鄒治義 肖克敏* 吳建清 張 勇

(1 湖北省大冶市人民醫(yī)院普外科，大冶市 435100；2 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科，湖北省武漢市 430000)

三維可視化技術(shù)在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用

鄒治義1肖克敏1*吳建清1張 勇2

(1 湖北省大冶市人民醫(yī)院普外科，大冶市 435100；2 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科，湖北省武漢市 430000)

目的探討三維可視化技術(shù)在復(fù)雜性肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用效果。方法選取2015年1月至2017年1月三維可視化技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽道硬鏡碎石術(shù)(PTCSL)治療的復(fù)雜性膽管結(jié)石患者40例作為觀察組，將2012年1月至2014年1月采用常規(guī)PTCSL治療的復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者30例作為對照組，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)后電話或門診隨訪3～71個月，記錄結(jié)石復(fù)發(fā)率。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組結(jié)石清除率為97.5%(39/40)，高于對照組的 83.3%(25/30)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.5%(1/40)，低于對照組的13.3%(4/30)；結(jié)石復(fù)發(fā)率為2.5%(1/40)，低于對照組的10.0%(3/30)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論與常規(guī)PTCSL相比，三維可視化技術(shù)引導(dǎo)下PTCSL可縮短手術(shù)時間、住院時間，提高結(jié)石清除率。

肝膽管結(jié)石；復(fù)雜性；三維可視化技術(shù)；肝膽道硬鏡

近年來，隨著膽道鏡、腹腔鏡等內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其手術(shù)風(fēng)險低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢已成為治療肝膽管結(jié)石的重要手段。術(shù)前準確診斷是提高復(fù)雜性膽管結(jié)石清除率的前提，然而復(fù)雜性肝膽結(jié)石患者結(jié)石位置多變，現(xiàn)有的影像學(xué)技術(shù)如B超、CT、MRCP等很難全面顯示肝膽管結(jié)石患者肝膽管道復(fù)雜空間結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系。三維可視化技術(shù)主要借助CT或MRI圖像數(shù)據(jù)，利用計算機圖像處理技術(shù)對數(shù)據(jù)進行分析、融合等，更加直觀地觀察結(jié)石的位置、大小、形態(tài)及與膽道、門靜脈等空間解剖關(guān)系，臨床醫(yī)師可利用三維可視化系統(tǒng)進行仿真手術(shù)，確定最佳治療方案[1]。武漢協(xié)和醫(yī)院采用三維可視化技術(shù)下經(jīng)皮肝膽道硬鏡碎石術(shù)(PTCSL)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2017年1月在三維可視化技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)PTCSL治療的復(fù)雜性膽管結(jié)石患者40例作為觀察組，將2012年1月至2014年1月采用常規(guī)PTCSL治療的復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者30例作為對照組。納入標準：①術(shù)前經(jīng)B超、CT、磁共振膽胰腺管造影(MRCP)或膽道造影檢查確診；②年齡≥18歲；③術(shù)前肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；④均由同一位手術(shù)醫(yī)師行PTCSL術(shù)；⑤病例資料及隨訪資料完整。排除標準：①合并嚴重肝、腎、心等臟器官功能不全；②PTCSL手術(shù)禁忌證或選擇其他方式治療；③血液系統(tǒng)疾病。兩組性別、年齡、病程、術(shù)前肝功能分級、術(shù)前合并癥等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 CT掃描 采用Siemens 128層螺旋CT掃描，管電壓120 kV，管電流250 mAs，層厚、層距均為5 mm，常規(guī)上腹部平掃結(jié)束后，經(jīng)肘靜脈注射對比劑非離子型典必樂370(370 mgI/mL)，注射對比劑后延遲20～25 s行動脈期掃描，延遲50～55 s行靜脈期掃描。

1.2.2 三維重建及手術(shù)規(guī)劃 在Mxview工作站進行CT斷面圖像數(shù)據(jù)薄層重建，將其導(dǎo)入軟件中，采用腹部醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)(MI-3DVS)完成CT圖像分割、三維重建和三維可視化，將肝內(nèi)膽管系統(tǒng)3D模型在空間組合、顯示，觀察肝膽管病變的分布特點、結(jié)石分布、膽管狹窄程度及分布、肝臟病病理形態(tài)改變、與周圍血管的關(guān)系等。根據(jù)重建模型分型中結(jié)石與肝內(nèi)外膽管的關(guān)系進行仿真手術(shù)，包括路徑、取石手術(shù)過程等。

1.2.3 手術(shù)方法 觀察組在個體化三維可視技術(shù)引導(dǎo)下行PTCSL。術(shù)前根據(jù)三維重建模型精準選擇穿刺管道，一般經(jīng)劍突下右緣腹壁穿刺，B超或C臂X線引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺膽管，確定穿刺成功后(有膽汁流出)注入造影劑，并行肝膽管引流。經(jīng)皮肝膽引流1周，全麻下切開并擴大引流口至5～6 cm，置入導(dǎo)絲撤出引流管，8F～16F系列擴張器沿導(dǎo)絲逐步擴大經(jīng)皮肝膽管竇道，置入手術(shù)器械，進行碎石、取石；如碎石直徑小于鞘管直徑，經(jīng)鞘管取出，如結(jié)石直徑較大，碎石工具擊碎后經(jīng)鞘管沖出。合并膽囊狹窄用膽道球囊擴張或軟性擴張管擴張，有再狹窄風(fēng)險的患者留置14F的引流管8～11個月。對照組行常規(guī)PTCSL治療。術(shù)前通過B超、CT、MRI、ERCP等確定結(jié)石的位置、數(shù)量、大小等，根據(jù)結(jié)石位置選擇前外側(cè)入路穿刺左側(cè)肝內(nèi)膽管或右側(cè)肋間穿刺右側(cè)肝內(nèi)膽管，其余手術(shù)操作同觀察組。兩組術(shù)后根據(jù)膽道造影探查結(jié)石殘留情況。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、一次結(jié)石清除率；②統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；③術(shù)后1個月復(fù)查肝功能，并行引流管造影、腹部B超、CT檢查。術(shù)后電話或門診隨訪3～71個月，平均隨訪時間27個月，可疑結(jié)石者行腹部B超、CT等檢查，統(tǒng)計結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況及住院時間比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間少于對照組，結(jié)石清除率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況及住院時間比較

2.2 并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)率比較 觀察組術(shù)后發(fā)生膽道出血1例(2.5%)，對照組膽道損傷2例，膽道出血1例，胃腸道水潴留1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.033，P=0.082)。觀察組1例(2.5%)結(jié)石復(fù)發(fā)，對照組3例復(fù)發(fā)(10.0%)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.790，P=0.181)。

3 討 論

近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，微創(chuàng)外科迅速發(fā)展，肝膽外科手術(shù)技巧的不斷進步，肝膽管結(jié)石手術(shù)逐漸趨于精細化、微創(chuàng)化，整體手術(shù)效果也明顯提高。然而，復(fù)雜性膽管結(jié)石在肝內(nèi)分布廣泛，膽管走行復(fù)雜，常合并膽管狹窄、肝實質(zhì)萎縮等，臨床上確定個體化診療方案存在較大的難度。

目前，硬質(zhì)膽道鏡取石在各級醫(yī)院廣泛開展，與以往的手術(shù)方式不同，結(jié)石取凈率明顯提高。另外，該技術(shù)可使取石過程中的視野更加清晰，取石方便迅速；借助膽道鏡支撐和角度調(diào)整，可達到3～4級膽管探查、取石，減少結(jié)石殘留；手術(shù)器械經(jīng)鞘管內(nèi)進出，可減少竇道壁的損傷，預(yù)防膽漏發(fā)生[2]。王平等[3]指出，與腹腔鏡探查取石術(shù)相比，PTCSL可縮短手術(shù)時間，提高結(jié)石取凈率。然而，有報道指出，膽道硬鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石治療肝膽管結(jié)石的結(jié)石清除率僅為82%～91%[4-5]，可能與現(xiàn)有的診斷技術(shù)有關(guān)，如B超、CT、MRCP等，很難在術(shù)前對復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者結(jié)石、膽管狹窄情況做出精準判斷，部分甚至需要在術(shù)中結(jié)合影像學(xué)檢查才能進行結(jié)石評估。

計算機技術(shù)的迅速發(fā)展，數(shù)字化可視技術(shù)逐漸用于解剖學(xué)領(lǐng)域，為膽道疾病手術(shù)微創(chuàng)化提供新的機遇。結(jié)合武漢協(xié)和醫(yī)院三維可視化技術(shù)在治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)其具有以下優(yōu)勢：①PTCSL手術(shù)難度主要在于穿刺目標膽管的不確定性及膽管與血管位置的變異性，MI-3DVS軟件可對膽道系統(tǒng)進行精確切割、重建，便于明確結(jié)石的位置、大小，還可顯示膽管與血管的空間解剖關(guān)系，便于精準選擇穿刺點；②術(shù)前可對肝膽管結(jié)石進行定位診斷，減少術(shù)中不必要的膽管探查，減少擴張次數(shù)；③術(shù)前進行仿真手術(shù)，模擬硬質(zhì)膽道鏡碎石、取石，便于選擇最佳的手術(shù)方案，指導(dǎo)臨床進行精準手術(shù)操作[6]。

本研究中，觀察組手術(shù)時間、住院時間短于對照組，結(jié)石取凈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示三維可視化技術(shù)下PTCSL可縮短手術(shù)時間、提高結(jié)石取凈率，這與三維可視化技術(shù)實現(xiàn)了術(shù)前精準診斷、術(shù)中靶向取石有關(guān)。方馳華等[7]采用三維可視引導(dǎo)下經(jīng)3D腹腔鏡膽道硬鏡靶向碎石治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石，發(fā)現(xiàn)實際手術(shù)方式與術(shù)前仿真手術(shù)基本一致，術(shù)中膽道鏡檢查顯示無結(jié)石殘留。

觀察組術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率少于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與病例數(shù)少、隨訪時間短有關(guān)。另外，對照組手術(shù)并發(fā)癥相對較多的原因可能為常規(guī)PTCSL術(shù)中利用膽道硬鏡探查其他膽道內(nèi)結(jié)石，容易引起膽管損傷、膽管出血等，而三維可視化技術(shù)之下的膽道硬鏡碎石治療更加精準，可進行目標靶向碎石，對無結(jié)石的部位無須探查。

綜上所述，三維可視化技術(shù)可清晰顯示膽管內(nèi)樹狀形態(tài)、術(shù)前精準定位結(jié)石，明確膽道系統(tǒng)和肝臟病理性改變，還可通過仿真手術(shù)制定合理手術(shù)方案。與常規(guī)PTCSL手術(shù)相比，三維可視化技術(shù)下PTCSL治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石可縮短手術(shù)時間、住院時間，減少術(shù)中出血量，提高結(jié)石清除率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 黃軍利,耿小平,李文崗,等.精準肝切除聯(lián)合電子膽道鏡在肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志, 2015,30(6):428-431.

[2] 程千里,周亞龍,王光偉,等.多肝段切除聯(lián)合膽道鏡取石治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效[J].西南國防醫(yī)藥,2013,23(8):850-852.

[3] 王 平,陳小伍,葉 琛,等.經(jīng)皮膽道硬鏡在治療肝膽管結(jié)石近期、遠期療效的研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(22):3579-3582.

[4] 王 婷.纖維膽道鏡與常規(guī)膽道探查術(shù)治療膽道結(jié)石的有效性及安全性的比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2015,32(7):1255-1257.

[5] 張華國,郭云虎.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的臨床療效觀察[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2016,13(1):51-53..

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[7] 方馳華,蔡 偉,莫志康,等.三維可視引導(dǎo)下經(jīng)3D腹腔鏡膽道硬鏡靶向碎石治療肝膽管結(jié)石36例臨床分析[J].中國實用外科雜志,2016,36(3):309-312.

Applicationofthree-dimensionalvisualizationtechniquetocomplexhepatolithiasis

ZOUZhiyi,XIAOKemin,WUJianqing,ZHANGYong

(1DepartmentofGeneralSurgery,thePeople′sHospitalofDaye,Daye,Hubei435100,China; 2DepartmentofHepatobiliarySurgery,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei430000,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of three-dimensional visualization technique applied to the treatment of complex hepatolithiasis.MethodsForty patients with complex hepatolithiasis treated by three-dimensional visualization technique-guided percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotomy (PTCSL) from January 2015 to January 2017 were selected as the observation group. Thirty patients with complex hepatolithiasis treated by conventional PTCSL from January 2012 to January 2014 were selected as the control group. The operative duration, intraoperative blood loss, hospital stay, clearance rate of calculi and incidence of postoperative complications were compared between the two groups. All patients were followed up by telephone or in outpatient clinic for 3-71 months, and the recurrence rate was recorded.ResultsThe operative time, hospital stay and intraoperative blood loss of the observation group were shorter or less than those of the control group(allP<0.05). The clearance rate of calculi in the observation group was higher than that in the control group [97.5%(39/40) vs. 83.3%(25/30),P<0.05]. The incident rate of postoperative complications and the recurrence rate of calculi in the observation group [2.5%(1/40)and 2.5%(1/40)respectively] were lower than those in the control group [13.3%(4/30)and 10.0%(3/30)respectively],but no significant differences were found(allP>0.05).ConclusionCompared with conventional PTCSL, three-dimensional visualization technique-guided PTCSL can shorten the operation duration and hospital stay, and improve the stone clearance rate.

Hepatolithiasis; Complex; Three-dimensional visualization technique; Rigid choledochoscope

*通信作者

R 364.2+5

A

1673-6575(2017)06-0747-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.05

2017-08-23

2017-10-20)