羅巍，周海依

（1.湖南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，長(zhǎng)沙410000；2.長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院胸一科，長(zhǎng)沙410000）

比伐蘆定、替羅非班應(yīng)用于急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的效果和安全性

羅巍1，周海依2

（1.湖南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，長(zhǎng)沙410000；2.長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院胸一科，長(zhǎng)沙410000）

目的探討在急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療中應(yīng)用比伐蘆定、替羅非班的效果及安全性。方法選擇2015年3月至2016年6月期間在湖南省人民醫(yī)院接受PCI治療的68例急性心肌梗死患者為研究對(duì)象。患者的按隨機(jī)數(shù)字表法分為數(shù)量相等的兩組。在PCI治療中，對(duì)照組應(yīng)用替羅非班，觀察組應(yīng)用比伐蘆定，觀察并比較兩組PCI成功率及氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）濃度。結(jié)果兩組PCI治療成功率均為100%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PCI治療后，兩組NT-proBNP濃度均有明顯提高，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組治療后NT-porBNP濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組輕度出血事件發(fā)生率為5.88%，明顯低于對(duì)照組的23.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組均無(wú)患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血。結(jié)論在急性心肌梗死患者接受PCI治療過(guò)程中，應(yīng)用比伐蘆定和替羅非班均可取得良好的效果，但是比伐蘆定的應(yīng)用安全性更高。

心肌梗死；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；替羅非班；比伐蘆定

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┲委煹囊环N重要措施之一。在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者接受PCI治療的過(guò)程中，須高度重視抗栓治療效果及出血風(fēng)險(xiǎn)防范［1］。因此，PCI治療中抗凝藥物使用的有效及安全性成為手術(shù)治療是否取得良好效果的一個(gè)關(guān)鍵性環(huán)節(jié)［2］。因此，對(duì)抗凝藥物的選擇進(jìn)行深入研究具有重要的臨床意義。本次研究主要探討替羅非班、比伐蘆定在AMI患者PCI治療中的應(yīng)用效果及安全性，現(xiàn)做如下報(bào)告。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2015年3月至2016年6月在湖南省人民醫(yī)院選取68例接受PCI治療的AMI患者作為對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)須至少具備以下標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：（1）心肌壞死血清標(biāo)記物濃度動(dòng)態(tài)改變；（2）心電圖動(dòng)態(tài)演變；（3）缺血性胸痛病史?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：在知情情況下自愿簽署倫理學(xué)知情同意書(shū)者；發(fā)病至接受治療時(shí)間＜12 h，出現(xiàn)持續(xù)胸痛劇烈時(shí)間＞30 min者；既往凝血功能無(wú)異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有出血傾向的患者；對(duì)肝素及所用藥物過(guò)敏或存在禁忌的患者；腎功能指標(biāo)比正常水平高出1倍的患者；存在惡性腫瘤及對(duì)正常壽命產(chǎn)生嚴(yán)重影響的非心源性疾病的患者；高齡和低體質(zhì)量的患者；術(shù)前3個(gè)月有消化道出血的患者，6個(gè)月內(nèi)存在腦血管破裂或腦血管梗死出血的患者；妊娠、哺乳期的患者。按照盲法將68例患者平分為2組：對(duì)照組34例，男18例，女16例，年齡（50.64±2.12）歲；觀察組34例，男20例，女14例，年齡（49.63±2.19）歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組在PCI治療前常規(guī)給予180 mg的替格瑞洛片（生產(chǎn)廠家：瑞典AstraZeneca AB分包裝阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130020）和100 mg的阿司匹林片（生產(chǎn)廠家：丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H21022137）兩種藥物實(shí)施抗血小板治療。在PCI治療開(kāi)始之前5 min，靜脈注射比伐蘆定（生產(chǎn)廠家：深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110095），注射劑量為 0.75 mg/kg。然后按照 1.75 mg·kg-1·h-1實(shí)施靜脈泵入。泵入5 min之后對(duì)活化凝血時(shí)間（ACT）進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果為＞300 s時(shí)方可正式實(shí)施PCI治療。在手術(shù)操作過(guò)程中，按照1.75 mg·kg-1·h-1持續(xù)性進(jìn)行靜脈注射，一直滴注至手術(shù)結(jié)束。術(shù)后，改為0.25 mg·kg-1·h-1進(jìn)行持續(xù)性靜脈注射，滴注持續(xù)時(shí)間為8 h。術(shù)后當(dāng)日口服替格瑞洛片，90 mg/次，2次/d，同時(shí)給予阿司匹林片，藥物劑量為100 mg/d，維持治療。對(duì)照組患者的PCI治療前、后常規(guī)用藥均與觀察組相同。靜脈注射5 μg/kg的替羅非班負(fù)荷量，然后再憑借微量泵，按照0.075 mg·kg-1·h-1實(shí)施靜脈注射，維持靜脈注射至手術(shù)結(jié)束。術(shù)后，憑借微量泵，按照0.075 μg·kg-1·h-1實(shí)施靜脈注射24 h，同時(shí)皮下注射0.4 mL的低分子量肝素鈉注射液（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030429），注射時(shí)間為1次/隔12 h。兩組患者術(shù)后的輔助藥物均為單硝酸異山梨酯或硝酸異山梨酯、他汀類藥物、β受體阻斷藥、醛固酮受體抑制劑或血管緊張素抑制劑等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察組兩組PCI治療成功情況、患者術(shù)后血漿氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）濃度、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）濃度的變化情況。術(shù)后，對(duì)所有患者進(jìn)行至少30 d的跟蹤隨訪，觀察患者主要心血管事件以及出血反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

PCI治療成功：術(shù)后機(jī)器測(cè)量或目測(cè)結(jié)果顯示殘余狹窄小于10%，同時(shí)，在24 h內(nèi)患者未出現(xiàn)任何嚴(yán)重性冠狀動(dòng)脈缺血事件。主要心血管事件指的是發(fā)生支架內(nèi)血栓、再梗死、目標(biāo)血管血運(yùn)重建、死亡等。出血情況判定，輕度出血：穿刺部位血腫、嘔吐物呈咖啡或深色樣、肉眼血尿、黑便且便潛血檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性等；嚴(yán)重出血：出血量大、消化系統(tǒng)出血、腦出血、腹膜后出血等，患者生命安全受到威脅。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料以M（P25～P75）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療成功率及主要心血管事件發(fā)生率比較

兩組的PCI治療成功率均為100%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在接受治療期間及治療后的30 d內(nèi)，兩組均無(wú)1例患者出現(xiàn)再梗死、目標(biāo)血管血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓等心血管事件，主要心血管事件發(fā)生率均為0，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組血漿氨基末端腦鈉肽前體及心肌肌鈣蛋白 I濃度比較

接受治療前，兩組血清cTnI濃度及血漿NT-proBNP濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PCI治療后，兩組血清cTnI濃度及血漿NT-proBNP濃度均有明顯提高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但是兩組治療后血清cTnI濃度及血漿NT-proBNP濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前、后血清cTnI濃度及血漿NT-proBNP濃度比較 ［n=34，ng/L，M（P25～P75）］

2.3 兩組出血反應(yīng)發(fā)生率比較

在住院期間及術(shù)后30 d內(nèi)，兩組均無(wú)1例患者發(fā)生嚴(yán)重出血。對(duì)照組、觀察組分別有8例（23.53%）、2例（5.88%）患者出現(xiàn)輕度出血，觀察組輕度出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳表2。

表2 兩組出血反應(yīng)發(fā)生率比較［n=34，n（%）］

3 討論

AMI的發(fā)生機(jī)制表現(xiàn)為已經(jīng)破裂的粥樣斑塊將冠狀動(dòng)脈堵塞，導(dǎo)致血流受阻，無(wú)法順利流至遠(yuǎn)端，進(jìn)而使得一些心肌因較長(zhǎng)時(shí)間處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)而出現(xiàn)不同程度的不可逆壞死［3-4］。該類患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為持續(xù)且程度劇烈的胸骨后疼痛，同時(shí)還存在明顯氣短、胸悶等表現(xiàn)，心肌酶譜、心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)均表現(xiàn)為進(jìn)行性升高，部分患者白細(xì)胞數(shù)量明顯增多，血沉明顯增快［5］。病情進(jìn)展到嚴(yán)重程度時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)心源性休克、心律失常、心力衰竭、心臟破裂嚴(yán)重癥狀，患者生命安全受到巨大威脅［6-7］。在治療過(guò)程中，需嚴(yán)格遵循的原則為迅速挽救瀕死心肌，最大限度控制好梗死面積擴(kuò)大，避免心功能惡化，及時(shí)處理和預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。

在治療方式上，目前，PCI技術(shù)已經(jīng)成為AMI患者一種重要的治療手段。在AMI患者的治療過(guò)程中，盡早將梗死冠狀動(dòng)脈開(kāi)通是降低患者病死率，提高治療遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵［8］。凝血實(shí)質(zhì)上為血液凝固，指的是通過(guò)相關(guān)輔助酶類及凝血因子的共同參與，血液從原來(lái)的液體狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀態(tài)的復(fù)雜過(guò)程。凝血、抗凝二者間實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)平衡為機(jī)體能夠維持正常血液液體流動(dòng)狀態(tài)的關(guān)鍵，同時(shí)也是避免機(jī)體血液丟失的關(guān)鍵［9］。PCI治療實(shí)質(zhì)上為一種冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)，在急診應(yīng)用過(guò)程中可促進(jìn)梗死冠狀動(dòng)脈實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建［10］。對(duì)AMI患者進(jìn)行PCI治療時(shí)，抗凝效果和抗血小板治療對(duì)整體救治效果的提高極為重要。因此，抗凝藥物的選擇直接關(guān)系PCI治療的應(yīng)用效果。

鹽酸替羅非班屬于糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑中的一種，其為可逆血小板表面受體，其在應(yīng)用過(guò)程中的半衰期為2 h左右，發(fā)生作用后主要通過(guò)消化系統(tǒng)、腎臟排出體外［11］。其中，25%的給藥劑量隨糞便排出，65%藥量經(jīng)腎臟代謝隨尿液排出。相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，替羅非班在應(yīng)用過(guò)程中對(duì)二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）、凝血酶、花生四烯酸等可導(dǎo)致人體外血小板聚集的抑制作用表現(xiàn)為劑量依賴性［12］。同時(shí)，替羅非班對(duì)一些人體纖維蛋白原和ADP二者的結(jié)合產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用。該藥物在應(yīng)用過(guò)程中的不良反應(yīng)較少，患者會(huì)出現(xiàn)部分以滲血為主要表現(xiàn)的輕度出血。目前，該藥物在臨床中已經(jīng)得到較為廣泛的應(yīng)用，且效果較為理想。袁勛等［13］通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸替羅非班與肝素聯(lián)合應(yīng)用于存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者的臨床治療中時(shí)，其在應(yīng)用過(guò)程中可促進(jìn)心肌再灌注得到有效增加，使急性期血栓事件的發(fā)生概率得到有效降低。

比伐蘆定為一種應(yīng)用于血管成形術(shù)中的新型抗凝藥，其在應(yīng)用過(guò)程中主要是通過(guò)對(duì)凝血酶發(fā)生抑制作用，進(jìn)而產(chǎn)生抗凝功效。比伐蘆定的抗凝起效時(shí)間快，為凝血酶特異性、直接性、可逆性抑制劑。發(fā)揮抗凝作用后，該藥物可快速脫離凝血酶而失去功效。因此在應(yīng)用過(guò)程中，與肝素相比，其具有更高的安全性，可有效降低大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，在歐美國(guó)家比伐蘆定已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，其在不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死等治療過(guò)程中的應(yīng)用取得較為理想的效果。諸多國(guó)內(nèi)、外臨床研究結(jié)果均已顯示，比伐蘆定在應(yīng)用過(guò)程中抗凝作用確切，安全性顯著高于普通肝素［14］。在本研究中，分別對(duì)觀察組、對(duì)照組患者應(yīng)用比伐蘆定和替羅非班，研究結(jié)果顯示，接受治療后，兩組的PCI成功率均為100%，表明比伐蘆定和替羅非班應(yīng)用于AMI患者的PCI治療均可取得良好效果；治療后，兩組血清cTnI濃度、血漿NT-proBNP濃度均有顯著提高，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示比伐蘆定和替羅非班的應(yīng)用均可使AMI患者NT-proBNP、cTnI濃度提高；兩組均無(wú)患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血，但在輕度出血上，觀察組發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明應(yīng)用比伐蘆定時(shí)安全性更好，出血反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。

綜上所述，替羅非班、比伐蘆定均為有效性好、安全性高的抗凝藥物，在AMI患者接受PCI治療過(guò)程中使用該兩種藥物均可取得理想效果，比伐蘆定出血反應(yīng)發(fā)生概率更低。

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Effect and safety of bivalirudin and tirofiban using in patients with acute myocardial infarction during percutaneous coronary intervention

LUO Wei1，ZHOU Hai-yi2
（1.Department of Cardiology，Hunan Province People′s Hospital，Changsha 410000，China；2.Department of Zone 1 Thorax，Changsha Central Hospital，Changsha 410000，China）

ObjectivesTo discusses the effect and safety of bivalirudin and tirofiban using in patients with acute myocardial infarction（AMI）during percutaneous coronary intervention（PCI）.MethodsTotally 68 patients with AMI

PCI were selected from March 2015 to June 2016 in Hunan Province People′s Hospital.They were randomly divided into equal number of two groups：patients in control group received tirofiban and patients in observation group received bivalirudin during PCI.Success rate of PCI and plasma concentration of N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）were compared between the two groups.ResultsSuccess rates of PCI in the 2 groups were 100%，and there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）.After treatment，plasma concentrations of NT-porBNP in the two groups significantly increased when compared with those before treatment（P＜0.05），but there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）.Incidence of mild bleeding events was 5.88%in observation group，which was significantly lower than that of control group（23.53%）（P＜0.05）.There were no patients with severe bleeding in the two groups.ConclusionsIn patients with AMI treated by PCI，application of bivalirudin and tirofiban both can achieve good effect，but bivalirudin can get higher security.

myocardial infarction；percutaneous coronary intervention；tirofiban；bivalirudin

R542.2+2

A

1007-9688（2017）06-0665-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.06.05

羅?。?977-），男，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)楣跔顒?dòng)脈介入治療。

2016-09-26）