王夢(mèng)平，曾炎，王明初，溫向瓊，吳蔚華，甘林望，秦露丹，丁靜雅，劉建,

(1西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川瀘州 646000；2西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院；3瀘州市人民醫(yī)院)

維持性血液透析患者貧血治療效果的影響因素分析

王夢(mèng)平1，曾炎2，王明初3，溫向瓊1，吳蔚華1，甘林望1，秦露丹1，丁靜雅1，劉建1,2

(1西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川瀘州 646000；2西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院；3瀘州市人民醫(yī)院)

目的分析維持性血液透析(MHD)患者貧血治療效果的影響因素。方法337例終末期腎臟疾病患者按照貧血指南標(biāo)準(zhǔn)分為未達(dá)標(biāo)組179例(Hb<110 g/L)和達(dá)標(biāo)組158例(Hb≥110 g/L)，采用單因素分析法比較兩組臨床資料，多因素Logistics回歸分析法分析貧血治療效果的影響因素。結(jié)果達(dá)標(biāo)組糖尿病者占18.4%、血液灌流(HP)頻率≥2 h/月者占50.6%、服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)者占35.4%、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)(2.21±3.12)mg/L、血液透析(HD)前血磷(1.93±0.65)mmol/L、HD前血白蛋白(39.76±3.11)g/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)>0.2者占91.8%、單室尿素清除指數(shù)(spKt/V)1.38±0.27，未達(dá)標(biāo)組分別為27.9%、35.2%、53.1%、(3.92±4.42)mg/L、(1.77±0.58)mmol/L、(38.38±3.38)g/L、82.7%、1.30±0.29，兩組比較，P均<0.05。spKt/V、HP頻率、服用ACEI/ARB、TSAT、hs-CRP、HD前血白蛋白與貧血治療效果相關(guān)，其中spKt/V、HP頻率≥2 h/月、TSAT>0.2、HD前血白蛋白是貧血治療效果的保護(hù)因素，hs-CRP和服用ACEI/ARB是貧血治療效果的危險(xiǎn)因素。結(jié)論MHD患者貧血治療達(dá)標(biāo)率低，透析不充分、血液灌流不足、服用ACEI/ARB、鐵缺乏、炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良可能是貧血治療效果的影響因素。

血液透析；貧血；單室尿素清除指數(shù)；血液灌流頻率；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度；超敏C反應(yīng)蛋白；血液透析前血白蛋白

維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟疾病患者主要的腎臟替代治療方式，而貧血是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重貧血影響了患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，增加了患者的病死率。透析預(yù)后與時(shí)間模型研究[1]提示，血紅蛋白(Hb)每升高10 g/L，患者的病死率及住院率分別降低10%和12%。目前，促紅細(xì)胞生成素(EPO)和鐵劑的應(yīng)用顯著改善了MHD患者的貧血狀況，但仍有大量患者Hb水平較低。根據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織慢性腎臟病(CKD)貧血指南MHD患者貧血治療達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[2]，我國(guó)MHD患者貧血治療達(dá)標(biāo)率僅為36.7%。本研究對(duì)瀘州地區(qū)179例行MHD但貧血治療未達(dá)標(biāo)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析貧血治療效果的影響因素，旨在為MHD患者的貧血治療提供流行病學(xué)資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1～5月在瀘州市三家大型醫(yī)院行MHD的終末期腎臟疾病患者337例，男158例，女179例；年齡(55.29±13.87)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18周歲以上；②MHD治療時(shí)間>3個(gè)月；③最近1個(gè)月內(nèi)未調(diào)整透析方式、調(diào)節(jié)鈣磷代謝的藥物、鐵劑、左卡尼汀、EPO的用量。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗中性粒細(xì)胞抗體相關(guān)血管炎、干燥綜合征等)，且近1個(gè)月存在活動(dòng)性；②近1個(gè)月有嚴(yán)重的活動(dòng)性肝病、急慢性感染性疾?。虎刍加袗盒阅[瘤、血液系統(tǒng)疾??；④近1個(gè)月有需要治療的急性和慢性出血病史、溶血病史以及輸血史；⑤行甲狀旁腺切除并移植的患者；⑥近1個(gè)月透析導(dǎo)管或內(nèi)瘺堵塞，影響正常透析。根據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織CKD貧血指南標(biāo)準(zhǔn)[2]將入選患者分為未達(dá)標(biāo)組(Hb<110 g/L)和達(dá)標(biāo)組(Hb≥110 g/L)。

2 結(jié)果

達(dá)標(biāo)組糖尿病者占18.4%、HP頻率≥2 h/月者占50.6%、服用ACEI/ARB者占35.4%、hs-CRP(2.21±3.12)mg/L、HD前血磷(1.93±0.65)mmol/L、HD前血白蛋白(39.76±3.11)g/L、TSAT>0.2者占91.8%、spKt/V 1.38±0.27，未達(dá)標(biāo)組分別為27.9%、35.2%、53.1%、(3.92±4.42)mg/L、(1.77±0.58)mmol/L、(38.38±3.38)g/L、82.7%、1.30±0.29，兩組比較，P均<0.05；達(dá)標(biāo)組男性占49.74%、年齡(54.56±13.58)歲、透析齡(31.53±25.29)個(gè)月、HD頻率≥12 h/周者占70.3%、HDF頻率≥12 h/月者占27.8%、使用高通量透析器者占71.4%、使用低分子肝素者占85.4%、EPO(6 020.97±4 864.54)IU/W、使用靜脈鐵劑(60.13±121.53)mg/月、TG(1.90±1.42)mmol/L、TC(3.84±0.86)mmol/L、LDL-C(2.07±0.72)mmol/L、HDL-C(1.12±0.33)mmol/L、SF(347.83±220.36)ng/mL、PTH(485.31±349.09)pg/mL、HD前血鈉(139.05±3.04)mmol/L、HD前血鉀(5.10±0.95)mmol/L、HD前血鎂(1.09±0.16)mmol/L、HD前血鈣(2.12±0.25)mmol/L、HD前血CO2(20.34±3.97)mmol/L、HD前血尿酸(452.03±98.19)μmol/L，未達(dá)標(biāo)組分別為43.15%、(55.94±14.13)歲、(33.10±26.93)個(gè)月、65.9%、22.9%、81.6%、84.9%、(6741.97±4535.27)IU/W、(64.25±118.30)mg/月、(1.65±1.02)mmol/L、(3.77±1.02)mmol/L、(1.07±0.69)mmol/L、(1.09±0.33)mmol/L、(401.00±276.34)ng/mL、(467.19±371.33)pg/mL、(139.70±3.79)mmol/L、(4.94±0.97)mmol/L、(1.07±0.14)mmol/L、(2.12±0.22)mmol/L、(20.21±3.87)mmol/L、(443.93±102.43)μmol/L，兩組比較，P均>0.05。

以HP頻率、ACEI/ARB、糖尿病、hs-CRP、HD前血白蛋白、HD前血磷、TSAT、spKt/V為自變量，以Hb是否達(dá)標(biāo)作為因變量，進(jìn)行多因素Logistics回歸分析。結(jié)果顯示spKt/V、HP頻率、服用ACEI/ARB、TSAT、hs-CRP、HD前血白蛋白與貧血治療效果相關(guān)，其中spKt/V、HP頻率≥2 h/月、TSAT>0.2、HD前血白蛋白是貧血治療效果的保護(hù)因素，hs-CRP和服用ACEI/ARB是貧血治療效果的危險(xiǎn)因素(詳見(jiàn)表1)。

表1 影響MHD患者貧血治療效果的多因素Logistics回歸分析結(jié)果

3 討論

貧血是MHD患者最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是MHD患者合并心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。貧血的糾正與患者的預(yù)后直接相關(guān)，合并貧血的CKD患者生活質(zhì)量降低、心血管疾病和認(rèn)知功能損害的發(fā)生率增加、住院率和病死率增加[4,5]。流行病學(xué)研究顯示，美國(guó)MHD患者貧血治療達(dá)標(biāo)的比例為58.8%，西班牙、澳大利亞、新西蘭分別為69%、64%、64%[1]。2014年全國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)信息分析顯示，中國(guó)MHD患者貧血治療達(dá)標(biāo)僅為36.7%。瀘州市MDH患者貧血治療達(dá)標(biāo)率為45.9%，高于全國(guó)平均水平，但相比于其他國(guó)家還有很大差距，因此貧血仍是MHD患者和腎內(nèi)科醫(yī)師值得關(guān)注的問(wèn)題。

普通HD可清除低分子的促紅細(xì)胞生成素抑制物，提高紅細(xì)胞生成素的治療效應(yīng)[6]。Ifudu等[7]發(fā)現(xiàn)，持續(xù)行HD 6周增加患者平均尿素下降率，紅細(xì)胞壓積升高。張淵等[8]發(fā)現(xiàn)，Kt/V升高的患者貧血狀況得到有效改善，重組人EPO使用劑量可明顯減少。本研究單因素分析結(jié)果顯示達(dá)標(biāo)組spKt/V高于未達(dá)標(biāo)組，多因素Logistics回歸分析顯示spKt/V是貧血治療效果的保護(hù)因素，因此透析不充分可能是加重MHD患者貧血的原因之一。

既往研究[9]表明，HP可以更好的改善貧血，其機(jī)制可能與HP能更有效清除血液中β2-微球蛋白、PTH、瘦素等大分子代謝產(chǎn)物，從而減少對(duì)EPO產(chǎn)生和紅細(xì)胞生成的損傷有關(guān)。王文素等[10]發(fā)現(xiàn)，HD聯(lián)合HP可提高慢性腎衰竭患者透析充分性，降低患者的炎癥介質(zhì)水平，同時(shí)升高Hb、白蛋白水平，使患者的貧血及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得以改善。本研究多因素Logistics回歸分析顯示，HP頻率≥2 h/月是貧血治療效果的保護(hù)因素，提示適當(dāng)提高HP頻率有望提高M(jìn)HD患者貧血治療達(dá)標(biāo)率。

ACEI/ARB是治療MHD患者高血壓的常用藥物，但近年研究表明ACEI/ARB類(lèi)藥物可能與貧血有關(guān)。Cheungpasitporn等對(duì)RAS抑制劑與貧血的關(guān)系進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果提示RAS抑制劑(包括ACEI和ARB)的使用和貧血存在顯著相關(guān)性，并建議使用RAS抑制劑時(shí)檢測(cè)血液學(xué)指標(biāo)[11]。另研究發(fā)現(xiàn)，ACEI可減少HD患者血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平，從而導(dǎo)致內(nèi)源性EPO水平和紅細(xì)胞生成減少，但低劑量ACEI或ARB對(duì)于HD患者貧血的糾正無(wú)負(fù)面效應(yīng)，只有高劑量(20 mg/d)ACEI才會(huì)抑制EPO。既往研究提示，ACEI/ARB可能促進(jìn)紅細(xì)胞生成刺激劑低反應(yīng)性，其可能機(jī)制為抑制AngⅡ誘導(dǎo)的EPO釋放、增加血漿中N-乙酰-絲氨酰-天冬氨酰-賴(lài)氨酰-脯氨酸水平，后者可抑制多能造血干細(xì)胞的生長(zhǎng)和募集[3,11]。本研究多因素Logistics回歸分析顯示，使用ACEI/ARB是貧血治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但目前關(guān)于ACEI/ARB與貧血的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議，因此當(dāng)使用ACEI/ARB類(lèi)藥物的MHD患者出現(xiàn)難以糾正的貧血時(shí)，應(yīng)警惕該類(lèi)藥物對(duì)貧血的影響。

鐵是合成Hb的基本原料，胃納欠佳、微炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激等原因常導(dǎo)致CKD患者存在一定程度的鐵缺乏[12]；而鐵缺乏是導(dǎo)致EPO治療反應(yīng)差的主要原因，給予充足的鐵劑補(bǔ)充，不僅可以改善貧血，還可以減少EPO使用劑量[13]。瀘州地區(qū)鐵劑使用率與全國(guó)平均水平相當(dāng)(26.9%)，但明顯低于其他發(fā)達(dá)國(guó)家水平(比利時(shí)為89.9%，日本為38%)[1]。本研究中達(dá)標(biāo)組TSAT>0.2比例高于未達(dá)標(biāo)組，多因素Logistics回歸分析顯示TSAT>0.2是貧血治療效果的保護(hù)因素，提示鐵劑補(bǔ)充不足可能是瀘州地區(qū)MHD患者貧血治療達(dá)標(biāo)率低的原因之一，腎內(nèi)科醫(yī)師需廣泛動(dòng)員鐵缺乏患者使用鐵劑。

文獻(xiàn)[14,15]報(bào)道，無(wú)急性感染和其他明顯全身性炎癥的HD患者仍存在CRP異常升高，提示MHD患者體內(nèi)存在異常炎癥反應(yīng)。尿毒癥患者的炎癥狀態(tài)可能是由于腎臟對(duì)促炎因子(腫瘤壞死因子α、IL-1、IL-6)的排泄減少、晚期糖基化終末產(chǎn)物堆積、羰基應(yīng)激、氧化應(yīng)激、機(jī)體存在潛在感染、使用生物不兼容的透析膜等原因引起[16]。Barany等[17]發(fā)現(xiàn)，血清hs-CRP水平與EPO應(yīng)答水平呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)MHD患者Hb接近120 g/L時(shí)，血清hs-CRP≥20 mg/L者的EPO使用量較血清hs-CRP<20 mg/L者高80%。楊福燕等[18]發(fā)現(xiàn)，貧血治療達(dá)標(biāo)患者的CRP水平明顯低于未達(dá)標(biāo)者。既往有研究[19]表明，炎癥能降低骨髓對(duì)EPO的反應(yīng)性、抑制紅細(xì)胞生成以及促進(jìn)紅系祖細(xì)胞凋亡。本研究多因素Logistics回歸分析顯示hs-CRP是貧血治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此慢性炎癥狀態(tài)可能是加重MHD患者貧血和促進(jìn)EPO抵抗的因素。

MHD患者因胃納欠佳而普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良造成紅細(xì)胞生成原料不足、儲(chǔ)存鐵減少，是貧血原因之一。血漿白蛋白是反映患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的生化指標(biāo)[20]。Di Iorio等[21]發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥是MHD患者貧血治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與EPO使用劑量呈明顯相關(guān)性。國(guó)內(nèi)既往研究[18]亦證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良與貧血治療療效密切相關(guān)。本研究多因素Logistics回歸分析顯示HD前血白蛋白是MHD患者貧血治療效果的保護(hù)因素，因此營(yíng)養(yǎng)不良可能加重MHD患者貧血狀況，MHD患者需合理安排膳食，避免發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。

綜上所述，MHD患者貧血治療達(dá)標(biāo)率低，透析不充分、HP不足、服用ACEI/ARB、鐵缺乏、炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良可能是貧血治療效果的影響因素。因此，對(duì)于MHD貧血患者，應(yīng)提高透析充分性、保證充足的HP時(shí)間，謹(jǐn)慎使用ACEI/ARB，推廣鐵劑使用，改善炎癥狀態(tài)、糾正營(yíng)養(yǎng)不良，以期提高貧血治療達(dá)標(biāo)率，減少患者住院率、病死率，提高患者生活質(zhì)量。

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InfluencingfactorsofanemiatreatmentinmaintenancehemodialysispatientsWANGMengping1,ZENGYan,WANGMingchu,WENXiangqiong,WUWeihua,

GANLinwang,QINLudan,DINGJingya,LIUJian

(1AffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Sichuan646000,China)

ObjectiveTo analyze the influencing factors of anemia treatment in maintenance hemodialysis (MHD) patients.MethodsTotally 337 cases of patients with end-stage renal disease were divided into the substandard group of 179 cases (Hb<110 g/L) and standard group of 158 cases (Hb≥110 g/L) according to anemia guidelines. Single factor analysis was used to compare the clinical data of two groups, and the Multi-factor Logistic regression analysis was used to compare the influencing factors for anemia treatment.ResultsIn the standard group, patients with diabetes accounted for 18.4%, with hemoperfusion (HP) frequency more than 2 h/month accounted for 50.6%, patients who took angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI)/angiotensin II receptor antagonist (ARB) accounted for 35.4%, the high sensitive C reactive protein (hs-CRP) was (2.21±3.12) mg/L, the serum phosphorus before hemodialysis was (1.93±0.65) mmol/L, and the serum albumin before hemodialysis was (39.76±3.11) g/L, patients with transferrin saturation (TSAT) >0.2 accounted for 91.8%, and the single chamber urea clearance index (spKt/V) was 1.38±0.27; in the substandard group, the above indexes were separately 27.9%, 35.2%, 53.1%, (3.92±4.42) mg/L, (1.77±0.58)mmol/L, (38.38±3.38) g/L, 82.7%, and 1.30±0.29; the differences were statistically significant between these two groups (allP<0.05). The SpKt/V, frequency of HP, taking ACEI/ARB, TSAT, hs-CRP, and serum albumin before HD were related to anemia treatment, during which, spKt/V, frequency of HP>2 h/ month, TSAT>0.2, serum albumin before HD were the protective factors for anemia treatment, and taking ACEI/ARB and hs-CRP were risk factors for anemia treatment.ConclusionsStandard-reaching rate of anemia treatment in MHD patients is low. Further more, inadequate dialysis, inadequate blood perfusion, taking ACEI/ARB, iron deficiency, inflammation, and malnutrition may be the influencing factors for anemia treatment.

hemodialysis; anemia; single chamber urea clearance index; blood perfusion frequency; angiotensin converting enzyme inhibitor/angiotensin II receptor antagonist; transferrin saturation; hypersensitive C reactive protein; serum albumin before hemodialysis

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.47.017

R459.5

B

1002-266X(2017)47-0056-04

四川省教育廳科研計(jì)劃(14ZA0136)。

劉建(E-mail: 834300205@qq.com)

2017-07-20)