茹新宇 柯夢(mèng) 丁召 萬(wàn)松林 田翠萍 秦前波 吳云華 江從慶 錢(qián)群

應(yīng)用視頻輔助下肛瘺治療技術(shù)的肛瘺微創(chuàng)治療

茹新宇 柯夢(mèng) 丁召 萬(wàn)松林 田翠萍 秦前波 吳云華 江從慶 錢(qián)群

目的通過(guò)武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門(mén)外科的初期實(shí)踐對(duì)視頻輔助下肛瘺治療技術(shù)(VAAFT)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。方法收集2016年12月到2017年3月間應(yīng)用視頻輔助下肛瘺治療技術(shù)治療的肛瘺患者7例，隨訪時(shí)間1～4月，收集術(shù)前術(shù)后的臨床資料并分析患者術(shù)后的外口愈合情況、并發(fā)癥、疼痛、肛門(mén)括約肌功能。結(jié)果5例患者成功完成手術(shù)，2例馬蹄形肛瘺患者術(shù)中改行掛線手術(shù)。4例一期愈合，治愈率80%。一例未見(jiàn)外口閉合，伴外口溢液，手術(shù)失敗可能與未完全閉合直腸壁上的多發(fā)內(nèi)口有關(guān)。所有病人術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但有兩例出現(xiàn)會(huì)陰水腫，于術(shù)后2～3天消失。未出現(xiàn)尿潴留及肛門(mén)失禁，術(shù)后患者疼痛輕微。結(jié)論VAAFT在限定的適應(yīng)證下是一種具有許多優(yōu)勢(shì)的微創(chuàng)肛瘺治療技術(shù)。

微創(chuàng)； 肛瘺； 視頻輔助下肛瘺治療技術(shù)； 適應(yīng)癥

對(duì)于肛瘺治療的手術(shù)方式選擇仍是一個(gè)困擾臨床醫(yī)生的難題。2007年大不列顛及愛(ài)爾蘭肛腸協(xié)會(huì) (Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland，ACPGBI)曾根據(jù)已有證據(jù)對(duì)肛瘺治療的有效技術(shù)進(jìn)行總結(jié)和推薦[1]。有證據(jù)表明肛瘺手術(shù)方式由創(chuàng)傷大的切除性手術(shù)逐漸向微創(chuàng)化進(jìn)展[2]。近年來(lái)，肛瘺治療技術(shù)的微創(chuàng)化和創(chuàng)新一直在進(jìn)行，許多的新技術(shù)、新材料正被應(yīng)用于治療肛瘺。視頻輔助下肛瘺治療技術(shù)(video-assisted anal fistula treatment，VAAFT)是由Meinero等[3]于2006首次提出的一種微創(chuàng)肛瘺治療技術(shù)。VAAFT技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于其極小的手術(shù)創(chuàng)傷、對(duì)肛門(mén)括約肌功能的保護(hù)、以及能在直視下對(duì)內(nèi)口、瘺管(次級(jí)/多發(fā)瘺管)、慢性膿腔進(jìn)行定位并治療[3]。我們對(duì)7例肛瘺病人進(jìn)行VAAFT治療?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年12月～2017年3月于我科接受VAAFT技術(shù)治療的肛瘺病人共7例，術(shù)前均排除克羅恩病及結(jié)核等全身疾病導(dǎo)致的肛瘺。病人的年齡、性別、外口位置及距肛門(mén)距離、內(nèi)口個(gè)數(shù)及位置、既往切排或掛線手術(shù)史、手術(shù)記錄、術(shù)后資料見(jiàn)表1。術(shù)前影像資料見(jiàn)圖1。復(fù)雜性肛瘺5例，單純性肛瘺2例；均為單一瘺管，男6例，女1例，外口距肛門(mén)距離4～9 cm，6例既往有切排或掛線手術(shù)史(其中1例為壞死性筋膜炎清創(chuàng)后瘺管形成)。術(shù)前行腸鏡、瘺管造影及瘺管MRI評(píng)估瘺管情況。術(shù)前均征得病人的知情同意，簽署知情同意。

二、方法

1.手術(shù)方法：(1)設(shè)備簡(jiǎn)介：VAAFT由Kral Storz公司制作了整套設(shè)備，技術(shù)的核心器械是肛瘺鏡，擁有一個(gè)8°視野的鏡頭，鏡身有一個(gè)光源通道，一個(gè)軸向操作通道和一個(gè)沖洗通道(沖洗液為1%甘氨酸-甘露醇3000 ml)。肛瘺鏡直徑為3.3 mm×4.7 mm，操作長(zhǎng)度為18 cm，并具備一個(gè)可拆卸的手柄便于手術(shù)操作。相應(yīng)配套設(shè)備包括一個(gè)密封裝置、單極電凝、肛瘺刷、內(nèi)鏡抓鉗(圖2)。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：病人均于術(shù)前1天行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前無(wú)需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位或折刀位(依據(jù)瘺管位置而定)。視頻顯示器放置于病人右側(cè)。(3)手術(shù)設(shè)備組裝及外瘺口處理：連接肛瘺鏡的光源通道、沖洗通道，打開(kāi)沖洗液檢查沖洗通道是否通暢，并連接操作通道與密閉裝置。定位外瘺口，如外口閉合或瘢痕覆蓋可做一小切口保證外口通暢。(4)診斷過(guò)程：開(kāi)放沖洗通道，由外口進(jìn)鏡，在沖洗液的持續(xù)沖洗下通過(guò)視頻屏幕觀察肛瘺的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。調(diào)整沖洗液壓力，當(dāng)?shù)玫搅己檬中g(shù)視野后，開(kāi)始緩慢的進(jìn)境(圖3)，過(guò)程中仔細(xì)觀察瘺管結(jié)構(gòu)，并不斷地上下左右旋轉(zhuǎn)鏡頭，以保證發(fā)現(xiàn)所有的次級(jí)瘺管及慢性膿腔。參考術(shù)前影像學(xué)資料，完整探查瘺管。典型的瘺管內(nèi)部結(jié)構(gòu)為鮮紅色的肉芽組織，在其表面附著有大量白色絮狀壞死物。緩慢進(jìn)境至瘺管內(nèi)口處時(shí)，助手?jǐn)U張肛門(mén)，用pph肛門(mén)鏡(圖4)直視下在直腸壁上確定內(nèi)口位置。當(dāng)確定內(nèi)口位置后，助手對(duì)內(nèi)口進(jìn)行8字縫合，前后兩針，不打結(jié)。并用血管鉗固定縫線(圖5)。(5)治療過(guò)程：抽出密閉裝置，將肛瘺刷置入操作孔內(nèi)，在緩慢退鏡的同時(shí)利用肛瘺刷將瘺管壁上的白色壞死物清理干凈，當(dāng)瘺管壁呈現(xiàn)鮮紅色即為清理干凈(圖6)。處理完整個(gè)瘺管后，再次接入密閉裝置，檢查整個(gè)瘺管并再次進(jìn)鏡至內(nèi)口。接入單極電凝由內(nèi)口開(kāi)始將整個(gè)瘺管及膿腔壁進(jìn)行電凝(圖7)。當(dāng)整個(gè)瘺管電凝結(jié)束后，再次置入肛門(mén)鏡，重新活力碘消毒內(nèi)口，打結(jié)縫合線關(guān)閉內(nèi)口。

2.術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后不常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后第1天可進(jìn)食流質(zhì)飲食；通過(guò)門(mén)診結(jié)合電話的方式進(jìn)行隨訪，觀察指標(biāo)包括病人外口愈合情況、術(shù)后疼痛情況、有無(wú)肛門(mén)失禁。如未見(jiàn)外口閉合或出現(xiàn)流液、發(fā)熱、肛周疼痛等情況需行直腸指診，肛周彩超等檢查。

結(jié) 果

其中2例為馬蹄形瘺管，未完成手術(shù)，改行傳統(tǒng)掛線手術(shù)。完成手術(shù)的5例病人中4例為單一內(nèi)口且均位于齒線水平，1例既往行直腸腫瘤切除術(shù)病人，內(nèi)口位于齒線上2～5 cm，共3個(gè)內(nèi)口，且相應(yīng)腸壁內(nèi)瘢痕形成，對(duì)應(yīng)位置瘺管內(nèi)側(cè)為一空腔。術(shù)后2例病人出現(xiàn)會(huì)陰水腫，于術(shù)后2～3天逐漸消失；未出現(xiàn)尿潴留及出血等并發(fā)癥。截止成文之前，5例病人中4例外口已閉合，閉合時(shí)間分別為術(shù)后3周、4周、4周、5周。另1例多發(fā)內(nèi)口病人出院時(shí)仍有外口溢液，至今外口未閉合并有液體溢出；仍在繼續(xù)隨訪中，病人有返院再次接受VAAFT技術(shù)治療意愿。2例病人術(shù)后要求使用鎮(zhèn)痛處理，給予非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛，所有病人均認(rèn)為較既往手術(shù)后疼痛減輕。無(wú)訴肛門(mén)控便功能較手術(shù)前減弱。見(jiàn)表1。

表1 7例病人的臨床資料及隨訪結(jié)果

*表示為復(fù)雜性肛瘺病人；編號(hào)3病人術(shù)前有排便功能下降

討 論

傳統(tǒng)的瘺管切除及瘺管掛線手術(shù)不可避免的會(huì)對(duì)肛門(mén)括約肌造成損傷，導(dǎo)致不同程度的肛門(mén)失禁，而對(duì)于多次手術(shù)者肛門(mén)失禁風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高并引起更多的并發(fā)癥[4]。近年來(lái)，有很多創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用于肛瘺的治療，這些新技術(shù)在早期的療效上都取得了不錯(cuò)的效果。創(chuàng)新生物材料包括干細(xì)胞來(lái)源的自體脂肪移植物、自體富血小板血漿移植物、異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)、異種脫細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)等，他們?cè)缙陔S訪有效率分別為52.0%、57.0%、90.0%、52.0%、100.0%[5-8]。新型掛線技術(shù)：舒適引流技術(shù)(一種環(huán)狀的無(wú)結(jié)引流設(shè)備)、自帶鎖扣的掛線技術(shù)等，前者的早期療效未見(jiàn)報(bào)道，后者的早期療效為95.0%，并且術(shù)后無(wú)病人出現(xiàn)肛門(mén)失禁[9-10]。經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT)是近些年來(lái)很熱門(mén)的一種肛瘺治療技術(shù)，有報(bào)道在LIFT手術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合在括約肌間植入生物補(bǔ)片或異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)來(lái)治療肛瘺[11]。另外，有學(xué)者應(yīng)用激光消融瘺管的技術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)閉合內(nèi)口方式來(lái)治療肛瘺，并取得了一個(gè)82.3%的有效率，其處理瘺管的原理與VAAFT技術(shù)相似[12]。2017年有作者將相關(guān)的新技術(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，他們得出的結(jié)論認(rèn)為，這些早期的技術(shù)革新仍處于起步階段，并且其令人滿意的早期結(jié)果很難被復(fù)制。這些技術(shù)缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，需要進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)和長(zhǎng)期隨訪來(lái)評(píng)價(jià)[13]。

VAAFT是上述新技術(shù)的一種。2011該技術(shù)的發(fā)明者首次報(bào)道了136例經(jīng)由VAAFT治療的復(fù)雜性肛瘺的早期臨床回顧性研究，術(shù)后2～3個(gè)月的愈合率達(dá)73.5%(72例)；有62例隨訪時(shí)間超過(guò)1年，有效率達(dá)87.1%；26例手術(shù)失敗，19例再次進(jìn)行了VAAFT手術(shù)后得到治愈[3]。VAAFT技術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)：(1)可作為日間手術(shù)實(shí)施；(2)是一種微創(chuàng)手術(shù)方式；(3)可以精確地定位內(nèi)口、次級(jí)/多發(fā)瘺管及慢性膿腔；(4)在保護(hù)括約肌的前提下完整的消除整個(gè)瘺管；(5)不增加病人術(shù)后大便失禁的風(fēng)險(xiǎn)；(6)節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用(雖然器械的起始費(fèi)用較高，但多數(shù)器械可重復(fù)使用，術(shù)后快速恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)會(huì)顯著降低病人的總體醫(yī)療負(fù)擔(dān))[3]。2015年另有一組416例的VAAFT早期臨床研究結(jié)果，391例為日間手術(shù)，僅有7例因直腸或瘺道流血返院治療；有134例接受了1年的隨訪，其有效率達(dá)73.0%[14]。相繼有多個(gè)中心報(bào)道了應(yīng)用VAAFT技術(shù)治療肛瘺的初期結(jié)果均取得了不錯(cuò)的療效[15-18]。但這些研究結(jié)果之間存在較大差異，導(dǎo)致結(jié)果差異的原因可能來(lái)源于對(duì)內(nèi)口的處理方式的不同。Meinero等[3]認(rèn)為切割縫合器+生物蛋白膠關(guān)閉內(nèi)口為最佳方案，也有研究應(yīng)用前移皮膚黏膜瓣、褥式縫合/8字縫合、over-the-scope-clip技術(shù)等方式來(lái)閉合內(nèi)口[14-18]。有學(xué)者指出，切縫的復(fù)發(fā)率為22.0%，前移皮膚黏膜瓣的失敗達(dá)74.0%，而他們采取的over-the-scope-clip技術(shù)沒(méi)有失敗和復(fù)發(fā)[18]。盡管其病例數(shù)量很有限，結(jié)論可靠性值得商榷，其結(jié)果有待更大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)，但可以看出內(nèi)口的妥善處理依舊是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。在我們的實(shí)踐中，1例多發(fā)內(nèi)口的手術(shù)失敗病人，可能是因?yàn)閮?nèi)口對(duì)應(yīng)腸壁處瘢痕導(dǎo)致組織脆性增大，單純的8字縫合不足以牢固閉合內(nèi)口。值得指出的是在多個(gè)研究中，都有一定比例的病人內(nèi)口是無(wú)法確定或處于閉合狀態(tài)[3，14]，對(duì)于這些病人是否需要處理，尚存爭(zhēng)議。我們的病例中就有1例術(shù)中未找到內(nèi)口的肛瘺，對(duì)其可疑內(nèi)口位置進(jìn)行了8字縫合后病人愈后良好。但這種做法是否必要，仍需更多的研究結(jié)果來(lái)支持。 另有1例單一的、瘺管長(zhǎng)度達(dá)9 cm的肛瘺則取得滿意的預(yù)后，4周后外口閉合，隨訪3個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。有學(xué)者指出，肛瘺鏡設(shè)計(jì)上存在缺陷，鏡身的鋼性操作通道對(duì)于一些過(guò)于彎曲或存在銳角的瘺管來(lái)說(shuō)有操作困難，需要附加的手術(shù)切口[19]。在我們的實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)了上述問(wèn)題，2例手術(shù)失敗病人均為馬蹄形肛瘺；肛瘺鏡的剛性通道無(wú)法通過(guò)存在銳角的瘺管而導(dǎo)致手術(shù)失敗。此外，由于肛瘺鏡的視野范圍有限，雖然可以在直視下發(fā)現(xiàn)并處理次級(jí)瘺管及慢性膿腔，仍存在視野盲區(qū)，有可能遺漏一部分次級(jí)/多發(fā)瘺管。這些都可能是手術(shù)效果不理想的原因。瘺管太過(guò)迂曲的肛瘺，VAAFT技術(shù)存在局限性。目前，VAAFT技術(shù)并不是所有類型肛瘺的首選方式，應(yīng)選擇合適的病例。結(jié)合已有文獻(xiàn)及我們的經(jīng)驗(yàn)初步總結(jié)手術(shù)的適應(yīng)證如下：瘺管較長(zhǎng)且走形近直線的單一/多發(fā)瘺管可首選VAAFT技術(shù)；無(wú)銳角瘺管的復(fù)雜性肛瘺；術(shù)前存在肛門(mén)控便不佳的肛瘺；纖維化竇道。以下類型肛瘺應(yīng)慎重選擇VAAFT技術(shù)：高位復(fù)雜性肛瘺(活動(dòng)期、內(nèi)口高于肛門(mén)鏡可及位置)或特殊原因(結(jié)核、克羅恩病等)形成的肛瘺；皮下表淺的括約肌外瘺管；瘺管長(zhǎng)度過(guò)短；馬蹄形瘺管及存在銳角的瘺管。

我中心于2016年12月引進(jìn)該技術(shù)，有選擇性的進(jìn)行了一些初期嘗試。我們認(rèn)為：(1)對(duì)于較復(fù)雜的肛瘺，術(shù)前應(yīng)做瘺管造影及瘺管的核磁共振檢查，以確定是否適合行VAAFT并與術(shù)中診斷相互印證。(2)診斷過(guò)程中操作通道必須連接密閉裝置，這樣不僅可在視頻下方觀察到密閉裝置尖端，確保進(jìn)鏡方向正確，避免形成假道，還可以避免操作通道被瘺管內(nèi)壞死組織堵塞。(3)對(duì)于外口暫時(shí)閉合及手術(shù)瘢痕導(dǎo)致外口縮窄者，可部分切開(kāi)瘢痕組織保證進(jìn)鏡通暢。(4)由于部分瘺管與肛瘺鏡的直徑相似，必須保證沖洗液有足夠的壓力才能得到一個(gè)完美的手術(shù)視野。但過(guò)大的壓力又會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的會(huì)陰軟組織水腫，加重肛門(mén)部的感染風(fēng)險(xiǎn)及假道形成的可能[3，19-20]。因此，適當(dāng)?shù)臎_洗壓力控制對(duì)于保證手術(shù)順利進(jìn)行和減輕術(shù)后會(huì)陰水腫十分關(guān)鍵。(5)內(nèi)口的定位標(biāo)志：有沖洗液呈噴射狀涌出；肛瘺鏡可從較大內(nèi)口探出；肛瘺鏡的光源于肛管直腸壁上形成一亮斑(無(wú)內(nèi)口或內(nèi)口閉合狀態(tài))。(6)在治療瘺管的過(guò)程中，適當(dāng)?shù)碾娔β适潜ＷC手術(shù)成功的重要一環(huán)。手術(shù)中過(guò)大的電凝功率會(huì)導(dǎo)致內(nèi)口處黏膜及瘺管周圍組織損傷，在對(duì)內(nèi)口進(jìn)行閉合處理時(shí)強(qiáng)行閉合損傷黏膜導(dǎo)致術(shù)后吻合口出血以及肛門(mén)控便功能下降，我們結(jié)合已有文獻(xiàn)建議電凝功率為40 W[20]。

VAAFT是一種符合肛瘺治療基本原則且微創(chuàng)的新型肛瘺治療技術(shù)。它在診斷、治療、術(shù)后恢復(fù)、括約肌保護(hù)上都有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，且初期的臨床研究結(jié)果令人滿意。

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Minimallyinvasivetreatmentonanalfistulaassistedwithvideo

RUXinyu，KEMeng，DINGZhao，etal.

(DepartmentofColorectalandAnalSurgery，ZhongnanHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430071，China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of video-assisted anal fistula treatment(VAAFT)through preliminary practice in department of colorectal and anal surgery of Zhongnan Hospital of Wuhan University.MethodsA total of 7 patients were

VAAFT from December 2016 to March 2017.Follow-up period was 1 to 4 months.The preoperative and postoperative data，external opening healing，complications，pain and the function of anal sphincter were recorded and analyzed.ResultsVAAFT was successfully conduced on five patients and two failed cases with horseshoe shaped anal fistulas were conduced seton surgery.Primary healing was achieved in 4 patients(80%)within 3～5 weeks after operation.In one case，healing was not achieved and the fistula had postoperative external opening discharge.The reason might be some missing internal openings beyond rectal wall existed.No major complications occurred.However，there were two cases with postoperative perineal edema，which disappeared 2～3 days later.Postoperative pain was mild and acceptable，and no incontinence and uroschesis occurred.ConclusionUnder qualified inclusion criteria，VVAFT is a minimally invasive treatment of anal fistula with many advantages.

minimally invasive； anal fistula； video-assisted anal fistula treatment； inclusion criteria

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.006

430071 武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門(mén)外科

錢(qián)群，Email：qunqian2007@163.com

2017-06-03)

楊澤平)