張 亮 莫乃新 呂 忠 吳 斌

(江蘇大學附屬武進醫(yī)院泌尿外科，常州市 213002)

后腹腔入路與經(jīng)腹入路腹腔鏡下腎癌根治術的臨床療效比較▲

張 亮 莫乃新 呂 忠 吳 斌*

(江蘇大學附屬武進醫(yī)院泌尿外科，常州市 213002)

目的比較后腹腔入路與經(jīng)腹入路腹腔鏡下腎癌根治術的臨床效果。方法回顧性分析28例擇期行腹腔鏡下腎癌根治術患者臨床資料,其中14例行后腹腔鏡腎癌根治術(觀察組),其余14例行經(jīng)腹入路腹腔鏡腎癌根治術(對照組)。術后均隨訪24個月,比較兩組手術指標及預后情況。結果觀察組手術時間、術中失血量及術后排氣時間均少于對照組(P<0.05)，而兩組術后全身炎癥反應綜合征(SIRS)發(fā)生率、術后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨訪24個月，對照組1例發(fā)生遠處轉移,其余患者均無復發(fā)或癌轉移。結論經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡腎癌根治術較經(jīng)腹入路腹腔鏡下腎癌根治術手術用時及術中出血量更少，術后腸道功能恢復時間更短，而兩種方法的并發(fā)癥發(fā)生率及預后差別不大。

腎癌；腹腔鏡；根治性腎切除術；手術入路；臨床效果

腎癌是泌尿系的常見腫瘤之一，其發(fā)病率在我國逐年攀升，其早期臨床癥狀不明顯，部分患者在就診時已存在轉移灶。由于腎癌存在多藥耐藥基因-1及其產(chǎn)物P-糖蛋白的過度表達，腎癌對化療及放療均不敏感[1]。臨床主要以外科手術治療為主，腹腔鏡下根治性腎切除術具有創(chuàng)傷小、出血量少、傷口疼痛輕、術后恢復快等優(yōu)勢，已成為臨床上治療腎癌的主要手術方式[2]。腹腔鏡腎癌根治術包括手助腹腔鏡腎癌根治術、經(jīng)腹入路腹腔鏡腎癌根治術及后腹腔入路腹腔鏡腎癌根治術[3]。有文獻報告經(jīng)腹腔入路與后腹腔入路腹腔鏡下腎癌根治術在安全性和療效方面無明顯差異[4]。本研究回顧性分析我院28例腹腔鏡下腎癌根治術患者的臨床資料，比較經(jīng)腹腔入路與后腹腔入路腹腔鏡下腎癌根治術的臨床效果及預后，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年6月至2017年6月在我院診治的28例擇期行腹腔鏡下腎癌根治術患者的臨床資料,術前均進行泌尿系超聲及泌尿系增強CT確定腫瘤大小及部位，均診斷為腎細胞癌，腫瘤直徑為4～7 cm，其中直徑<5 cm靠近腎門或浸潤性生長的腫瘤不能行腎部分切除術。術后病理證實為腎細胞癌的各種亞類型，TNM分期為 T1～3a期，未侵犯腎靜脈及腔靜脈或癌栓形成，未侵犯腎上腺，無淋巴結及遠處轉移。術前檢查完善后無明顯腹腔鏡手術禁忌證者，其中行后腹腔鏡腎癌根治術(觀察組)14例,男11例,女3例；年齡(64.14±8.65)歲；腫瘤最大徑(3.20±0.31)cm；左側9例,右側5例；ASA評分Ⅰ級5例，Ⅱ級9例。行經(jīng)腹入路腹腔鏡腎癌根治術(對照組)14例,男10例,女4例；年齡(63.50±12.33)歲；腫瘤最大徑(3.81±1.24)cm；左側11例,右側3例；ASA評分Ⅰ級3例，Ⅱ級11例。兩組年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤分布等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 兩組患者手術均由同一腹腔鏡手術經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師完成，術前均行常規(guī)檢查排除手術禁忌證。

1.2.1 觀察組 行后腹腔入路腹腔鏡腎癌根治術：全身麻醉后取70°健側斜臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。在腋中線髂前上棘上2.00 cm處取一長約2.50 cm橫行手術切口,切開皮膚、皮下組織及淺筋膜。鈍性分離肌層,食指伸入切口內(nèi)推開腹膜,置入自制氣囊,注入空氣900～1 000 mL，停留3 min擴張腹膜后腔后排出空氣,取出氣囊。在腋后線12肋緣下2.00 cm、腋前線11肋緣下2.00 cm處分別取1.00 cm、1.20 cm縱向切口，分別于腋后線、腋前線切口置入12.0 mm、10.0 mm的trocar,腋中線切口置入10.0 mm的trocar,充氣至腹壓13.0 mmHg,固定trocar，置入腹腔鏡。腹腔鏡直視下向下剝離腹膜外脂肪組織,暴露腎周筋膜,自背側打開腎周筋膜,自脂肪囊外游離患腎背側及下極。自背側游離并暴露腎蒂,充分游離腎動脈,用3枚Homolok夾分別夾閉腎動脈,自遠側兩夾間離斷腎動脈；游離腎靜脈，再用3枚Homolok夾夾閉腎靜脈,自遠側兩夾間離斷腎靜脈。于腰大肌旁找到輸尿管并游離,距腎盂5.0 cm處用Homolok夾夾閉輸尿管并離斷。自脂肪囊外游離腎臟腹側、上極,至腎臟完全離體。觀察創(chuàng)面無活動性出血后,于腋后線切口放置引流管,取出操作件、腹腔鏡及trocar。根據(jù)標本大小向腹側適當延長腋中線切口,用標本袋完整取出腎臟標本,最后逐層關閉切口。

1.2.2 對照組 行經(jīng)腹入路腹腔鏡腎癌根治術：全身麻醉后取健側臥位，于臍旁取1 cm縱向切口，置入Veress氣腹針制造人工氣腹。氣腹完成后置入10 mm trocar及腹腔鏡，在腹腔鏡直視下于腋前線平臍水平肌腹直肌外緣肋緣下2 cm取縱向切口置入trocar，其中右手通道置入10 mm trocar，左手通道置入5 mm trocar。腹腔鏡直視下切開升(降)結腸旁溝，將結腸及系膜向內(nèi)下方游離，打開Gerota筋膜和腎周脂肪囊。余步驟基本同觀察組。僅在腎蒂游離時無需將腎動靜脈分別游離，阻斷腎血管時采用Satinsky鉗同時阻斷腎動靜脈。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術時間、術中失血量、術后肛門排氣時間、術后全身炎癥反應綜合征(SIRS)發(fā)生率(根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2011版)》定義判定：術后出現(xiàn)以下全身反應，具備2個或2個以上條件即視為SIRS：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④外周血白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L或未成熟細胞≥10%)、術后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪24個月，觀察兩組患者有無復查或癌轉移。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

觀察組手術時間、術中失血量及術后肛門排氣時間均少于對照組(P<0.05)，而兩組術后SIRS發(fā)生率、術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。隨訪24個月，兩組均未出現(xiàn)明顯術后并發(fā)癥；對照組1例患者發(fā)生遠處轉移,其余均無復發(fā)或癌轉移。

表1 兩組患者手術觀察指標比較

3 討 論

根治性腎切除術是治療腎癌的“金標準”[5]。1991年,Clayman等[6]在新英格蘭醫(yī)學雜志首次報道了腹腔鏡腎切除術。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及醫(yī)師操作熟練程度的提高,腹腔鏡腎癌根治術已廣泛應用于腎癌的手術治療。國外大多數(shù)學者認為,T1～T2期腎癌適合行腹腔鏡腎癌根治術[7-8]。腹腔鏡下腎癌根治術的無瘤生存率與開放手術基本相同，而在手術創(chuàng)傷和術后恢復方面明顯優(yōu)于開放手術[9-10]。

目前，腹腔鏡腎癌根治術多主張經(jīng)腹腔入路，而經(jīng)后腹腔入路的報道較少。本研究結果顯示, 行后腹腔入路的觀察組手術時間、術中失血量及術后肛門排氣時間均少于常規(guī)經(jīng)腹入路的對照組(P<0.05)，而兩組術后SIRS發(fā)生率、術后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明經(jīng)后腹腔入路可更直接、快捷地完成手術，且對腸道功能的干擾較小。通過本研究，筆者的體會是：經(jīng)腹腔入路的穿刺點選擇范圍相對更大，能為術者提供更優(yōu)的操作空間，各解剖標志清晰，在處理較大腫瘤時更為容易，且對腎門的暴露與處理相對容易，切除腫瘤時可同時進行淋巴結掃除，但該術式存在一定的腸管與其他腹腔內(nèi)臟器損傷的風險。而經(jīng)腹膜后入路能較快地顯露和處理腎蒂血管，并且減少了損傷腹腔內(nèi)臟器概率和對腸道的干擾及對相鄰器官的損傷風險相對更低，但該術式因操作空間小，解剖標志少，對于腫瘤較大或肥胖患者增加了操作難度，這與腹膜后脂肪影響術野有關。本次研究術后均隨訪24個月，只有對照組中1例患者發(fā)生遠處轉移,其余均無復發(fā)或癌轉移，說明兩組的預后效果差別不大。

綜上所述，經(jīng)后腹腔鏡腎癌根治術較經(jīng)腹入路腹腔鏡下腎癌根治術手術用時及術中出血量更少，術后腸道功能恢復時間更短，而兩種方法的并發(fā)癥發(fā)生率及預后差別不大。選擇哪種術式取決于腫瘤位置、大小、浸潤深度及術者經(jīng)驗。由于本研究納入研究的樣本量較少,其長期療效尚需進行進一步研究證實。

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Comparisonofclinicalefficacybetweenretroperitonealandtransperitonealapproachesforlaparoscopicradicalnephrectomy

ZHANGLiang,MONaixin,LVZhong,WUBin

(DepartmentofUrologySurgery,WujinHospitalAffiliatedtoJiangsuUniversity,Changzhou,Jiangsu213002,China)

ObjectiveTo compare the efficacy between retroperitoneal and transperitoneal approaches for laparoscopic radical nephrectomy.MethodsClinical data of 28 patients receiving selective laparoscopic radical nephrectomy were retrospectively analyzed. Fourteen patients underwent laparoscopic radical nephrectomy via retroperitoneal approach(observation group) and the other 14 patients via transperitoneal approach(control group). Postoperative follow-up of 24 months was performed in both groups.ResultsThe operative duration, intraoperative blood loss and duration for postoperative exhausting in the observation group were shorter or less than those in the control group(allP<0.05) .There were no significant differences in the the incident rate of systemic inflammatory response syndrome，postoperative hospital stay and incident rate of postoperative complications between the two groups(allP>0.05). During the 24-month follow-up, distal metastasis occurred in one case of the control group, and no recrudesce or metastasis was found in the other patients.ConclusionLaparoscopic nephrectomy via retroperitoneal approach can shorten the operative duration, decrease the intraoperative blood loss, and can achieve faster gastrointestinal recovery compared to transperitoneal approach. However, there was no obvious difference in the incidence of complications and outcome between the two approaches.

Renal cancer;Laparoscope;Radical nephrectomy; Surgical approach; Clinical efficacy

江蘇省常州市武進區(qū)科技發(fā)展計劃(編號：WS201615)

*通信作者

R 737.11

A

1673-6575(2017)06-0744-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.04

2017-08-27

2017-10-23)