董春鋒 王蘇杭

高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合透光旋切與高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張的對(duì)比分析

董春鋒 王蘇杭

目的分析高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合TriVexTM透光旋切(TIPP)與高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光(EVLT)治療大隱靜脈曲張的臨床效果。方法大隱靜脈曲張病人238例，隨機(jī)分成TIPP和EVLT組，每組各119例。TIPP組對(duì)大隱靜脈主干進(jìn)行高位結(jié)扎、剝脫后各曲張屬支以透光旋切的方法去除，EVLT組對(duì)大隱靜脈主干進(jìn)行高位結(jié)扎后主干及各曲張屬支以激光灼閉的方法處理；比較兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)后癥狀改善率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，TIPP組隱神經(jīng)損傷、皮膚損傷發(fā)生率少于EVLT組(P<0.05)，TIPP組手術(shù)切口數(shù)量、術(shù)中出血量、皮下血腫發(fā)生率均高于EVLT組(P<0.05)。結(jié)論TriVexTM透光旋切治療與高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張各有優(yōu)點(diǎn)，EVLT手術(shù)切口少、術(shù)中出血少，更適合于輕癥病人；TIPP對(duì)于重癥病人具有手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。

大隱靜脈曲張； 透光旋切治療； 腔內(nèi)激光治療； 并發(fā)癥

大隱靜脈曲張是血管外科常見靜脈性疾病，高位結(jié)扎剝脫術(shù)是傳統(tǒng)的治療方法，手術(shù)效果確切，但手術(shù)切口多、創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。隨著病人對(duì)美觀要求的提高以及手術(shù)器械的發(fā)展，在針對(duì)大隱靜脈主干進(jìn)行高位結(jié)扎這一基礎(chǔ)上，聯(lián)合諸如點(diǎn)狀剝脫、各種硬化劑注射、射頻消融等大隱靜脈曲張的微創(chuàng)治療成為越來越多病人的選擇，其中高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合TriVexTM透光旋切(TIPP)與高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光治療(EVLT)是目前我中心最常采用的兩種微創(chuàng)手術(shù)方式。我們對(duì)238例病人采用兩種微創(chuàng)手術(shù)方式進(jìn)行治療?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象方法

一、對(duì)象

2014年7月～2016年12月我院收治原發(fā)性大隱靜脈曲張病人238例。根據(jù)CEAP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，病人病變C2～C6級(jí)，其中男137例，女101例，平均年齡62.3歲。所有病人均為單側(cè)肢體手術(shù)，術(shù)前經(jīng)Trendelenburg試驗(yàn)、Perthes試驗(yàn)、Pratt試驗(yàn)，下肢靜脈多普勒檢查或下肢靜脈造影檢查，明確診斷為原發(fā)性大隱靜脈曲張，無下肢深靜脈血栓，無下肢深靜脈瓣膜功能不全等手術(shù)禁忌證。術(shù)前充分向病人交代兩種微創(chuàng)手術(shù)方式特點(diǎn)，征得病人同意后，隨機(jī)分成兩組，TIPP組119例，男76例，女43例，平均年齡 64.4歲；EVLT組119例，男61例，女58例，平均年齡 60.2歲。

二、 方法

1.TIPP組：大隱靜脈根部高位結(jié)扎后，對(duì)主干使用靜脈剝脫器進(jìn)行剝脫后，應(yīng)用原剝脫器帶入灌注導(dǎo)管，向皮下隧道內(nèi)灌入麻醉腫脹液用于大隱靜脈剝脫隧道創(chuàng)面止痛、止血。于術(shù)前標(biāo)記的小腿淺靜脈曲張近端、遠(yuǎn)端處分別做5 mm手術(shù)切口，于皮下淺筋膜內(nèi)一端置入冷光源及灌注系統(tǒng)，一端置入旋切刀頭及吸引系統(tǒng)，使冷光源位于旋切刀頭深層；關(guān)閉無影燈，打開冷光源并灌入麻醉腫脹液，充分顯影曲張靜脈團(tuán)塊，旋切刀頭窗口指向靜脈團(tuán)塊，助手按壓、繃緊治療處皮膚，旋切、絞碎曲張團(tuán)塊，充分負(fù)壓吸引；應(yīng)用上述方法對(duì)下肢靜脈曲張團(tuán)塊分次處理，旋切完畢，傷口內(nèi)充分灌注腫脹液，沖洗后經(jīng)切口擠壓排出。術(shù)畢患肢應(yīng)用彈力繃帶輔以棉墊加壓包扎。

2.EVLT組：高位結(jié)扎大隱靜脈近端后，18G套管針于內(nèi)踝上方1 cm處穿刺大隱靜脈，依次導(dǎo)入0.035in超滑導(dǎo)絲、5F單彎導(dǎo)管至大隱靜脈入股總靜脈處斷端，標(biāo)記超滑導(dǎo)絲長(zhǎng)度，留置導(dǎo)管拔出導(dǎo)絲，置入相同長(zhǎng)度光纖，回撤導(dǎo)管至少5 cm[1]，使光纖充分顯露于導(dǎo)管外。抬高患肢約30度，最大限度排出大隱靜脈內(nèi)血液，關(guān)閉無影燈，打開激光治療儀指示光源，確認(rèn)光纖位于大隱靜脈斷端處，開啟激光發(fā)射器(脈沖1次/秒)，大腿段激光功率12 W，小腿處10 W，助手按壓已治療區(qū)大隱靜脈，以1 cm/s速度回撤光纖及導(dǎo)管至內(nèi)踝穿刺處并拔除。對(duì)于靜脈迂曲明顯，導(dǎo)絲、導(dǎo)管通過困難者，可行分段腔內(nèi)激光治療。對(duì)于小腿部曲張表淺靜脈，應(yīng)用18G套管針穿刺并激光治療，必要時(shí)輔以小切口點(diǎn)狀剝脫，術(shù)畢彈力繃帶輔以棉墊加壓包扎。

3.術(shù)后治療：所有病人術(shù)后當(dāng)日給予抗生素預(yù)防感染治療，術(shù)后6小時(shí)麻醉作用消失后即下床活動(dòng)，麻醉恢復(fù)期由家屬輔助患肢活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成?？诜~之靈、地奧司明等改善靜脈功能藥物，防治術(shù)后水腫。所有手術(shù)切口均應(yīng)用可吸收縫線縫合，術(shù)后無需拆線，術(shù)后循序減壓彈力繃帶治療6個(gè)月。

4.觀察指標(biāo)：觀察記錄兩組手術(shù)病人的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口數(shù)量、術(shù)中出血量，術(shù)后靜脈曲張癥狀改善情況(具體評(píng)價(jià)以術(shù)前患肢酸脹、皮膚瘙癢、淺靜脈炎、患處疼痛或出血、皮膚潰瘍等五項(xiàng)指標(biāo)為準(zhǔn))、皮下血腫、隱神經(jīng)損傷(以手術(shù)區(qū)域皮膚是否出現(xiàn)異常感覺為準(zhǔn))發(fā)生率，以及兩種手術(shù)皮膚損傷(TIPP組皮膚旋切損傷，EVLT組皮膚燒燙傷)發(fā)生率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料(術(shù)后癥狀改善率、皮下血腫發(fā)生率、隱神經(jīng)損傷發(fā)生率、皮膚損傷發(fā)生率)用例(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料(手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口數(shù)量，術(shù)中出血量)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)后癥狀改善率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩種手術(shù)效果均滿意。TIPP組病人隱神經(jīng)損傷發(fā)生率、皮膚損傷發(fā)生率明顯低于EVLT組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TIPP手術(shù)在照明系統(tǒng)作用下，治療的副損傷更??；EVLT組病人皮下血腫發(fā)生率、手術(shù)切口數(shù)量、術(shù)中出血量明顯低于TIPP組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與TIPP組比較，EVLT手術(shù)創(chuàng)傷更小。見表1、表2。

表1 TIPP組與EVLT組術(shù)中指標(biāo)比較

表2 TIPP組與EVLT組治療效果比較(例，%)

討 論

大隱靜脈曲張是常見的周圍血管疾病，我國45歲以上人群中發(fā)病率16.4%[2]。傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)是治療下肢靜脈曲張的經(jīng)典手術(shù)方法，治療效果確切，但手術(shù)切口多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，近年來大隱靜脈治療已經(jīng)進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，微創(chuàng)術(shù)式的選擇主要依據(jù)病人的意愿和疾病情況而定[3]。EVLT、TIPP是目前國內(nèi)外治療大隱靜脈曲張的主要微創(chuàng)手術(shù)方式。兩種手術(shù)各有特點(diǎn)。

TIPP是安全有效的治療方法[4]，術(shù)中首先通過經(jīng)典手術(shù)方式結(jié)扎剝脫大隱靜脈主干，采用TriVexTM透光旋切治療下肢曲張淺靜脈，在照明系統(tǒng)引導(dǎo)下確切的旋切曲張團(tuán)塊，并通過負(fù)壓吸引排出絞碎靜脈組織。TIPP手術(shù)手術(shù)適應(yīng)證廣，該術(shù)式適應(yīng)癥最早由Cheshire等[5]提出，靜脈無創(chuàng)檢查顯示深靜脈通暢，凡是下肢淺靜脈曲張包括伴有皮膚濕疹樣皮炎、潰瘍、出血、色素沉著但無下肢腫脹的病例均可選用。EVLT是目前廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)治療手段，通過激光在靜脈內(nèi)產(chǎn)生的高能熱效應(yīng)，使腔內(nèi)的血液沸騰，產(chǎn)生蒸汽氣泡，使血管壁內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死，鄰近組織炭化及內(nèi)膜撕裂，從而導(dǎo)致靜脈腔內(nèi)血栓形成，進(jìn)而管壁產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致收縮及纖維化，造成管腔永久閉塞[6-7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，單純EVLT術(shù)后大隱靜脈閉塞后再通率高達(dá)8.6%以上[8]。我們采用高位結(jié)扎聯(lián)合EVLT治療有效的避免了光纖進(jìn)入深靜脈造成深靜脈損傷及術(shù)后大隱靜脈再通風(fēng)險(xiǎn)。

TIPP術(shù)式術(shù)中采用傳統(tǒng)方式高位結(jié)扎、剝脫大隱靜脈主干，然后對(duì)下肢淺靜脈行旋切治療，采用經(jīng)典手術(shù)方式處理了大隱靜脈主干，下肢淺靜脈曲張團(tuán)塊在透光下可清晰顯示，一次操作可旋切相鄰曲張團(tuán)塊；EVLT手術(shù)則僅對(duì)大隱靜脈主干根部進(jìn)行高位結(jié)扎，再通過激光熱效應(yīng)閉合大隱靜脈主干全程，對(duì)下肢曲張淺靜脈團(tuán)塊可通過套管針進(jìn)行局部激光治療，必要時(shí)輔以點(diǎn)狀剝脫；兩種手術(shù)方式均處理了瓣膜功能不全的大隱靜脈主干及下肢表淺靜脈，均在一定程度上較傳統(tǒng)手術(shù)方式簡(jiǎn)化了下肢淺靜脈處理，故兩種術(shù)式在術(shù)后癥狀改善率、手術(shù)時(shí)間上無明顯差別；TIPP手術(shù)，對(duì)每處下肢淺靜脈的處理需兩切口分別置入照明系統(tǒng)和旋切系統(tǒng)，而EVLT手術(shù)處理下肢淺靜脈需套管針穿刺即可，僅必要時(shí)做皮膚切口行點(diǎn)狀剝脫，故EVLT手術(shù)切口較TIPP手術(shù)切口更少；EVLT處理下肢淺靜脈曲張是通過激光熱損傷使靜脈腔內(nèi)產(chǎn)生血栓，故EVLT手術(shù)術(shù)中出血極少；而TIPP手術(shù)通過機(jī)械損傷破壞曲張下肢淺靜脈，因病變下肢靜脈壓力高，旋切過程中雖有腫脹液存在，但對(duì)于較粗壯靜脈止血效果有時(shí)不十分理想，故術(shù)中出血量及皮下血腫發(fā)生率較EVLT組高；EVLT手術(shù)如操作不熟練，激光能量過大，光纖回撤速度過慢，下肢淺靜脈距離皮膚太近、光纖穿透靜脈管壁等情況下，均容易出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷及皮膚燒傷，而TIPP手術(shù)采用傳統(tǒng)方式處理大隱靜脈主干，故隱神經(jīng)損傷較少；同時(shí)旋切刀頭為半開放式，術(shù)中處理下肢淺靜脈時(shí)照明系統(tǒng)能清晰顯示迂曲靜脈輪廓，旋切可在近乎直視下完成，故極少發(fā)生皮膚切穿等損傷情況。

對(duì)于TIPP，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：(1)旋切刀頭置于靜脈遠(yuǎn)端，邊旋切邊直線后退，切勿對(duì)靜脈行扇形旋切，以免損傷皮下組織及神經(jīng)；(2)旋切治療時(shí)，助手按壓、繃緊皮膚，保證旋切刀頭與曲張靜脈充分接觸；(3)旋切前充分灌注腫脹液保證靜脈團(tuán)塊更好的顯露；旋切后灌注腫脹液行傷口內(nèi)沖洗，術(shù)后充分?jǐn)D壓排出。

對(duì)于EVLT建議：(1)嚴(yán)格掌控激光功率，常規(guī)大腿段激光功率12 W，小腿段10 W，光纖回撤速度1 cm/s，根據(jù)體型情況可適當(dāng)調(diào)整，因小腿及足踝部隱神經(jīng)表淺可適當(dāng)降低激光功率及加快光纖回撤速度[9]，如治療經(jīng)驗(yàn)不足，可對(duì)大隱靜脈主干輔以分段結(jié)扎，避免激光治療不理想導(dǎo)致血管再通而需再次手術(shù)；(2)術(shù)中若光纖通過困難，應(yīng)避免強(qiáng)行通過，必要時(shí)可行分段激光治療，以免光纖穿破靜脈壁造成術(shù)后血腫、皮膚燒傷；(3)激光治療前抬高患肢，最大限度驅(qū)除大隱靜脈內(nèi)血液，治療同時(shí)助手壓迫靜脈壁，使光纖與血管壁充分接觸保證確切的激光熱效應(yīng)作用于靜脈。

兩種術(shù)式均具有手術(shù)效果確切，手術(shù)時(shí)間短，微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。TIPP手術(shù)適應(yīng)證廣，多用于中重度病人，照明系統(tǒng)的存在，使手術(shù)比較直觀，能降低手術(shù)損傷；EVLT手術(shù)不推薦應(yīng)用于靜脈管徑>1 cm病人[10]，因易出現(xiàn)靜脈閉合不完全，又因具有手術(shù)切口少、術(shù)中出血少的優(yōu)點(diǎn)，特別適用于美容要求高的輕中度病人。

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Acomparisonanalysisoftransilluminatedpoweredphlebectomyandendovanouslasertreatmentcombinedwithhighligationontreatingvaricosegreatsaphenousvein

DONGChunfeng，WANGSuhang.

(DepartmentofVascularSurgery，ShunyihospitalofBeijingcity，Beijing101300，China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of transilluminated powered phlebectomy(TIPP)and endovanous laser treatment(EVLT)combined with high ligation on treating varicose great saphenous vein.MethodsA total of 238 cases with varicose great saphenous vein were divided into TIPP group(119 cases)and EVLT group(119 cases).The incidence of postoperative recovery and complications of the two groups were compared.ResultsThere was no significant difference between the two groups on the surgery duration and postoperative recovery incident(P>0.05)； the saphenous nerve injury incidence and skin impairment incidence of the TIPP group were significantly less than that of EVLT group(P<0.05)； the amount of bleeding，subcutaneous hematoma incidence，and amount of surgical incision of TIPP group were significantly more than that of the EVLT group(P<0.05).ConclusionsTIPP and EVLT combined with high ligation are two effective minimally invasive surgical approaches on treating varicose great saphenous vein.EVLT is with less surgical incision and less bleeding，and is more applicable for mild case； TIPP is with less operative trauma，and is more applicable for severe case.

varicose great saphenous vein； transilluminated powered phlebectomy； endovanous laser treatment； complication

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.019

101300 北京市順義區(qū)醫(yī)院

2017-06-08)

楊澤平)