韋利濤 覃 江 韋克暖

(廣西河池市人民醫(yī)院，河池市 547000)

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石的臨床效果

韋利濤 覃 江 韋克暖

(廣西河池市人民醫(yī)院，河池市 547000)

目的探討輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)(URSL)治療輸尿管中下段結(jié)石的臨床效果。方法選取128例輸尿管中下段結(jié)石患者，分為URSL組65例和開放組63例，URSL組采用URSL治療，開放組采用開放手術(shù)治療。觀察兩組患者結(jié)石清除率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果URSL組結(jié)石清除率與開放組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。URSL組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、止痛藥使用率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于或少于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論與開放手術(shù)相比，URSL治療輸尿管中下段結(jié)石具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，療效確切，且安全性較高。

輸尿管；中下段結(jié)石；輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)；開放手術(shù)；臨床效果

輸尿管結(jié)石是泌尿外科最常見的尿石癥之一，主要表現(xiàn)為腰部疼痛及活動(dòng)相關(guān)性血尿，嚴(yán)重影響患者生活及健康。采用開放性手術(shù)治療輸尿管結(jié)石雖然能有效清除結(jié)石，但有手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，隨著腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與推廣，輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy,URL)在臨床上廣泛應(yīng)用，并有逐漸替代傳統(tǒng)開放手術(shù)的趨勢(shì)[1-2]。本文擬觀察比較輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)(ureteroscopy lithotripsy,URSL)與開放手術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石的臨床效果，為該病的臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年3月至2015年10月我院診治的128例輸尿管中下段結(jié)石患者，主要表現(xiàn)為腰腹部疼痛、陣發(fā)性絞痛等，均經(jīng)術(shù)前腹部X線泌尿系平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)、泌尿系B超或CT檢查等確診。排除輸尿管解剖異常、急性期泌尿系統(tǒng)感染、凝血功能障礙、心肺肝腎功能不全等情況。將患者隨機(jī)分為URSL組65例和開放組63例。其中URSL組男42例，女23例；年齡27～66(37.26±4.39)歲；輸尿管中段結(jié)石39例，下段結(jié)石26例；單側(cè)結(jié)石57例，雙側(cè)結(jié)石8例；結(jié)石直徑(1.15±0.38)cm；病程(3.26±1.19)年。開放組男40例，女23例；年齡29～65(37.51±4.24)歲；輸尿管中段結(jié)石38例，下段結(jié)石25例；單側(cè)結(jié)石55例，雙側(cè)結(jié)石8例；結(jié)石直徑(1.13±0.42)cm；病程(3.31±1.08)年。兩組性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石直徑、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 URSL組 采取氣管插管全麻或硬膜外麻醉，患者取截石位。經(jīng)尿道置入德國(guó)狼牌Wolf F 8/9.8輸尿管鏡，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后停止沖水或降低灌注水壓防止結(jié)石移位，輸尿管鏡上行至結(jié)石下方。經(jīng)輸尿管鏡工作通道將氣壓彈道探針置入至患側(cè)結(jié)石處，進(jìn)行單個(gè)或連續(xù)脈沖式碎石，對(duì)于表面光滑或容易移位的結(jié)石，可用一次性套石籃防止結(jié)石上移，爭(zhēng)取在原位將結(jié)石粉碎至2～3 mm以下。利用水壓將輸尿管內(nèi)的碎石沖出，沖洗過程注意調(diào)整水壓和流量，避免結(jié)石上移，較大結(jié)石可利用取石鉗直接取出。輸尿管鏡直視下檢查無碎石殘留后，常規(guī)留置F5～F6雙J管，膀胱留置導(dǎo)尿管。

1.2.2 開放組 患者行持續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，作腰部或腹部切口，逐層切開皮膚及皮下組織，找到并顯露輸尿管，確定結(jié)石位置，直視下切開輸尿管管壁后將結(jié)石取出。常規(guī)留置雙J管引流，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、止痛藥使用情況、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查KUB，結(jié)石完全排除或殘余結(jié)石直徑小于4 mm者認(rèn)為碎石成功，否則為失敗。結(jié)石清除率=碎石成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)， 以P<0.05表示差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

URSL組結(jié)石清除率為95.38%(62/65)，開放手術(shù)組結(jié)石清除率為100%(63/63)，兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.977，P=0.084)。URSL組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后止痛藥使用均明顯低于開放組(P<0.05)。見表1。URSL組出現(xiàn)并發(fā)癥4例(6.15%)，開放組出現(xiàn)并發(fā)癥12例(19.05%)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.863，P=0.027)。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

原發(fā)性輸尿管結(jié)石較為少見，多數(shù)為腎結(jié)石移位至輸尿管后所形成，加上輸尿管自身生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，輸尿管結(jié)石以下段結(jié)石最為多見，其次為中段結(jié)石，最少為上段結(jié)石[3]。輸尿管結(jié)石的治療方法包括藥物治療、開放手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)及經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)等。對(duì)于直徑小于1.5 cm的輸尿管中上段結(jié)石可通過保守治療進(jìn)行排石，而較大結(jié)石采用保守治療難以起效，多需手術(shù)干預(yù)治療[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，95%～98%的輸尿管結(jié)石患者可不經(jīng)開放手術(shù)治療而獲得滿意療效。ESWL作為一種微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)直徑≤2.0 cm的結(jié)石效果明顯，有學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式適用于≤2.0 cm的腎單發(fā)結(jié)石及直徑<1.5 cm的輸尿管結(jié)石[5]，但ESWL存在血尿、腎絞痛、腎實(shí)質(zhì)或腎周出血等諸多并發(fā)癥，且對(duì)下尿路結(jié)石、輸尿管嵌頓性結(jié)石等療效較差。輸尿管鏡的臨床應(yīng)用使得輸尿管結(jié)石的治療發(fā)生了根本性變化，尤其是對(duì)于ESWL療效不佳、結(jié)石嵌頓停留過久、肉芽包裹、過度肥胖等輸尿管中下段結(jié)石患者能獲得良好治療效果[6]。有研究報(bào)道ESWL治療輸尿管上段結(jié)石成功率為85.71%，明顯高于URSL的72.22%，但對(duì)于中下段結(jié)石ESWL碎石成功率為64.10%，明顯低于URSL的90.47%，提示對(duì)于輸尿管中下段結(jié)石更宜采用URSL治療[7]。還有研究表明URSL治療輸尿管中下段結(jié)石的結(jié)石清除率與開放手術(shù)無明顯差異，但在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間等方面URSL治療均明顯占優(yōu)勢(shì)，而且術(shù)后并發(fā)癥也明顯較低[8]。輸尿管鏡設(shè)備的改進(jìn)及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，使得URL成為國(guó)內(nèi)泌尿外科醫(yī)師治療輸尿管中下段結(jié)石的首選[9]。

本研究結(jié)果顯示，URSL組結(jié)石清除率與開放組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率則明顯低于開放組(P<0.05)，且URSL組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、止痛藥使用率均低于或少于開放組(P<0.05),這與上述的臨床研究結(jié)果一致。URSL治療過程中經(jīng)氣壓轉(zhuǎn)換為機(jī)械能量時(shí)不會(huì)產(chǎn)生因電能或熱能而造成相關(guān)的輸尿管損傷，其碎石效果較高，施行URSL時(shí)需注意以下幾個(gè)問題：①順利入鏡是手術(shù)成功的先決條件，導(dǎo)絲置入時(shí)應(yīng)將導(dǎo)絲放至結(jié)石下方或通過結(jié)石到達(dá)腎盂，有利于減少進(jìn)鏡失敗，進(jìn)鏡過程動(dòng)作輕柔、防止輸尿管口損傷；②碎石過程中要控制好進(jìn)水量、流速及壓力，以術(shù)野清晰、輸尿管輕度充盈為度；③從邊緣開始擊碎結(jié)石，對(duì)于容易移動(dòng)的結(jié)石可先用探針壓住后再碎石，必要時(shí)可使用套石籃輔助碎石，防止結(jié)石移動(dòng)；④術(shù)中如有明顯異常情況導(dǎo)致無法進(jìn)鏡時(shí)，應(yīng)果斷中止進(jìn)鏡，切勿強(qiáng)行進(jìn)鏡。

綜上所述，URSL治療輸尿管中下段結(jié)石較開放手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，療效確切，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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2017-09-11

2017-11-08)