白敏，王超，吳曾繁，陳向紅，舒悅，陳磊

（海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院心血管內科，?？?70311）

心臟型脂肪酸結合蛋白動態(tài)監(jiān)測對急性冠狀動脈綜合征患者短期預后的評估

白敏，王超，吳曾繁，陳向紅，舒悅，陳磊

（海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院心血管內科，?？?70311）

目的分析血清心臟型脂肪酸結合蛋白（heart-type fatty acid-binding protein，H-FABP）動態(tài)變化對評估急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者短期預后結局的預測價值。方法選擇海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院就診的77例ACS患者作為研究對象，按嚴重程度分為兩組：不穩(wěn)定型心絞痛組共31例，罹患不穩(wěn)定型心絞痛；急性心肌梗死組共46例，罹患非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死。于入院即刻、6 h、24 h、48 h分別檢測并比較兩組的血清H-FABP、心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）I、肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB）濃度的差異。隨訪6個月，依據患者發(fā)生主要心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）情況分為事件組和非事件組，比較兩組上述指標的差異。應用多元Logistic回歸分析上述指標與MACE發(fā)生率的相關性。結果兩組H-FABP濃度隨時間變化而改變，6 h達到峰值，后逐漸下降（P＜0.05）；而急性心肌梗死組cTnI與CK-MB濃度于24 h最高（P＜0.05），但不穩(wěn)定型心絞痛組cTnI與CK-MB濃度無顯著性變化（P＞0.05）。隨訪6個月，事件組ACS患者H-FABP濃度峰值延遲至24 h（P＜0.05），且均高于非事件組（P＜0.05），而兩組cTnI與CK-MB峰值時間及濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。血清H-FABP濃度與MACE發(fā)生率有正相關性（β=1.139，P=0.038）。結論血清H-FABP濃度動態(tài)變化能早期診斷ACS，其峰值時間延遲對短期預后判斷有較高價值。

冠狀動脈疾??；心臟型脂肪酸結合蛋白；主要心血管事件；預后

盡管近年來對急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）已有深入研究，并且治療措施也有較大進展，預后得到較好改善，但是仍有部分ACS患者在出院后6個月內發(fā)生主要心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），甚至發(fā)生猝死，因此，目前臨床將尋找適宜指標來早期辨別ACS高危人群并予以早期干預作為研究熱點之一［1］。已有眾多研究探討包括高敏C反應蛋白（hs-CRP）、腦鈉肽（BNP）、心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）I、肌酸激酶同工酶 MB（creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB）等標記物對ACS患者預后的評估價值，結果均難以滿足臨床需求［2］。近年來國內、外研究者高度關注心臟型脂肪酸結合蛋白（heart-type fatty acid-binding protein，H-FABP），認為其是判斷心肌細胞急性損傷的高敏感指標［3］。已有較多臨床研究證實H-FABP能早期診斷ACS，然而，目前尚未見臨床報道評估H-FABP對ACS患者預后的預測價值。因此，本研究擬通過動態(tài)監(jiān)測ACS患者的H-FABP血清濃度，分析其與患者短期MACE發(fā)生率的相關性，旨在為臨床更好改善ACS患者預后提供循證依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年6月在海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院就診的77例ACS患者作為研究對象，其中男47例，女30例，年齡（56.8±8.9）歲，患者或其監(jiān)護人均簽訂知情同意書，本研究通過我院倫理委員會審核。納入標準：（1）ACS診斷標準均符合中華醫(yī)學會心血管病分會制定《ACS診療指南》的診斷標準；（2）均接受冠狀動脈造影檢查（CAG）；（3）能堅持隨訪，臨床資料完善。排除標準：（1）罹患心肌病、心肌炎、心臟瓣膜病、心源性休克、主動脈瘤、心臟壓塞等嚴重疾病；（2）有腦、肺、肝、腎等嚴重臟器功能不全的患者；（3）腫瘤晚期患者；（4）不能堅持隨訪的患者；（5）2周內發(fā)生急性感染、創(chuàng)傷或手術的患者。

1.2 分 組

1.2.1按病情程度進行分組所有患者按ACS病情程度分為兩組：不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）組共31例，罹患UAP；急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）組共 46例，罹患非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死。

1.2.2按預后結局進行分組所有患者均隨訪6個月，依據患者發(fā)生MACE情況分為兩組：事件組28例；非事件組49例。

1.3 實驗室檢測指標

分別于住院治療即刻、第6 h、第24 h、第48 h抽取肘靜脈血，分離血清后樣本置于-20℃保存，分別檢測樣本中血清H-FABP、cTnI、CK-MB等生化指標濃度。采用免疫比濁法測定樣本血清HFABP濃度，試劑盒購自荷蘭Hycult Bitechmology公司。采用固相層析免疫法測定血清cTnI和CKMB濃度，試劑購自上海江萊生物科技有限公司。各標記物陽性判斷標準：H-FABP為7.50 μg/L，cTnI為0.1 ng/mL，CK-MB為25 U/L。

1.4 冠狀動脈病變積分評定標準

本研究所有患者在入院后均予以冠狀動脈造影檢查。根據術中造影結果，應用計算機采用Gensini評分標準對每個患者的冠狀動脈病變程度進行定量評定［4］，冠狀動脈Gensini積分為各分支病變程度與其系數乘積之和。冠狀動脈Gensini積分越高，表示患者冠狀動脈病變越嚴重。評估Gensini積分與ACS患者隨訪6個月內MACE發(fā)生率的相關性。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用（）表示，予以成組t檢驗進行分析；各時間點數值比較采用ANOVA檢驗，組間比較采用SNK檢驗。計數資料采用［n（%）］表示，予以χ2檢驗。應用Pearson直線回歸分析H-FABP、cTnI、CK-MB及Gensini評分與MACE發(fā)生率的相關性，對存在相關性指標再應用多元Logistic回歸分析，對其與MACE發(fā)生率進行進一步危險性分析。以α=0.05為統(tǒng)計學水準，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不穩(wěn)定型心絞痛組與急性心肌梗死組基線資料比較

UAP組與AMI組年齡［（55.4±9.8）歲vs.（57.1±8.6）歲，t=1.578，P=0.069］、性別、體質量指數［（23.3±2.7）kg/m2vs.（24.1±3.0）kg/m2，t=1.649，P=0.062］、原發(fā)內科疾病患者比例等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 UAP組與AMI組基線資料比較［n（%）］

2.2 不穩(wěn)定型心絞痛組與急性心肌梗死組各臨床指標的比較

UAP組與AMI組H-FABP濃度隨時間變化而改變，6 h達到峰值，后逐漸下降（P＜0.05）；而AMI組cTnI與CK-MB于24 h時濃度最高（P＜0.05），但UAP組cTnI與CK-MB濃度無顯著性變化（P＞0.05），詳見表2。

表2 UAP組與AMI組各臨床標記物的比較 ［±s］

表2 UAP組與AMI組各臨床標記物的比較 ［±s］

組別UAP組n 31 31 31 31 AMI組46 46 46 46時間點即刻第6 h第24 h第48 h F值P值即刻第6 h第24 h第48 h F值P值H-FABP（μg/L）26.5±4.7 35.1±5.5 21.3±4.2 13.2±3.6 8.932 0.024 35.4±5.8 46.9±8.2 24.6±6.3 19.8±4.9 10.254 0.008 cTnI（ng/mL）0.08±0.04 0.07±0.02 0.08±0.03 0.05±0.01 3.574 0.103 0.49±0.11 0.93±0.25 1.58±0.64 0.73±0.18 11.026 0.001 CK-MB（U/L）15.6±3.3 20.2±3.9 24.1±4.2 16.8±4.6 3.782 0.085 25.2±4.7 28.7±5.0 39.5±4.3 22.6±4.1 9.371 0.019

2.3 不穩(wěn)定型心絞痛組與急性心肌梗死組Gensi ni評分比較

與UAP組相比，AMI組冠狀動脈Gensini評分指標顯著較高，差異有統(tǒng)計學意義［（6.2±0.6）分vs.（7.5±0.9）分，P=0.012］。

2.4 事件組與非事件組各臨床指標的比較

隨訪6個月，事件組ACS患者H-FABP濃度峰值延遲至24 h（P＜0.05），且濃度均高于非事件組（P＜0.05），而兩組cTnI與CK-MB峰值時間及濃度無顯著性變化（P＞0.05），見表3。

表3 事件組與非事件組各臨床標記物的比較［±s］

表3 事件組與非事件組各臨床標記物的比較［±s］

組別非事件組n 28 28 28 28事件組49 49 49 49時間點即刻第6 h第24 h第48 h F值P值即刻第6 h第24 h第48 h F值P值H-FABP（μg/L）14.4±3.3 20.6±4.1 16.8±4.5 13.2±3.6 8.758 0.029 29.0±4.9 32.5±6.5 40.4±7.1 18.2±5.1 9.662 0.016 cTnI（ng/mL）0.17±0.05 0.25±0.06 0.41±0.10 0.21±0.04 10.012 0.014 0.52±0.14 0.89±0.22 1.63±0.57 0.92±0.26 10.039 0.012 CK-MB（U/L）18.2±3.6 21.5±3.7 29.7±4.8 20.4±5.2 9.961 0.016 24.5±4.7 28.7±4.3 37.3±5.7 27.9±5.2 8.627 0.032

2.5 各臨床指標與主要心血管事件發(fā)生率的相關性

Pearson直線回歸分析結果顯示，H-FABP及Gensini評分與MACE發(fā)生率存在正相關性（P＜0.05），見表4。

表4 各臨床指標與MACE發(fā)生率的相關性

2.6 各臨床指標與主要心血管事件發(fā)生率的Logistic回歸分析結果

以H-FABP、cTnI、CK-MB及冠狀動脈Gensini評分指標為自變量，以MACE發(fā)生率為因變量，進行多元Logistic回歸分析。Logistic回歸分析結果表明，H-FABP（β=1.139，P=0.038）是MACE發(fā)生的危險因素，但是cTnI、CK-MB及冠狀動脈Gensini評分均與MACE發(fā)生無明顯相關性，見表5。

表5 與病情程度相關的Logistic回歸分析結果

3 討論

ACS患者病情危重，即便予以及時血管再通治療，仍有部分患者的預后不佳，嚴重影響患者健康及生命，因此，控制ACS患者出院后短期內的MACE發(fā)生率是臨床治療的主要原則。目前，臨床主要通過早期識別高危ACS患者，及早予以積極干預治療，以此降低短期MACE發(fā)生率，改善患者預后［1，4］。既往評價ACS患者病情嚴重程度及預后的方法主要是通過檢測循環(huán)中心肌組織特異性生化標記物濃度來予以評估，包括cTnI、CK-MB、腦鈉肽或N末端腦鈉肽前體等。然而，臨床實踐發(fā)現這些標記物敏感度不高，ACS發(fā)病后血清濃度升高較為緩慢［5］。同時，由于缺血性或非缺血性損傷因素均會誘導心肌細胞死亡或凋亡，致使心肌組織特異性標記物血清濃度升高，早期預測ACS患者預后的準確度以及可靠性較差，臨床應用價值也有限［6］。因此，臨床需要尋找更具心臟特異性、敏感性以及能動態(tài)變化反映心肌缺血性損傷程度的標志物，以此早期預測患者短期預后結局［7］。

近年來H-FABP作為一種心肌特異性血清標記物，在早期快速診斷ACS等方面的價值已得到眾多臨床研究證實［6，8］。生理研究證實，H-FABP是心肌細胞內富含的一種小分子量胞漿蛋白，主要分子生物學功能是參與長鏈脂肪酸氧化分解，為心肌收縮提供能量，因此，對缺血缺氧極為敏感。在發(fā)生心肌缺血時，心肌細胞內脂肪酸大量動員分解供能，H-FABP也隨之大量生成，由于其小分子量以及細胞膜通透性顯著增強，導致循環(huán)H-FABP濃度顯著增高［9］。研究顯示，ACS發(fā)病1～3 h循環(huán)H-FABP濃度即開始增高，在6 h左右達到峰值，12～24 h逐漸恢復正常。已有較多臨床研究表明H-FABP能敏感、可靠地早期判斷ACS患者冠狀動脈病情嚴重程度，指導臨床醫(yī)師早期的診療策略［10］。同時，國外已有少量回顧性研究顯示，H-FABP陽性的患者1個月MACE發(fā)生率顯著增高，包括心臟性死亡及非致命性心肌梗死，認為H-FABP與ACS患者預后相關。然而，此類研究僅對H-FABP進行定量研究，且隨訪時間過短，更為重要的是均未進行動態(tài)監(jiān)測H-FABP血清濃度變化，難以根據H-FABP濃度動態(tài)演變過程來早期對ACS患者進行危險分層［11］。為此，本研究通過分析本院就診隨訪的ACS患者臨床資料，探討H-FABP動態(tài)變化過程對于ACS患者短期預后早期判斷的臨床應用價值。

ACS患者盡管病理基礎相同，但是本研究根據病情嚴重程度分為UAP組與AMI組，結果顯示，兩組患者血清H-FABP濃度均顯著增高，且升高速度在入院6 h即達到最高，較cTnI以及CK-MB指標更加迅速，這表明H-FABP能迅速而敏感地反映ACS患者的病情嚴重程度；同時，AMI組的H-FABP濃度在各個時間點均高于UAP組，這與ACS患者冠狀動脈造影分析所得冠狀動脈Gensini評分結果相一致，也提示H-FABP具有較好的早期診斷價值。隨訪6個月的數據分析中，發(fā)生MACE的ACS患者H-FABP濃度峰值延遲至24 h，而未發(fā)生MACE的ACS患者則未延遲，這顯示血清H-FABP濃度與患者預后結局具有較高的相關性，也即特異性高，這一點通過應用Pearson直線回歸分析也得到證實，相關系數達到0.852。進一步的多元Logistic回歸分析顯示，在各種研究指標中僅血清H-FABP濃度是患者短期MACE發(fā)生的危險因素。

因此，本研究認為，血清H-FABP濃度動態(tài)變化能早期診斷ACS，其峰值時間延遲對短期預后判斷有較高價值，值得臨床進一步推廣應用。然而，由于本回臨床研究的病例數較少且隨訪時間較短，此結果尚需長期、多中心的臨床研究來證實。

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Value of the dynamic variety of heart-type fatty acid-binding protein monitoring on the short-term prognosis of patients with acute coronary syndrome

BAI Min，WANG Chao，WU Zeng-fan，CHEN Xiang-hong，SHU Yue，CHEN Lei
（Department of Cardiology，The Second Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou 570311，China）

ObjectivesTo analyze the clinical value of the dynamic variety of heart-type fatty acid-binding protein（H-FABP）monitoring on the short-term prognosis of patients with acute coronary syndrome（ACS）.MethodsTotally 77 patients diagnosed as ACS in The Second Affiliated Hospital of Hainan Medical College were collected and divided into two groups according to the severity of ACS：unstable angina pectoris（UAP）group（31 cases，diagnosis of UAP）and acute myocardial infarction（AMI）group（46 cases，diagnosis of non-ST segment elevation myocardial infarction and ST segment elevation myocardial infarction）.Concentrations of H-FABP，cardiac troponin（cTn）I and creatine kinase isoenzyme MB（CK-MB）were detected and compared between the two groups at immediate admission，6 h，24 h and 48 h，respectively.After following up for 6 months，all the patients were divided into two groups according to the occurrence of major adverse cardiovascular events（MACE），which were MACE group and non-MACE group.The above indexes were also compared between MACE group and non-MACE group.Relationships of the above indexes and occurrence of MACE were analyzed by multivariate Logistic regression analysis.ResultsConcentrations of HFABP in the two groups changed over treatment duration，and the peak value reaching duration was 6 h，then concentration of H-FABP decreased gradually（P＜0.05）.Concentrations of cTnI and CK-MB in AMI group were highest at 24 h（P＜0.05），but the concentrations of cTnI and CK-MB in UAP group were not various（P＞0.05）.After following up for 6 months，peak value reaching duration of H-FABP in MACE group were delayed to 24 h（P＜0.05），and is higher than that in non-MACE group（P＜0.05），but peak value reaching durations and concentrations of cTnI and CK-MB between the two groups had no obviously differences（β=1.139，P＞0.05）.Serum concentrations of H-FABP had a positive relationship with occurrence of MACE（P=0.038）.ConclusionsDynamic variety of H-FABP can early diagnose ACS and the delayed peak value reaching duration of H-FABP can predict short-term prognosis in patients with ACS.

coronary artery disease；heart-type fatty acid-binding protein；major adverse cardiovascular events；prognosis

R541.4

A

1007-9688（2017）06-0669-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.06.06

白敏（1978-），女，副主任醫(yī)師，研究方向為心血管疾病診治及心臟病術后康復。

2017-02-16）