潘慶麗，霍本良，王立旗

（河南省開封市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南開封475002）

鹽酸替羅非班對ST段抬高型心肌梗死急診介入治療后冠狀動脈微循環(huán)的影響

潘慶麗，霍本良，王立旗

（河南省開封市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南開封475002）

目的本研究旨在剖析應用替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療后對冠狀動脈微循環(huán)的影響及臨床療效。方法抽選2015年4月至2016年4月在開封市第二人民醫(yī)院接受急診PCI治療的STEMI患者100例，均為血栓負荷重的患者。將入選患者以隨機、雙盲抽取數(shù)字的方法分為兩組：治療組（50例）向冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班，隨后行PCI治療；對照組（50例）急診行PCI治療。觀察并比較兩組介入前后心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）、心肌著色分級評價（mycardial Blush grades，MBG or Blush分級）、校正TIMI幀數(shù)（corrected TIMI frame count，CTFC）、住院期間及出院30 d內(nèi)主要心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率、住院期間出血事件發(fā)生情況。結(jié)果兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組MBG血流3級患者比例明顯高于對照組，CTFC明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論在血栓負荷重的STEMI患者的急診PCI治療中應用替羅非班能獲得較好的心肌微循環(huán)再灌注，可以明顯改善患者的臨床預后。

心肌梗死；微循環(huán)功能障礙；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈；替羅非班

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneousc coronary intervention，PCI）治療是目前急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）再灌注治療中最有效的治療方案之一。而一部分患者在急診PCI治療后，出現(xiàn)心肌微循環(huán)障礙，表現(xiàn)為心肌再灌注不良，即慢血流（slow-flow）或無再流（no-flow），使臨床預后發(fā)生惡化，各種主要心血管事件（major adverse cardiovascular，MACE）發(fā)生率上升。本研究旨在通過鹽酸替羅非班充分地抗血小板，觀察對其STEMI患者冠狀動脈微循環(huán)灌注的影響與效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

連續(xù)入選開封市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科2015年4月至2016年4月符合急診PCI治療適應證的STEMI患者100例，均行急診PCI治療，符合單支血栓負荷重的病變患者納入本研究范圍。男69例，女31例，將入選患者按隨機數(shù)字表法分為兩組：治療組50例，其中男30例，女20例，年齡（59.2±11.8）歲，向冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班10 mL，然后行急診PCI治療；對照組50例，其中男29例，女21例，年齡（61.3±10.9）歲，只行急診PCI治療。入選標準根據(jù)2010年急性STEMI指南診斷指標：（1）胸痛呈持續(xù)性不緩解；（2）發(fā)病在12 h內(nèi)；（3）心臟損傷標志物增高2倍以上。排除標準：對碘過敏史、陳舊性心肌梗死、支架植入及冠狀動脈旁路移植術(shù)史、心力衰竭、休克、肝及腎衰竭、近期重度創(chuàng)傷、外科大手術(shù)、近期嚴重出血、顱腦疾病、血壓高于 180/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、孕婦、主動脈夾層、＞75歲、重度貧血的患者。

1.2 術(shù)前準備

常規(guī)生化及體格檢查、胸片及床旁超聲心動圖檢查；常規(guī)術(shù)前立即嚼服300 mg阿司匹林片，氯吡格雷600 mg、阿托伐他汀80 mg口服，給予血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑、β-受體阻斷藥、硝酸脂類等藥物治療。

1.3 治療方法

治療組PCI治療步驟：患者局部麻醉并充分肝素化后，對其左、右冠狀動脈造影。然后根據(jù)心電圖確定閉塞的血管為梗死相關(guān)動脈（infarction related artery，IRA），急診PCI治療只開通IRA。補充肝素至總量1 mg/kg，每＞1 h補充肝素10 mg。用6F指引導管（EBU3.5/JL4.0/JR4.0）至左、右冠狀動脈口，指引導絲通過閉塞病變血管到達血管遠端，用注射器向冠狀動脈內(nèi)注入鹽酸替羅非班針劑約10 mL，3 min內(nèi)緩慢注入。同時給予鹽酸替羅非班6～8 mL/h，持續(xù)靜脈注射24 h，必要時預擴張，再植入支架，必要時給予高壓球囊后擴張。對照組PCI治療步驟：除不用替羅非班外，余同治療組。

1.4 術(shù)后用藥

術(shù)后常規(guī)應用依諾肝素，口服阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷及美托洛爾、硝酸脂類、曲美他嗪等其他輔助用藥。出院后嚴格進行冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑亩夘A防。

1.5 觀察指標

PCI治療前后IRA的心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級；校正TIMI幀數(shù)（corrected TIMI frame count，CTFC）；術(shù)后2 h心電圖ST段回落幅度；心肌著色分級評價（mycardial Blush grades，MBG or Blush分級）；住院期間及出院30 d內(nèi)MACE發(fā)生率；住院期間出血事件發(fā)生情況。

1.6 判斷標準

（1）規(guī)定TIMI血流分級＜2級為無復流，正常冠狀動脈前向血流3級。（2）如果CTFC＞40幀/s，則診斷為慢血流現(xiàn)象。（3）根據(jù)MBG中冠狀動脈無復流標準分為2組：無復流組MBG為0～1級的患者，有復流組為MBG 2～3級的患者［1］。記錄比較MBG血流分級。

1.7 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 17.0版統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以（）表示，正態(tài)分布資料的組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較應用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組性別、年齡、基礎疾病、梗死血管、植入支架比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1和表2。

表1 兩組計量基線資料比較［n=50，±s］

表1 兩組計量基線資料比較［n=50，±s］

項目年齡（歲）胸痛發(fā)作至就診時間（h）支架的直徑（mm）支架的長度（mm）球囊擴張+支架植入時間（min）支架數(shù)量（枚）治療組59.2±11.8 7.28±1.82 2.25±0.52 29±17 24.2±2.6 50±0對照組58.8±12.2 7.22±1.67 2.33±0.54 29.2±16.8 23.6±2.6 50±0

表2 兩組計數(shù)基線資料比較［n=50，n（%）］

2.2 兩組介入治療后微循環(huán)指標比較

兩組TIMI血流、CTFC幀數(shù)、MBG分級比較：治療組MBG血流3級患者比例明顯高于對照組；治療組CTFC明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［（20.8±4.2）幀/svs.（32.3±3.2）幀/s，P＜0.05］；詳見表2。

表2 兩組PCI治療后微循環(huán)指標比較［n=50，n（%）］

2.3 兩組術(shù)后觀察及隨訪主要心血管事件發(fā)生率比較

對照組有1例因心力衰竭在術(shù)后8 d死亡，治療組無死亡患者。兩組患者均隨訪1個月，對照組MACE發(fā)生率與治療組比較有減少的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

急診PCI治療可使IRA開通率可高達90%以上，優(yōu)于溶栓治療。冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈開通后，前向血流緩慢，甚至遠端無血流，即心肌微循環(huán)灌注差或無灌注，稱為慢血流或無再流。慢血流或無再流是急診PCI治療的很常見的并發(fā)癥之一［2］，一部分患者急診PCI治療后卻不能達到心肌組織水平意義上的再灌注，即無復流或慢血流，臨床上雖然心外膜再灌注成功，卻會發(fā)生進行性心功能惡化，缺血性心血管事件會反復發(fā)生［3］。研究發(fā)現(xiàn)，急診PCI治療后慢血流現(xiàn)象的發(fā)生率高達 10%～30%［4］。

急性心肌梗死PCI治療后無復流的形成涉及多種因素，其關(guān)鍵之一是血小板黏附、聚集，導致微血管栓塞，形成微血管功能不全，積極的抗血小板治療可能對改善急性心肌梗死微血管再灌注有益。血小板的聚集是只通過與血小板表面的特異性糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，因此最理想的抑制血小板血栓形成的藥物是抗血小板藥物糖蛋白IIb/Ⅲa受體拮抗劑。其可能的機制是通過阻止血小板微血栓形成，減輕微血管閉塞。

目前主張STEMI患者急診PCI治療時為防止無復流發(fā)生，提高微循環(huán)灌注水平，盡早使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。Nicooli報道，無復流的發(fā)生率是5%～50%。STEMI患者血栓負荷重，抗血小板藥物與臨床預后關(guān)系密切，抗血小板越充分，MACE發(fā)生率就會越低，EVEREST、ELISA-1實驗都認為，急診PCI治療前早期應用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑能夠改善急性冠脈綜合征患者冠狀動脈血流及心肌灌注、減少PCI治療后心肌損傷和降低PCI治療MACE發(fā)生率。Lavi等研究表明，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑確實能改善急性STEMI患者急診PCI治療后罪犯血管前向血流，增加冠狀動脈微循環(huán)的再灌注。另外，既往的一些回顧性研究同樣也證實，冠狀動脈較靜脈使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑更能改善PCI治療后患者臨床預后，并且不增加出血并發(fā)癥［4-5］。研究表明，對于急性STEMI患者急診PCI治療時，冠狀動脈內(nèi)應用鹽酸替羅非班安全、有效，可以進一步改善心肌組織水平再灌注，而且能改善預后［6-7］。研究表明，比盧伐定比肝素聯(lián)合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑能更好地降低STEMI患者的MACE發(fā)生率和病死率，并且可以降低主要出血并發(fā)癥的發(fā)生率［8］。此外，也有試驗指出，在600 mg氯吡格雷基礎上，口服糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑與對照組安慰劑相比，并不能夠顯著改善心肌梗死患者臨床預后［9］。因此，在PCI治療基礎上，要選擇經(jīng)濟、有效、安全的抗血小板及抗凝藥物。本研究實驗組有1例（2%）無復流，對照組有5例（10%）無復流，明顯高于實驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

本研究在600 mg氯吡格雷基礎上，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑冠狀動脈內(nèi)給藥加上持續(xù)靜脈用藥與對照組相比，不增加出血及死亡風險，更能夠顯著改善心肌梗死后患者心肌微循環(huán)再灌注水平，改善患者臨床預后，有待進一步臨床推廣應用，鑒于臨床樣本量小，需要更大的標本進一步驗證。

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Effect of tirofiban on coronary microcirculation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention

PAN Qing-li，HUO Ben-liang，WANG Li-qi
（Kaifeng City Second People′s Hospital，Kaifeng，Henan 475002，China）

ObjectivesTo analyze the effects of tirofiban on coronary microcirculation and clinical efficacy in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）undergoing primary coronary intervention（PCI）.MethodsTotally 100 patients with acute STEMI were selected in Kaifeng City Second People′s Hospital from February 2015 to February 2016.The patients were with heavy load thrombosis and

emergency PCI.The patients enrolled in this experiment were divided into two groups by a randomized，double-blind method.Tirofiban was injected into coronary artery in patients of control group（50 cases）and then the patients were treated with primary PCI.Patients of control group were treated with primary PCI only.A variety of indicators were compared and observed，including thrombolysis in myocardial infarction（TIMI）flow grade before and after interventional thrombolysis；myocardial Blush grade（MBG）evaluation criteria（MBG or Blush grade）；corrected TIMI frame count（CTFC）；major adverse cardiovascular events（MACE）rate during hospitalization and 30 days out of hospital；incidence of bleeding events during hospitalization.ResultsThere was no significant differences of basline data between the two groupos（P＞0.05）.Percentage of patients with MBG blood flow grade 3 was obviously higher in experimental group than in control group；CTFC was more in experimental group than in control group（P＜0.05）.ConclusionsAmong the STEMI patients with heavy load thrombosis，injection of tirofiban in the coronary arteries can get a better level of myocardial tissue reperfusion and a better clinical prognosis.

acute myocardial infarction；dysfunction of microcirculation；percutaneous coronary intervention；tirofiban

R542.2+2

A

1007-9688（2017）06-0662-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.06.04

潘慶麗（1973-），女，副主任醫(yī)師，研究方向為心血管疾病的介入治療。

2016-07-29）