鐘梅艷 劉德淮 譚 奕

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院，南寧市 530001)

醫(yī)護(hù)治康復(fù)管理模式在預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用▲

鐘梅艷 劉德淮 譚 奕

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院，南寧市 530001)

目的探討醫(yī)護(hù)治一體化康復(fù)管理模式在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用效果。方法將80例接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，按數(shù)字隨機(jī)法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施醫(yī)護(hù)治一體化康復(fù)管理模式護(hù)理。對(duì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及患者滿意度進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%(7/40) ，顯著低于對(duì)照組的 52.5%(21/40)(P<0.05)；觀察組患者滿意度為97.5%(39/40)，明顯高于對(duì)照組的85%(34/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論醫(yī)護(hù)治一體化康復(fù)管理模式應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度，值得進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；醫(yī)護(hù)治一體化；并發(fā)癥

隨著我國人口老齡化的發(fā)展，以及各種突發(fā)事件的發(fā)生，老年人發(fā)生髖部疾病的概率明顯增高，臨床上主要選用的治療方法是進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換，不僅可以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，而且能提高患者的生活質(zhì)量。然而，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)不同程度地影響手術(shù)效果，增加患者的痛苦，增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用的增多，其術(shù)后的康復(fù)護(hù)理也愈來愈受到患者及臨床醫(yī)師的關(guān)注[1]。醫(yī)護(hù)治一體模式能夠在各科各病種中優(yōu)化管理流程，提高護(hù)理質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。本科對(duì)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者開展醫(yī)護(hù)治一體化康復(fù)管理模式，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月至2017年3月我科收治的股骨頭無菌性壞死、股骨頸或粗隆間骨折患者根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)納入研究：①單側(cè)股骨頭壞死，發(fā)生在2周內(nèi)的單側(cè)股骨頸骨折、股骨粗隆間新鮮骨折并愿意接受手術(shù)治療者；②愿意接受隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)股骨頭壞死，陳舊性股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折(超過2周以上)；②有手術(shù)禁忌者；③合并心腦肺等嚴(yán)重疾病者；④年齡超過80歲者；⑤意識(shí)障礙者。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)并簽署知情同意書的患者作為研究對(duì)象，共納入80例患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法，將其分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。兩組性別、年齡、Harris評(píng)分、ADL評(píng)分、隨訪時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予常規(guī)的圍術(shù)期護(hù)理。完善常規(guī)術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后實(shí)施傳統(tǒng)康復(fù)管理模式，由醫(yī)師和護(hù)士平行地對(duì)患者和家屬進(jìn)行功能康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練及術(shù)后觀察和護(hù)理，出院后由護(hù)士進(jìn)行電話隨訪。

1.2.2 觀察組 觀察組按醫(yī)護(hù)治一體化康復(fù)管理模式進(jìn)行護(hù)理：(1)首先由醫(yī)師、護(hù)士、治療師各一名，組成醫(yī)護(hù)治一體化工作小組,入院日由小組成員對(duì)患者進(jìn)行聯(lián)合查房，對(duì)于擬擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者共同制定個(gè)性化的診療護(hù)理康復(fù)方案。(2)入院第2天至術(shù)前日，由護(hù)士和治療師共同指導(dǎo)完成治療康復(fù)計(jì)劃，將指導(dǎo)內(nèi)容拍成視頻保存，方便患者主動(dòng)練習(xí)。注重加強(qiáng)對(duì)患者的宣教：①向患者及家屬介紹手術(shù)方案和加速康復(fù)措施，取得患者及家屬的積極合作；②強(qiáng)調(diào)主動(dòng)功能鍛煉的重要性，增強(qiáng)肌力和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度；③鼓勵(lì)吹氣球、咳嗽或行走鍛煉，提升心肺功能。術(shù)前日,醫(yī)護(hù)治聯(lián)合再次對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，評(píng)估術(shù)前康復(fù)效果，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定手術(shù)方案。(3)術(shù)后第1天至第14天，護(hù)士和治療師共同執(zhí)行個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，包括髖膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)、肌力增強(qiáng)訓(xùn)練(包括等長訓(xùn)練、 抗阻訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練、等張收縮等)、日常生活活動(dòng)能力鍛煉等項(xiàng)目。在實(shí)施康復(fù)計(jì)劃的過程中，分別于術(shù)后第7天和第14天對(duì)康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)估、方案修訂、持續(xù)改進(jìn)。在此過程中，護(hù)士利用平板電腦把指導(dǎo)過程拍成視頻保存。(4)術(shù)后15 d及出院指導(dǎo)：患者拆線后，可做臀大肌、臀中肌的等長性收縮，并且患側(cè)可負(fù)重70%以上，可加入四點(diǎn)步行；當(dāng)患者可完成長距離步行(50～100 m)，即可出院，醫(yī)護(hù)治共同完成出院患肢功能康復(fù)評(píng)估和居家康復(fù)指導(dǎo)。(5)出院后跟蹤指導(dǎo)評(píng)估：護(hù)士和治療師在患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月及半年分別給予上門隨訪，指導(dǎo)及評(píng)估患肢功能恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及患者滿意度進(jìn)行觀察?；颊叩臐M意度通過發(fā)放滿意度調(diào)查表確定，滿意情況共分為滿意和不滿意兩種。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%(7/40)，顯著低于對(duì)照組的52.5%(21/40)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.503,P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (n)

2.2患者滿意度比較 觀察組滿意者39例，滿意度為97.5%，明顯高于對(duì)照組的 34例 (85.0%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.914，P<0.05)。

3 討 論

臨床上因髖部疾患需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者數(shù)量日益增多，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，提高患者的生活質(zhì)量，而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)不同程度影響手術(shù)的效果,并增加患者痛苦。因此，圍術(shù)期的有效康復(fù)管理對(duì)于提高手術(shù)成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量有著十分重要的意義[5]。

傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期康復(fù)模式是護(hù)患、醫(yī)患平行的工作模式[6]，彼此工作交互性欠缺，不利于患者術(shù)后患肢的快速康復(fù)。本研究中，對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)52.5%，滿意度僅為85.0%。而醫(yī)護(hù)治一體化工作模式規(guī)范了醫(yī)師、護(hù)士、治療師的工作行為，明確了三者分工，醫(yī)生側(cè)重患者病史、體格檢查評(píng)估，治療師側(cè)重日常生活能力、平衡功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力以及家居環(huán)境評(píng)估，護(hù)理人員側(cè)重護(hù)理評(píng)估、生命體征、基本資料等，以工作組模式從不同角度分析問題，發(fā)揮了各自的專業(yè)特長，共同聚力，既省時(shí)省力也節(jié)約了醫(yī)療成本，能彌補(bǔ)傳統(tǒng)工作模式的不足，作為一個(gè)整體發(fā)揮了協(xié)同作用，有利于患者治療方案的修訂、完善康復(fù)病房工作制度、拓展各個(gè)亞專業(yè)人員的職業(yè)范疇[7-8]。

下肢深靜脈血栓是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最主要的并發(fā)癥之一，以本組病例的下肢深靜脈血栓的預(yù)防為例，展示醫(yī)護(hù)治一體化康復(fù)管理模式的工作方式。入院日由醫(yī)護(hù)治一體化工作小組共同查看患者，告訴患者及其家屬該類并發(fā)癥的產(chǎn)生及其不利影響，告訴患者要進(jìn)行積極的功能鍛煉及如何鍛煉，指導(dǎo)患者作雙下肢肌肉等長收縮及踝屈伸運(yùn)動(dòng)。吸煙的患者，要告知其戒煙，避免因吸煙而造成血液的黏稠度增高，影響血液的回流。要求患肢抬高，但不要單獨(dú)在膝下墊枕，防止壓迫腘靜脈。術(shù)前即開始給患者穿合適大小的彈力襪。術(shù)前日再次進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，制定手術(shù)及康復(fù)計(jì)劃。術(shù)后醫(yī)師根據(jù)患者手術(shù)中情況給予低分子右旋糖酐靜脈滴注，或給予小劑量肝素皮下注射及靜脈用中藥等，加強(qiáng)抗凝作用。護(hù)士則要密切觀察患者的體溫、脈搏、腓腸肌觸痛及小腿周徑等情況，還要注意對(duì)比觀察兩側(cè)下肢的皮膚顏色、腫脹度、感覺情況以及留意患者的主訴，發(fā)現(xiàn)異常要立即向醫(yī)師匯報(bào)；注意保護(hù)靜脈血管，由于下肢血栓形成的概率要高于上肢，因此盡量不要用下肢進(jìn)行穿刺，再加上老年人血管脆性程度高，如果一定要在下肢靜脈穿刺，也要盡量一次成功穿刺；長期輸液患者采用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管，以避免反復(fù)穿刺對(duì)血管的損傷；術(shù)后當(dāng)日即用間歇充氣加壓裝置等定時(shí)加壓，促進(jìn)靜脈回流；術(shù)后繼續(xù)給患者穿合適大小的彈力襪。治療師則在術(shù)后第一天開始指導(dǎo)患者做患肢遠(yuǎn)端的功能鍛煉及雙上肢活動(dòng)，定時(shí)按摩下肢肌肉，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。屈伸踝關(guān)節(jié)：慢慢地將腳向上勾起然后下蹬，每隔10～15 min練習(xí)1次。股四頭肌收縮：踝關(guān)節(jié)背屈繃緊腿部肌肉，盡量伸直膝關(guān)節(jié)，保持5～10 s后放松、再繃緊、放松，以此循環(huán)。協(xié)助患者雙手抓住固定的環(huán)形拉手，健肢蹬床，用力將臀部抬起。術(shù)后1周可在床上進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練。整個(gè)過程，醫(yī)護(hù)治三方及時(shí)聯(lián)合查房溝通患者情況及進(jìn)一步實(shí)施康復(fù)計(jì)劃[9]。

綜上所述，醫(yī)護(hù)治一體化康復(fù)管理模式在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度，并能明顯提高醫(yī)護(hù)治的專業(yè)技能，增加了醫(yī)護(hù)治在教學(xué)、科研方面的思路和配合，值得推廣與使用。

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廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研項(xiàng)目(編號(hào)：z2016157)

R 684

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1673-6575(2017)06-0853-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.47

2017-09-23

2017-11-20)