(cè)約0.5 cm處由遠端前內(nèi)向近端外側(cè)穿1 枚克氏針,穿針時需注意若穿過對側(cè)皮質(zhì)有落空感后立即停止進針。透視肱骨遠端正、側(cè)位,若復位、穿針理想后,活動肘關節(jié);若發(fā)現(xiàn)不夠穩(wěn)定,再由外側(cè)鉆入第3 枚克氏針,再次透視。術中可調(diào)試克氏針位置直至骨折達到功能復位標準;透視位置滿意,在距離皮膚約1.0 cm處剪斷并折彎克氏針尾端留于皮外;若位置不滿意,根據(jù)透視情況調(diào)整,直至骨折復位、克氏針位置滿意。② 切開組：患肢置于胸前,常規(guī)消毒、鋪單。取肘后正中切口5～8 cm,依次切開皮膚,向內(nèi)、外側(cè)分離,游離尺神經(jīng),用橡皮條牽開,并加以保護避免醫(yī)源性損傷,關閉切口時仍將其回歸至尺神經(jīng)溝。從肱三頭肌兩側(cè)間隙鈍性分離,行骨膜下剝離暴露骨折端,向上牽開肱三頭肌,直視下進行骨折牽引復位,復位滿意。選用2～3根合適的克氏針,分別交叉固定于肱骨骨折端內(nèi)、外側(cè),留克氏針尾端于皮外,尾端處理同前,術中C臂機透視見骨折固定滿意,沖洗切口后依次縫合。

1.3術后處理兩組術后處理相同。隔天用乙醇滴針眼消毒。屈肘80°～110°石膏外固定3 周,3周后拆除石膏循序漸進地開始行主動肘關節(jié)鍛煉。關節(jié)功能鍛煉不佳者或依從性差者輔以被動功能鍛煉。于術后4～6周攝肘關節(jié)正、側(cè)位X線片,復查見骨痂生長達骨折臨床愈合,門診拔除克氏針后繼續(xù)功能鍛煉。患兒均需避免高強度的被動活動或再次外傷,以免造成再次骨折或骨化性肌炎等并發(fā)癥。

1.4觀察指標① 手術時間,術中失血量,尺神經(jīng)損傷發(fā)生率;② 術后3個月測量Baumann角和提攜角,肘關節(jié)活動度及肘關節(jié)外觀;③ 依據(jù)Flynn方法對肘關節(jié)功能進行評定。

2 結(jié)果

兩組手術時間、術中失血量比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。術后均未出現(xiàn)釘?shù)栏腥尽⑶锌趬乃兰案腥?、尺神?jīng)損傷。兩組患兒均無骨折延遲愈合、醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。患兒均獲得隨訪,時間3～6個月。術后3個月時兩組Baumann角、提攜角、肘關節(jié)功能優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。末次隨訪時,兩組患者肘關節(jié)活動度范圍均位于伸-5°～3°,屈130°～142°;切開組患處均見明顯長條狀手術瘢痕,閉合組患處未見點狀瘢痕。

表2 兩組手術情況比較

典型病例見圖1、2。

圖1閉合組患兒,男,5歲,因外傷至左肘部畸形、腫痛0.5h入院,查體未見合并肌腱、神經(jīng)、血管損傷A.術前左肘關節(jié)正、側(cè)位X線片,顯示伸直型左肱骨髁上骨折;B.閉合復位固定術后第1天左肘關節(jié)正、側(cè)位X線片,顯示左肱骨髁上骨折端對位、對線滿意,內(nèi)固定位置滿意;C.術后2個月左肘關節(jié)正、側(cè)位X線片,顯示左肱骨髁上骨折線已模糊、消失,骨折達臨床愈合;D.術后3個月肘關節(jié)外觀及雙側(cè)肘關節(jié)功能對比大體照片圖2切開組患兒,女,8歲,因外傷至左肘部疼痛、畸形1h入院,查體未見神經(jīng)、血管合并損傷的體征A.術前左肘關節(jié)正、側(cè)位X線片,顯示伸直型左肱骨髁上骨折;B.切開復位固定術后第1天左肘關節(jié)正、側(cè)位X線片,顯示左肱骨髁上骨折端對位、對線良好,內(nèi)固定位置滿意;C.術后2個月左肘關節(jié)正、側(cè)位X線片,顯示左肱骨髁上骨折線已模糊、消失,骨折達臨床愈合;D.術后3個月肘關節(jié)外觀及雙側(cè)肘關節(jié)功能對比大體照片

表3 兩組術后3個月Baumann角、提攜角、肘關節(jié)功能比較

3 討論

3.1兒童肱骨髁上骨折固定物的選擇為了給患兒制定個體化的治療方案,臨床工作中常通過Gartland分型來選擇內(nèi)固定方法。GartlandⅠ型骨折無明顯移位,常選擇石膏或夾板固定;GartlandⅡ型骨折有單側(cè)骨膜相連,手法復位后石膏外固定;而對于部分不穩(wěn)定的GartlandⅡB、Ⅲ型,為了維持復位,結(jié)合患兒骨骼發(fā)育狀況,多數(shù)術者主張采用光滑的克氏針固定,部分術者主張選用微型鎖釘鋼板或可吸收釘棒亦可取得可靠療效[1]?？耸厢槍和趋繐p傷極小,術后骨骺缺血、壞死及骨生長發(fā)育停滯發(fā)生率少,且克氏針固定骨折端對骨周圍容積無明顯影響,對骨膜、鄰近組織破壞小,不影響骨痂爬行、塑形;為此我們對兩組患兒均采用內(nèi)外側(cè)3枚1.5～2.0 mm克氏針固定。

3.2兒童肱骨髁上骨折復位方式的選擇兒童肱骨髁上骨折以伸直型最多見,骨折易導致肘前方的肱動脈、正中神經(jīng)損傷,因Gartland Ⅲ型伸直型肱骨髁上骨折易并發(fā)尺偏畸形,故尺神經(jīng)損傷亦不少見。對合并神經(jīng)、血管損傷嚴重的病例常需要手術治療。對于無合并癥的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的復位方法有閉合復位和切開復位,閉合復位需要由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師在C臂機透視下完成,大部分病例一次復位即可成功,對于少部分復位困難的,常需用克氏針撬撥或有限切開[2]輔助復位。切開復位采用肘后正中入路時,有兩種途徑可以顯露骨折端,一種是保留伸肘裝置的肱三頭肌側(cè)方入路,術中在皮下沿肱三頭肌的內(nèi)外側(cè)肌間隙進行分離,顯露尺神經(jīng)并注意保護,可以減少神經(jīng)損傷,行骨膜下剝離即可行骨折直視下解剖復位,由于術中未直接損傷肌腱,故術后對肘關節(jié)背伸功能影響小;另一種是經(jīng)肱三頭肌入路,術中不直接暴露尺神經(jīng),經(jīng)肱三頭肌做縱向切開,亦能暴露骨折兩側(cè),如此操作對肌組織損傷較保留伸肘裝置入路大,破壞了伸肘裝置,影響關節(jié)的屈伸功能和伸肌力量;而肌肉組織血運豐富,不能徹底止血,勢必會導致術后肘部腫脹較嚴重進而影響肘關節(jié)功能。所以本研究切開組采用保留伸肘裝置的肱三頭肌側(cè)方入路復位骨折端,這一思路與王華仁 等[3]的研究結(jié)果一致。切開復位有術中射線暴露少、骨折端可達解剖復位、醫(yī)源性神經(jīng)損傷少等優(yōu)點,但也有以下缺點：① 術中失血及術后隱性失血較多;② 術后患肢腫脹明顯;③ 切口感染風險相對較多;④ 隨著生長發(fā)育手術瘢痕增大,影響美觀,瘢痕攣縮影響肘關節(jié)功能。閉合復位盡管有放射線暴露多、骨折端不能達到解剖復位的缺點,但是有以下優(yōu)點：操作時間短,無明顯顯性失血，感染風險小,可在透視下糾正骨折端移位、成角及恢復上肢力線,骨折端可達到良好的功能復位,后期不會遺留明顯的瘢痕,亦能明顯減少對骨折周圍組織的破壞,利于原始骨痂的形成,縮短恢復時間,所以被越來越多的醫(yī)師所采用[4-5]。

3.3兒童肱骨髁上骨折復位時機的選擇有學者[6]認為早期手術與否對圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著影響。亦有學者[7]研究發(fā)現(xiàn)對于兒童肱骨髁上Gartland Ⅲ型骨折的經(jīng)皮內(nèi)固定治療盡可能于傷后12 h 內(nèi),避免傷后患肢腫脹的高峰期,使骨折端易于復位而不受軟組織腫脹的影響;而有限擇期手術治療使患肢的總體腫脹期延長,不利于早期肘關節(jié)功能鍛煉,影響術后局部微循環(huán),不利于腫脹消退。

3.4注意事項① 復位應由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成,患兒骨折端修復、塑形能力強,只需糾正上肢力線,不能一味地追求解剖復位而反復復位,避免造成周圍軟組織的進一步損傷,加重術后腫脹,甚至損傷肱動脈、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)與橈神經(jīng),造成缺血性肌攣縮及相應神經(jīng)支配區(qū)感覺、運動障礙。② 肘內(nèi)側(cè)進針時應先觸及尺神經(jīng)溝,將拇指指腹抵觸于溝內(nèi),沿指背由肱骨內(nèi)髁內(nèi)前方與肱骨干呈約45°角進針,穿過骨折線達近端后外側(cè)皮質(zhì)即可,醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷經(jīng)拔除責任克氏針、營養(yǎng)神經(jīng)等治療,大多能逐漸恢復。③ 一般冠狀面上骨折移位復位不良、固定不牢靠、發(fā)生再移位均易導致肘關節(jié)內(nèi)、外翻畸形,以肘內(nèi)翻多見,兒童肱骨髁上骨折以伸直型多見,多數(shù)伴有尺偏移位、旋轉(zhuǎn)畸形,若復位時未予糾正,日后可導致肘內(nèi)翻畸形。所以復位時我們的經(jīng)驗是,尺偏移位者均給糾正成輕度橈偏,而橈偏移位則不矯枉過正,術中透視下復位,實時觀察骨折端移位的復位情況,并適當?shù)慕o予糾正、調(diào)整,以Baumann角的恢復為目標復位原則,復位滿意后極度屈曲位克氏針固定。④ 損傷性骨化常見于肘關節(jié)周圍損傷,常由強大的致傷暴力損傷肘關節(jié)軟組織,引起軟組織岀血,后期血腫機化而易于產(chǎn)生異位骨化;術中復位骨折端時動作粗暴、反復以及術后被動康復功能鍛煉、關節(jié)周圍摩擦等因素引起的軟組織內(nèi)岀血也能產(chǎn)生損傷性骨化;為避免術后并發(fā)癥的發(fā)生,在治療的每一個環(huán)節(jié)中均需悉心保護、沉穩(wěn)操作。

我們體會,應用閉合復位與切開復位克氏針固定治療兒童肱骨髁上GartlandⅡB、Ⅲ型骨折,術后Baumann角、提攜角及肘關節(jié)功能優(yōu)良率均無明顯差異,療效相似;但閉合復位創(chuàng)傷更小、手術時間短、術中顯性失血少,且不影響皮膚外觀。

[1] 史柏娜,高 偉,趙 敏,等. 改良手術入路可吸收釘棒治療兒童肱骨髁上骨折[J]. 臨床骨科雜志,2013,16(6):682-683.

[2] 莫賢躍,吳東敏,蔣榮玉,等．有限切開克氏針內(nèi)固定治療手法復位失敗的兒童肱骨髁上骨折[J]．臨床骨科雜志,2015,18(3)：358-360．

[3] 王華仁,曾 輝,黃坤炳,等．保留伸肘裝置的手術入路治療兒童肱骨髁上骨折的效果[J]．廣東醫(yī)學,2014,35(3)：434-436．

[4] 莫賢躍,吳東敏,蔣榮玉,等．閉合復位克氏針內(nèi)固定治療Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折[J]．臨床骨科雜志,2014,17(6)：715-717．

[5] 胡 南．閉合復位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術與閉合復位外固定術治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的療效比較[J]．中國中醫(yī)急癥,2014,23(9)：1752-1754．

[6] 羅冬冬,盧 健,謝江濤．急診與有限擇期閉合復位穿針固定治療GartlandⅡ型及Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折的比較[J]．中華實用兒科臨床雜志,2016,31(5)：384-387．

[7] 代 飛,吳雪暉,王序全,等．兒童肱骨髁上骨折經(jīng)皮克氏針治療的臨床療效[J]．第三軍醫(yī)大學學報,2008,30(8)：678-680．

ClinicalefficacyofclosedreductionandopenreductionandKrischnerwirefixationforthetreatmentofhumeralsupracondylarfracturewithGartlandtypeⅡBandtypeⅢinchildren

ZHENGJian,FUMei-qing,ZHAOMin,ZHOUJiang-jun,XIAOChun-lin,YANGJun

(1DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofYujiang,Yingtan,Jiangxi335200,China;2DeptofOrthopaedics,the184thHospitalofPLA,SpinalSurgeryCenterofNanjingMilitaryRegion,Yingtan,Jiangxi335000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of closed reduction and open reduction and Krischner wire fixation for humeral supracondylar fracture of Gartland type ⅡB and type Ⅲ in children.MethodsThe 79 cases of supracondylar fracture of humerus were divided into two groups according to different treatment methods. The closed group (39 cases) underwent closed reduction and Kirschner wire fixation.The open group (40 cases) underwent open reduction and Kirschner wire fixation. The operation duration,intraoperative blood loss, Baumann angle, the carrying angle and eldow function at 3 months after operation were compared between two groups.ResultsThe average operation duration of closed group was (22.85±3.79)min and that was (34.22±2.78) min in open group, and there was statistically significant difference between two groups (P<0.001).The intraoperative blood loss of closed group was (1.85±0.81)ml and that in open group was (13.12±1.85) ml, and there was statistically significant difference between two groups (P<0．001),there were no complications such as delayed union,compartment syndrome or iatrogenic lesions to vessels and nerves.The 79 cases were followed up for 3～6 months.Two groups of 3 months of testing the carrying angle,Baumann angle,excellent-good rate of eldow function compararison had no significant differences(P>0.05).ConclusionsClinical efficacy are similar that closed reduction and open reduction and Krischner wire fixation are used to treat humeral supracondylar fracture with Gartland type ⅡB and type Ⅲ in children,but closed reduction method is less trauma, the operation time is short,less intraoperative blood loss,and does not affect the appearance of the skin.

humeral supracondylar fractures;closed reduction;open reduction;Krischner wire fixation

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.010

全軍后勤科研重點項目(編號：BNJ13J003);江西省科技支撐計劃(編號：20132BBG70092)；南京軍區(qū)醫(yī)學科技創(chuàng)新項目(編號：15MS087)

1余江縣人民醫(yī)院骨科,江西 鷹潭 335200

2解放軍第184醫(yī)院骨科,南京軍區(qū)脊柱外科診療中心,江西 鷹潭 335000

鄭 健,男,醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷、關節(jié)外科研究,E-mail: zhengjianzap@163.com;

付美清,男,主治醫(yī)師,通訊作者,主要從事關節(jié)外科研究,E-mail: 1464558011@qq.com

R 683.41; R 687.32

A

1008-0287(2017)06-0668-05

(接收日期：2017-08-18)