李艷兵 鮑春亮 高義 廖佳健 江斌

腹腔鏡Glisson鞘外半肝血流阻斷技術(shù)聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷術(shù)在肝切除應(yīng)用價(jià)值

李艷兵 鮑春亮 高義 廖佳健 江斌

目的探討腹腔鏡Glisson鞘外半肝血流阻斷技術(shù)聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷術(shù)在肝切除應(yīng)用價(jià)值。方法分析2015年8月～2016年12月行腹腔鏡肝切除32例病例資料，根據(jù)手術(shù)方式分為A、B兩組，A組為Pringle法全肝入肝血流阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷技術(shù)12例，B組為Glisson鞘外半肝血流阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈血流阻斷技術(shù)20例。結(jié)果A組1例，B組3例手術(shù)未能成功，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行肝葉切除術(shù)，余均成功實(shí)施腹腔鏡肝切除。總體手術(shù)時(shí)間、第一肝門處理時(shí)間B組顯著延長(zhǎng)；A組全肝入肝血流阻斷時(shí)間及次數(shù)少于B組半肝入肝血流阻斷時(shí)間、次數(shù)；兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組術(shù)后第一天肝功能丙氨酸轉(zhuǎn)氨(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)顯著升高；術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間A組較長(zhǎng)，并發(fā)癥的發(fā)生率B組較少。全部病人術(shù)后未發(fā)生腹腔出血、肝功能衰竭及死亡。結(jié)論Glisson鞘外半肝血流阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷技術(shù)在腹腔鏡肝切除中能可增加阻斷次數(shù)，延長(zhǎng)阻斷時(shí)間，防止肝功能衰竭，降低并發(fā)癥，該技術(shù)在腹腔鏡肝切除是安全可行的，有較高的應(yīng)用價(jià)值。

Pringle Glisson鞘； 肝下下腔靜脈； 肝切除； 腹腔鏡

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡肝切除的手術(shù)適應(yīng)癥不斷的擴(kuò)大，但術(shù)中出血易造成中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，所以血流控制技術(shù)顯得重要[1-3]。Pringle法僅阻斷入肝血流，未阻斷出肝血流，血流阻斷不徹底[4]；長(zhǎng)時(shí)間血流阻斷易造成缺血再灌注損傷，甚至肝功能衰竭[5-6]。Glisson鞘內(nèi)解剖法需分別游離結(jié)扎相應(yīng)肝動(dòng)脈、門靜脈和肝管不僅費(fèi)時(shí)，而且易損傷門靜脈及肝管[7-9]。借鑒開(kāi)腹肝切除的血流控制技術(shù)，并將其運(yùn)用于腹腔鏡肝切除術(shù)中，通過(guò)腹腔鏡Glisson鞘解剖法半肝血流阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷技術(shù)僅阻斷病變所在側(cè)半肝出、入肝血流，減少缺血再灌注損傷，防止肝功能衰竭，延長(zhǎng)阻斷時(shí)間，減少術(shù)中出血，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。利用該血流阻斷技術(shù)成功應(yīng)用于肝切除，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2015年8月～2016年12月在我科行腹腔鏡肝切除32例病人，其中男性23例，女性9例，年齡21～63歲，平均年齡42歲。腫瘤位于左葉20例、右葉11例，肝中葉1例。術(shù)后病檢診斷肝細(xì)胞癌合并不同程度慢性乙型肝硬化21例，肝海綿狀血管瘤9例，肝腺瘤2例，肝功能Child-Pugh 分級(jí)A級(jí)26例，B級(jí)6例。按照不同的手術(shù)方式，將其分為A、B兩組。A組：Pringle法全肝入肝血流阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷技術(shù)12例；B組：Glisson鞘外半肝血流阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈血流阻斷技術(shù)20例。

二、方法

1.術(shù)前評(píng)估：所有病人術(shù)前經(jīng)彩超、肝臟增強(qiáng)CT、MRI、MRCP、ICG、肝功能檢測(cè)、外周血腫瘤標(biāo)志物等檢查明確診斷，了解肝功能、腫瘤部位、腫瘤周圍脈管及解剖變異情況。

2.手術(shù)方法：病人取平臥位，患側(cè)傾斜15～30°，頭高足低，患側(cè)上肢抬高并將前臂同頭架固定。全身麻醉后建立氣腹，穿刺孔圍繞腫瘤所在肝葉呈扇形分布，一般采用5孔法。

Pringle法全肝入肝血流阻斷的建立：打開(kāi)肝胃韌帶，分離鉗自小網(wǎng)膜孔將8號(hào)導(dǎo)尿管置于肝十二指腸韌帶，預(yù)置肝門阻斷帶。

半肝血流阻斷的建立：根據(jù)情況先切除膽囊，保持肝十二指腸韌帶與肝包膜連接處張力，助手用吸引器邊推邊吸，鈍性分離，暴露左、右肝蒂匯合部，從前上方向肝十二指腸韌帶后方分離。解剖右側(cè)Glisson蒂時(shí)，在右尾葉肝實(shí)質(zhì)與Glisson鞘之間穿出，繞過(guò)右側(cè)Glisson蒂，并以7號(hào)絲線懸吊[10-11]。同樣辦法分離出左側(cè)Glisson蒂，或分出右側(cè)肝蒂后，將7號(hào)絲線一端自肝十二指腸韌帶下方繞左側(cè)肝蒂懸吊預(yù)阻斷。

肝下下腔靜脈阻斷的建立：切開(kāi)肝下下腔靜脈兩側(cè)的后腹膜，用血管鉗從腔靜脈兩側(cè)游離，再用直角鉗于右腎靜脈水平上方緊貼下腔靜脈后方鈍性分離并貫穿，8號(hào)導(dǎo)尿管預(yù)置阻斷帶[12-13]。

表1 兩組病人術(shù)中結(jié)果對(duì)比

離斷肝實(shí)質(zhì)：行半肝切除時(shí)，收緊阻斷帶，行血流阻斷，根據(jù)缺血分界線，于肝表面用電凝鉤做出標(biāo)記，在腹腔鏡下用直線切割閉合器離斷擬切出肝葉的肝蒂；無(wú)需行半肝切除的僅阻斷病變所在側(cè)的半肝血流，術(shù)中利用腔鏡超聲確定切除的范圍，術(shù)中肝靜脈出血無(wú)法控制，間斷阻斷肝下下腔靜脈。所遇管道用hem-o-rok夾夾閉后離斷，左、右肝靜脈用直線切割閉合器離斷，肝斷面滲血用雙擊電凝止血，活動(dòng)性出血以普理靈線縫合止血。反復(fù)沖洗肝斷面，確認(rèn)無(wú)出血及膽汁漏后清洗腹腔，常規(guī)放置腹腔引流管。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15．0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.本研究32例病人中，4例手術(shù)未能成功，其中A組1例，B組3例，后中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行手術(shù)治療，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率12.5%(4/32)。A組1例第一肝門粘連較重，解剖層次不清，無(wú)法解剖，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。B組2例病人因肝硬化，肝門部血管曲張，解剖肝蒂時(shí)創(chuàng)面滲血，術(shù)野不清晰，遂中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；1例肝下下腔靜脈分離時(shí)造成肝斷靜脈撕裂出血，后開(kāi)腹；1例術(shù)前MRCP提示肝右前支膽管變異，腔鏡解剖右肝蒂時(shí)擔(dān)心損傷膽管，開(kāi)腹后行肝葉切除。32例病人中1例右半肝切除術(shù)(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段)，3例行右肝前葉(Ⅴ、Ⅷ段)切除術(shù)，2例行肝右后葉(Ⅵ、Ⅶ段)切除術(shù)，8例行肝Ⅵ段切除術(shù)，5例行左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)切除術(shù)，12例行肝左外葉(Ⅱ、Ⅲ段)切除術(shù)，1例肝中葉切除(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ)，膽囊切除20例。

2.兩組病人在總體手術(shù)時(shí)間、第一肝門解剖時(shí)間、入肝血流阻斷時(shí)間、入肝血流阻斷次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。斷肝時(shí)間、肝下下腔靜脈阻斷時(shí)間、次數(shù)、輸血量?jī)山M比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后第一天肝功能(ALT、AST)兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3.術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥觀察：全部病人術(shù)后未發(fā)生腹腔出血及肝功能衰竭，A組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間平均(3.1±0.8)天，B組平均(2.9±0.4)天，A組發(fā)生發(fā)生胸腔積液4例，膽漏3例，B組發(fā)生胸腔積液2例，膽漏1例，經(jīng)保守治療后均痊愈。

表2 兩組對(duì)象肝功能對(duì)比

討 論

近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，但術(shù)中出血、肝門阻斷時(shí)間的限制一直是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹主要原因，血流控制在腹腔鏡肝切除中顯得尤為重要。

肝臟Glisson系統(tǒng)由門靜脈、肝動(dòng)脈和肝膽管三種脈管系統(tǒng)組成，外裹結(jié)締組織。根據(jù)此解剖特點(diǎn)，1987 年Makuuchi[14]提出了半肝血流阻斷方法，在Glisson鞘外僅阻斷病灶所在側(cè)半肝入肝血流，避免了Pringle法全肝入肝血流阻斷造成肝臟缺血再灌注損傷及肝功能損害，同時(shí)保留了健側(cè)肝臟血液灌注，使門靜脈回流通暢，避免了腸瘀血造成腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位和腸黏膜損傷；延長(zhǎng)阻斷時(shí)間，使術(shù)者有充分的時(shí)間對(duì)肝斷面行精細(xì)地處理。

從解剖基礎(chǔ)上講，通過(guò)下降肝門板后，肝口板與肝實(shí)質(zhì)間未發(fā)現(xiàn)重要的管道結(jié)構(gòu)，分離后測(cè)量出來(lái)的左、右肝蒂在巧實(shí)質(zhì)外長(zhǎng)度均超過(guò)1 cm，這些解剖特點(diǎn)為Glisson橫斷在腹腔鏡巧切除術(shù)中應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)[15-16]。

Glisson鞘內(nèi)阻斷，即分別游離左右肝動(dòng)脈、門靜脈和肝管后再行阻斷，容易造成出血及膽管損傷，同時(shí)耗時(shí)長(zhǎng)。通過(guò)鞘外解剖，將右或左側(cè)肝蒂阻斷，避免了分別游離，減少損傷及縮短手術(shù)時(shí)間。

入肝血流阻斷技術(shù)可以減少來(lái)自于肝動(dòng)脈和門靜脈的血流，血流阻斷不徹底，不能阻止來(lái)自肝靜脈的血流，術(shù)中根據(jù)情況可聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷，控制出肝血流，減少切肝時(shí)的出血，保持肝創(chuàng)面清晰。若術(shù)中發(fā)生出血或因解剖變異恐損傷膽管及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。所有病人中，4例未能成功，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹切除肝臟，主要原因是解剖變異及術(shù)中解剖時(shí)出血。

兩組對(duì)象術(shù)中總體手術(shù)時(shí)間、第一肝門解剖時(shí)間、入肝血流阻斷時(shí)間、入肝血流阻斷次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組因總體手術(shù)時(shí)間、第一肝門解剖時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間較A組長(zhǎng)，阻斷次數(shù)較A組多。原因可能與第一肝門解剖費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)有關(guān)，最初行鞘外解剖時(shí)因經(jīng)驗(yàn)缺乏，技術(shù)不成熟，術(shù)前器械準(zhǔn)備不齊全，術(shù)中助手配合不默契，耗時(shí)較長(zhǎng)。A組因全肝入肝血流阻斷，顧慮肝功能衰竭，而B(niǎo)組因半肝血流阻斷，無(wú)此顧慮，術(shù)中阻斷時(shí)間、次數(shù)明顯增多，斷肝更精細(xì)、精準(zhǔn)。

A組第一肝門阻斷時(shí)間短，次數(shù)少，但因全肝入肝血流阻斷，術(shù)后第一天肝功能丙氨酸轉(zhuǎn)氨(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)顯著升高；B組半肝血流阻斷，斷肝時(shí)間充裕，創(chuàng)面清晰，操作視野清楚，小于3 mm的管道，超聲刀夾閉切斷，大于3 mm的管道，hem-o-rok夾夾閉后離斷，術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

在對(duì)病人進(jìn)行完全腹腔鏡下肝切除時(shí)因注意以下幾個(gè)方面：(1)術(shù)前完善影像學(xué)檢查，肝臟血管成像及MRCP可了解腫瘤所在部位及肝臟血管情況，尤其注意肝動(dòng)脈的變異及肝門部膽管的變異，防止術(shù)中誤傷肝臟血管及膽管。對(duì)于擬行半肝切除的，術(shù)前評(píng)估肝功能、ICG等。(2)適宜的體位及穿刺孔：根據(jù)腫瘤部位的不同，體位及穿刺孔的選擇有差別，穿刺孔的設(shè)計(jì)應(yīng)該圍繞肝臟腫瘤呈扇形分布，以方便暴露及術(shù)中操作。(3)手術(shù)成功能否的關(guān)鍵在于鞘外的解剖，Glisson鞘外半肝解剖時(shí)，助手分離鉗頂起肝方葉，保持張力，降低肝門板，吸引器緊貼鞘外鈍性分離Glisson鞘，避免進(jìn)入鞘內(nèi)而引起膽管和血管損傷， 也防止深入肝實(shí)質(zhì)造成實(shí)質(zhì)出血，始終在鞘膜與肝實(shí)質(zhì)形成的間隙分離；在游離肝下下腔靜脈時(shí)，第一助手向左上方挑起肝十二指腸韌帶，暴露腔靜脈側(cè)壁，直角血管鉗緊貼腔靜脈，吸引器邊吸邊分離，操作中保護(hù)腎靜脈及肝短靜脈。術(shù)中行血流控制時(shí)，可先阻斷15分鐘，若切肝未完成，解除阻斷，5～10分鐘后可再次阻斷，術(shù)中注意病人血壓、心率變化。

綜上所述，Glisson鞘外半肝血流阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷技術(shù)在腹腔鏡肝切除中能減少出血量，延長(zhǎng)阻斷時(shí)間，防止肝功能衰竭，減低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，降低并發(fā)癥，因此兩種血流控制技術(shù)聯(lián)合使用是安全可行的，有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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ClinicalvalueoflaparoscopicGlissonwithsemi-inferiorhepaticvascularocclusioncombinedwithinferiorvenacavaocclusioninlaparoscopichepatectomy

LIYanbing，BAOChunliang，GAOYi，etal.

(DepartmentofHepatobiliaryandpancreaticsurgery，TaiheHospital，HubeiUniversityofMedicine，442000Shiyan，China)

ObjectiveTo investigate the feasibility and safety Glisson with hepatic vascular occlusion combined with inferior vena cava occlusion in laparoscopic hepatectomy.MethodsRetrospective analysis in August 2015 to December 2016 in our department data of 32 cases of laparoscopic liver resection，points A，B two groups，group A：Pringle method of whole liver into blocking blood flow to 12 cases combined hepatic inferior vena cava block under technology； Group B：the Glisson sheath of the outer half of the liver was blocked by the subhepatic intravenous flow blocking technique in 20 cases.ResultsOne case of group A，3 patients in group B failed to succeed，and the patients underwent laparoscopic liver resection.The total operation time and the treatment time of the first liver were significantly prolonged.The time and frequency of total hepatic bleeding in group A were less than that in group B.There was no significant difference in blood flow between the two groups.In group A，the first day of postoperative liver function alanine transaminase(ALT)and glutamate transaminase(AST)increased significantly.Postoperative gastrointestinal recovery time A was longer，and the incide-nce of complications was lower in group B.No abdominal hemorrhage，liver failure and death.ConclusionGlisson sheath under the combination of half liver blood flow blocking hepatic inferior vena cava blocking technology can increase the block number in lapar-oscopic liver resection，and extend the time of blocking，prevent liver failure，reduce complications，this technique in laparoscopic liver resection is safe and feasible，has higher application value.

Glisson sheath； inferior vena cava； hepatectomy； laparoscope

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.008

442000 湖北十堰市太和醫(yī)院肝膽胰診療中心 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院

江斌，Emai：jiangbin5799@163.com：

2017-04-17)

楊澤平)