杜俞臻

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院神經內科，南寧市 530001)

優(yōu)質護理在急性腦梗死介入溶栓術的效果觀察

杜俞臻

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院神經內科，南寧市 530001)

目的觀察優(yōu)質護理在急性腦梗死患者介入溶栓術中的應用效果。方法急性腦梗死患者60例，根據隨機數字法分成兩組，對照組30例進行常規(guī)護理，觀察組30例采用優(yōu)質護理。觀察并記錄兩組患者癥狀改善率、出血性腦梗死發(fā)生率及死亡率，比較兩組護理效果。結果觀察組癥狀改善28例(93.3%)，對照組為19例(63.3%),兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組發(fā)生出血性腦梗死1例(3.3%)，穿刺部位血腫2例(6.7%)；對照組發(fā)生出血性腦梗死7例(23.3%)；對照組穿刺部位血腫3例(10.0%)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組無死亡病例，對照組死亡5例(16.7%)。結論優(yōu)質護理干預措施能明顯改善急性腦梗死患者介入溶栓術患者的癥狀，降低出血性腦梗死發(fā)生率和死亡率。

急性腦梗死；介入溶栓術；優(yōu)質護理

隨著我國經濟的發(fā)展和人們生活水平的提高，以及社會各方面壓力的加大及飲食結構的改變，急性腦梗死發(fā)病率有逐年上升之趨勢[1]。急性腦梗死患者早期介入溶栓治療能明顯減輕疾病致殘率與致死率，但術后可能存在很大風險，所以術后護理干預就顯得非常重要。優(yōu)質護理是指以患者為中心，強化基礎護理，全面落實護理責任制，深化護理專業(yè)內涵，整體提升護理服務水平，循證醫(yī)學實踐證明能顯著提高臨床療效[2]。本研究對60例急性腦梗死患者進行介入溶栓治療，其中 30例進行優(yōu)質護理后取得理想效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月至2017年5月我院收治的60例急性腦梗死患者作為研究對象。納入標準：診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[1]：①有肢體偏癱或伴有失語或意識障礙，有明確神經系統(tǒng)定位體征；②頭顱CT檢查無出血灶；③發(fā)病6 h以內；④美國國立衛(wèi)生研究所卒中量表評分(NIHSS)4分以上；⑤出血、凝血功能異常，嚴重臟器功能基本正常，血壓穩(wěn)定；⑥患者家屬知情同意。按隨機數字法將60例急性腦梗死患者分成兩組，各30例。對照組男21例，女9例；年齡47～82(66.2±4.1)歲；合并高血壓23例，糖尿病12例，高脂血癥25例；神經功能缺損評分(23.1±5.3) 分；入院至手術時間3.8～6.0(4.5±1.2)h。觀察組男20例，女10例；年齡49～80(65.3±4.2)歲；合并高血壓24例，糖尿病11倒，高脂血癥26例；神經功能缺損評分(23.5±5.6)分；入院至手術時間3.6～6.0(4.7±1.3) h。兩組臨床資料進比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 術前檢查出、凝血時間及血小板水平正常，并于發(fā)病6 h內行右股動脈插管，將6F導管鞘引入雙頸總動脈、頸內動脈、椎動脈內，將微導管送至病變部相應血管，于10 min內用加壓注射器，根據患者體重一次性緩慢注入尿激酶30～100萬U，治療終點則以閉塞血管再通、部分再通或尿激酶用量達到100萬U為準。介入溶栓術中監(jiān)測血壓和心電變化，且有效控制血壓；術后均給予抗血小板聚集(阿司匹林100～300 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d)及擴充血容量等治療。術后繼續(xù)靜脈滴注尿激酶，24～30萬U/次，連續(xù)3 d并測定出、凝血時間均在正常范圍。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 進行常規(guī)護理，護理人員觀察患者用藥劑量和用藥反應、導管放置等情況，定時確認患者的導管放置位置，對突發(fā)情況做好準備工作。

1.3.2 觀察組 進行優(yōu)質護理。護理人員對患者術前、術中、術后均給予護理干預：術前護理主要是為患者做好術前準備工作；術中護理包括指導患者術中體位、呼吸道通暢等情況使手術可以順利完成；術后護理包括觀察患者各項指標恢復情況，并提出有針對性的康復指導。術后護理具體內容如下：①觀察有無出血傾向：穿刺部位沙袋壓迫 6 h，彈力止血帶壓迫 12 h。本組患者術后需連續(xù)3 d靜脈滴注尿激酶。因此，必須嚴密觀察手術穿刺口是否發(fā)生出血，皮膚有無出血點，牙齦有無出血。同時，嚴格控制靜脈滴注速度及濃度，定期復查血小板及凝血相或出凝血時間。②密切觀察病情：急性腦梗死介入術后，護理人員要觀察患者病情進展，若出現嘔吐、局部神經損害或意識障礙等癥狀，要及時上報醫(yī)生處理，并進行顱腦CT檢查，避免發(fā)生再灌注水腫。根據患者病情適當給予脫水劑，如20%的甘露醇。觀察各項生命體征、瞳孔等變化情況。③觀察足背動脈：急性腦梗死導管溶栓術后，首先要詳細觀察足背動脈，它可以直接反映下肢動脈的血流情況，觀察有無下肢動脈血栓形成。本組患者采用術后平臥，監(jiān)測足背動脈搏動情況1次/30 min，4 h后改為1次/h，共監(jiān)測8 h，同時觀察穿刺側下肢皮膚顏色的變化。④定時監(jiān)測血壓：急性腦梗死患者通常有高血壓、動脈硬化病史，絕大部分患者合并有心、腎功能病變。因此，在術中及術后血壓必須控制在150/100 mmHg以內。結合本組病例特點，患者入院后即給予心電監(jiān)測，術后每30 min記錄血壓1次，8 h以后改為1次/h，24 h后改為1次/2 h。⑤定時翻身：急性腦梗死患者由于肢體活動障礙和術后臥床等原因極易引起褥瘡及肺部感染。因此，在溶栓術后必須定時翻身、拍背，并給予臀部、骶尾部按摩。如條件許可，可應用充氣床墊。本組病例采用的方法是翻身、拍背1次/h，拍背順序為自下而上，同時輔助患者癱側肢體的活動。⑥早期康復訓練：患者于術后第2天即開始進行患側肢體的被動運動，然后再實施床上運動和坐姿訓練。配合醫(yī)生指導患者進行語言功能訓練，由簡到繁，由淺入深。根據不同性質的失語，采取不同的訓練方法。同時對于單純運動性失語的患者給予心理治療，啟發(fā)、開導、鼓勵患者對疾病的治療要有信心。

1.4 觀察指標 觀察并記錄兩組患者癥狀改善率及出血性腦梗死發(fā)生率、死亡率等指標，其中癥狀改善率以數值高表示護理效果理想，出血性腦梗死發(fā)生率和死亡率以數值低表示護理效果理想[3]。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數據統(tǒng)計分析，患者癥狀改善率、腦出血及死亡率的組間比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床效果 觀察組癥狀改善率為93.3%(28/30)，明顯高于對照組的63.3%(19/30)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.954，P=0.005)。

2.2 并發(fā)癥情況 觀察組發(fā)生出血性腦梗死1例(3.3%)，經搶救、護理轉入康復治療；發(fā)生穿刺部位血腫2例(6.7%)。對照組發(fā)生血性腦梗死7例(23.3%)，其中5例死亡；發(fā)生穿刺部位血腫3例(10.0%)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.812，P=0.028)。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討 論

急性腦梗死介人溶栓術是近年來開展的新技術，通過動脈導管把溶栓藥物注入到腦梗死病灶，使閉塞血管實現再通，從而使患者神經功能得以恢復[1]。但介入溶栓術容易發(fā)生并發(fā)癥，傳統(tǒng)的常規(guī)護理措施無法適應新技術的要求，這給臨床護理工作提出新的要求。優(yōu)質護理是指以患者為中心，在強化基礎護理的同時，深化護理專業(yè)內涵，在介入溶栓治療中、治療后，要求護士熟練掌握溶栓技術、方法，全面了解該術的適應證及溶栓藥物的副作用，有針對性地進行護理和觀察，以提高護理質量和治療效果。本文觀察組癥狀改善率明顯優(yōu)于對照組，觀察組出血性腦梗死發(fā)生率和死亡率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與文獻報道的一致[4-5]，說明優(yōu)質護理提高了護理效果，從而改善患者的生活質量。筆者認為急性腦梗死患者進行介入溶栓術的護理中，應充分重視介入及溶栓藥物的專業(yè)護理內涵。

3.1 觀察出血情況 進行介入溶栓術后，要注意皮膚、口腔黏膜、 齒齦是否有出血，是否有黑便、血尿等。密切注意出血、凝血時間、血小板數量的變化，發(fā)現有出血傾向應及時通知醫(yī)生調整抗凝藥物用量。如患者出現頭痛或意識障礙突然加重、 血壓升高、 呼吸深慢時首先考慮顱內出血，立即向醫(yī)生報告進行頭顱CT檢查并快速處理[6]。腦出血是溶栓治療最嚴重的并發(fā)癥，本文觀察組發(fā)生1例，由于發(fā)現及時，處理得當，使患者轉危為安；而對照組發(fā)生4例，發(fā)現較晚，2例死亡，說明優(yōu)質護理突出了專業(yè)內涵，能及時發(fā)現并發(fā)癥。

3.2 再灌注損傷 當溶栓藥物發(fā)揮作用疏通血管時，缺血腦組織重新得到血液的充分灌注，可能會引起再灌注的損傷， 發(fā)生腦水腫而引起腦組織腫脹和急性顱內壓增高， 嚴重者可發(fā)生腦疝而導致死亡[3]。介入術后要密切觀察病情，若患者發(fā)生劇烈頭痛、意識障礙、嘔吐等顱內高壓癥狀考慮為再灌注損傷。可將患者頭部抬高30°，持續(xù)低流量吸氧及20%甘露醇快速靜滴降低顱內壓[7]。本組患者均未發(fā)生上述并發(fā)癥。

3.3 穿刺肢體觀察 穿刺術后肢制動時間長，患者需平臥24 h，穿刺肢體伸直，禁止蜷曲，故術后需嚴密觀察術側足背動脈搏動及皮膚色澤情況，經常詢問患者有無下肢疼痛現象。若術側足背動脈搏動較對側明顯減弱和(或)下肢疼痛明顯、皮膚色澤發(fā)紺，提示有下肢栓塞可能[8]。

3.4 觀察穿刺部位 穿刺部位出血、血腫與沙袋壓迫不當、肢體過早活動，以及術中用抗凝藥物有關[9]。本文觀察組發(fā)生穿刺部位血腫2例，對照組發(fā)生3例。因此術前要對家屬強調術后肢體制動的必要性，術后應加強巡視， 嚴密觀察穿刺部位， 如發(fā)現穿刺部位發(fā)紺、 局部瘀斑， 應及時進行相應的處理。

急性腦梗死介入溶栓治療采用優(yōu)質護理，能強化基礎護理，深化護理專業(yè)內涵，能嚴密觀察病情，及時發(fā)現溶栓治療過程中的穿刺口血腫、腦出血、再灌注損傷等并發(fā)癥，對提升護理質量、改善預后和生活質量有積極的意義。

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R 473.6

B

1673-6575(2017)06-0858-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.49

2017-09-06

2017-11-03)