謝彬

[摘要]目的：觀察彈力繃帶壓力治療對(duì)深度燒傷患者增生性瘢痕恢復(fù)情況的影響。方法：選取筆者醫(yī)院2014年1月-2016年12月收治的86例深度燒傷后增生性瘢痕患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，各43例。對(duì)照組使用硅酮凝膠噴霧劑，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取彈力繃帶壓力治療，均連續(xù)治療12個(gè)月。采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale， VSS）評(píng)估兩組治療前、治療12個(gè)月后的瘢痕情況，采用超聲檢測(cè)治療前、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月、治療12個(gè)月的增生性瘢痕厚度，比較兩組治療前、治療12個(gè)月后的血清組胺、羥脯氨酸、5-羥色胺水平。結(jié)果：治療后，兩組VSS各維度評(píng)分與總評(píng)分均較治療前顯著降低，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后3個(gè)月，兩組增生性瘢痕厚度繼續(xù)增厚，至治療后6個(gè)月開(kāi)始變薄。觀察組治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的增生性瘢痕厚度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的血清組胺、5-羥色胺水平與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組血清羥脯氨酸較治療前降低，觀察組血清羥脯氨酸水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：彈力繃帶壓力治療深度燒傷后增生性瘢痕可進(jìn)一步抑制膠原纖維形成，改善增生性瘢痕的色澤、柔軟度及厚度，為瘢痕恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，療效滿(mǎn)意。

[關(guān)鍵詞]深度燒傷；彈力繃帶；壓力治療；增生性瘢痕；厚度

[中圖分類(lèi)號(hào)]R619+.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）10-0062-04

Abstract： Objective To observe the effect of elastic bandage pressure treatment on the recovery of hypertrophic scars in deep burn patients. Methods A total of 86 patients with hypertrophic scar after deep burn admitted to our hospital from January 2014 to December 2016 were enrolled and divided into the observation group and the control group according to the random number table method， with 43 cases in each group. The control group was treated with silicone gel spray， and the observation group was treated with elastic bandage pressure on the basis of the control group. Both groups were treated for 12 months. The scar condition in two groups before and 12 months after treatment were evaluated by the Vancouver scar scale（VSS）. The thickness of hypertrophic scar before treatment， 3 months， 6 months and 12 months were detected by ultrasonography. Serum histamine， hydroxyproline and 5-serotonin levels were compared between the two groups before treatment and 12 months after treatment. Results After treatment， VSS scores and total scores of the two groups were significantly lower than before treatment， the observation group was significantly lower than the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The thickness of the two groups of hypertrophic scars continued to increase at 3 months after treatment， and became thinner at 6 months after treatment. The thickness of hypertrophic scar at 3 months， 6 months and 12 months after treatment in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in serum histamine and serotonin levels between the two groups before and after treatment， and there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. The serum hydroxyproline level of the two groups was lower than that before treatment， and the serum hydroxyproline level of the observation group was lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion The elastic bandage pressure treatment of hypertrophic scars after deep burn can further inhibit the formation of collagen fibers， improve the color， softness and thickness of hypertrophic scars， and create favorable conditions for the recovery of scars.

Key words： deep burns； elastic bandages； pressure therapy； hypertrophic scars； thickness

據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，我國(guó)燒傷發(fā)生率在0.7%～1.0%，其中以深度燒傷為主。瘢痕組織是燒傷后創(chuàng)面修復(fù)的必然產(chǎn)物，所有燒傷愈合后均會(huì)造成不同程度瘢痕。瘢痕繼續(xù)增殖，則會(huì)產(chǎn)生增生性瘢痕，其突出于皮膚表面，形狀多不規(guī)則，凹凸不平，質(zhì)地堅(jiān)韌，患者往往有燒灼、疼痛及瘙癢感。研究指出[2]，深度燒傷患者創(chuàng)面自然愈合后，增生性瘢痕發(fā)生率高達(dá)75%，增生性瘢痕已成為燒傷患者康復(fù)的重要內(nèi)容。目前，增生性瘢痕的治療手段包括手術(shù)治療、壓力治療、外用硅酮、激光治療、瘢痕內(nèi)局部藥物注射等，其中以外用硅酮最為常見(jiàn)。證據(jù)顯示[3]，壓力治療對(duì)深度燒傷患者的增生性瘢痕的恢復(fù)有良好效果。本研究以86例深度燒傷患者作為研究對(duì)象，探討彈力繃帶壓力治療對(duì)深度燒傷患者增生性瘢痕恢復(fù)情況的影響，以期為臨床提供參考，使更多的深度燒傷患者受益，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①深度燒傷患者；②燒傷面積不超過(guò)總體表面積的30%；③患處為四肢；④患者均經(jīng)換藥和切削痂植皮術(shù)愈合，病情平穩(wěn)；⑤入組時(shí)已有增生性瘢痕：瘢痕高出周邊正常皮膚，呈鮮紅到暗紅色不等，表面可見(jiàn)增生的毛細(xì)血管，質(zhì)地硬、彈性差；⑥年齡18～65歲；⑦患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷治療期間出現(xiàn)其他并發(fā)癥者；②燒傷部位仍殘留未愈創(chuàng)面者；③燒傷前患其他基礎(chǔ)疾病者；④入組前已采取其他方法治療者；⑤出現(xiàn)瘢痕疙瘩者；⑥伴精神疾病者；⑦伴皮膚潰瘍及對(duì)橡膠過(guò)敏者。

1.3 一般資料：選取筆者醫(yī)院2014年1月-2016年12月收治的86例深度燒傷后增生性瘢痕患者進(jìn)行前瞻性研究，研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入組患者按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，每組43例。觀察組：男29例，女14例；年齡32～63歲，平均（52.37±7.14）歲；燒傷分級(jí)：深Ⅱ度25例，Ⅲ度18例；燒傷面積12%～26% TBSA，平均（19.58±3.01）% TBSA；距手術(shù)治療時(shí)間3～8個(gè)月，平均（5.68±2.01）個(gè)月；瘢痕部位：上肢20例，下肢23例。對(duì)照組：男31例，女12例；年齡35～62歲，平均（51.85±8.36）歲；燒傷分級(jí)：深Ⅱ度22例，Ⅲ度21例；燒傷面積13%～28% TBSA，平均（19.07±4.68）% TBSA；距手術(shù)治療時(shí)間4～8個(gè)月，平均（5.91±1.89）個(gè)月；瘢痕部位：上肢17例，下肢26例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組：使用硅酮凝膠噴霧劑[上海吉申科技開(kāi)發(fā)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：滬食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2008第2640083號(hào)，規(guī)格：60ml]治療。清洗患處后距患處10cm左右均勻噴涂，以覆蓋創(chuàng)面為準(zhǔn)，間隔3～4h或遵醫(yī)囑使用。連續(xù)12個(gè)月。

1.4.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合彈力繃帶治療。彈力繃帶作螺旋形或人字形包扎，須平整無(wú)皺褶，每圈間相互重疊1/2～2/3，包扎至超過(guò)創(chuàng)面5～10cm的高度。在肢端無(wú)血液循環(huán)障礙的前提下，持續(xù)施以與毛細(xì)血管壓力1.33～3.33kPa相當(dāng)?shù)膲毫ΑＣ刻旒訅褐委?0～24h，維持12個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 瘢痕情況評(píng)價(jià)：采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale， VSS）[4]對(duì)兩組患者治療前、治療12個(gè)月后的瘢痕進(jìn)行評(píng)估，共包括4個(gè)維度：①色澤：0分，接近膚色；1分，與膚色有一定區(qū)別，但色澤較淺；2分，混合色澤；3分，色澤較重；②血管分布：0分，接近膚色；1分，偏粉紅；2分，偏紅；3分，呈紫色；③柔軟度：0分，與正常皮膚接近；1分，最少阻力下皮膚可變形；2分，壓力下可變形；3分質(zhì)硬，對(duì)壓力有阻力，不變形；4分，瘢痕處組織如繩狀、伸縮時(shí)會(huì)退縮；5分，瘢痕處皮膚攣縮；④厚度：0分，正常；1分，增厚1mm以?xún)?nèi)；2分，增厚1～2mm；3分，增厚2.1～4mm；4分，增厚4mm以上?？偡?5分，評(píng)分越高，瘢痕越嚴(yán)重。

1.5.2 增生性瘢痕的厚度：分別于治療前、治療3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)采用超聲檢測(cè)增生性瘢痕的厚度，所用儀器為百勝魅力90高端彩超儀，探頭頻率18MHz，所有患者均由同一名B超醫(yī)師檢測(cè)。

1.5.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：分別于兩組患者治療前后檢測(cè)血清組胺、羥脯氨酸、5-羥色胺水平：空腹?fàn)顟B(tài)下采集5ml外周靜脈血，3 000r/min速度下離心15min。其中組胺、5-羥色胺采用ELISA法測(cè)定，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海嵐派生物科技有限公司；羥脯氨酸采用氨基酸自動(dòng)分析儀測(cè)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x?±s）表示，組內(nèi)多時(shí)點(diǎn)比較采取重復(fù)測(cè)量的方差分析，兩兩比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VSS量表評(píng)分情況比較：兩組治療前VSS各維度評(píng)分與總評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組VSS各維度評(píng)分與總評(píng)分均較治療前顯著降低，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表1。典型病例見(jiàn)圖1。

2.2 兩組增生性瘢痕的厚度：兩組治療前增生性瘢痕厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后3個(gè)月，兩組增生性瘢痕厚度繼續(xù)增厚，至治療后6個(gè)月開(kāi)始變薄。觀察組治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的增生性瘢痕厚度均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果：兩組治療前的血清組胺、羥脯氨酸、5-羥色胺水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組的血清組胺、5-羥色胺水平與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組血清羥脯氨酸較治療前降低，觀察組血清羥脯氨酸水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表3。

3 討論

增生性瘢痕的形成目前尚缺乏明確機(jī)制，多認(rèn)為是皮膚組織損傷后過(guò)度修復(fù)和異常增生導(dǎo)致的病理性瘢痕[5]。增生性瘢痕表面為數(shù)層上皮細(xì)胞，薄而滑，偶有角化或細(xì)胞增殖。真皮層被膠原纖維代替，呈結(jié)節(jié)狀或旋渦狀。瘢痕內(nèi)早期血管網(wǎng)豐富，一段時(shí)間后瘢痕內(nèi)毛細(xì)血管閉塞，膠原纖維減少，彈力纖維增加[6-7]。

本研究觀察組在外用硅酮的基礎(chǔ)上聯(lián)合彈力繃帶壓力治療，結(jié)果顯示，該組患者的VSS各維度評(píng)分與總評(píng)分在對(duì)照組下降的基礎(chǔ)上獲得進(jìn)一步降低，瘢痕恢復(fù)效果更佳。壓力作用可對(duì)局部毛細(xì)血管進(jìn)行壓迫，減少局部血流供應(yīng)，抑制膠原形成，破壞膠原纖維，從而治療增生性瘢痕[8]。有專(zhuān)家認(rèn)為[9]，持續(xù)的壓力可造成局部組織缺血，降低組織代謝率，同時(shí)使傷口內(nèi)膠原酶活性提高，擴(kuò)大細(xì)胞間隙，有助于膠原束的分散與規(guī)則分布，為增生性瘢痕的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。有研究證實(shí)[10]，彈力繃帶用自然纖維編織而成，質(zhì)料柔軟，透氣性好，不易感染及過(guò)敏，且彈性高，不影響患者局部血液循環(huán)，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，操作方便，價(jià)格經(jīng)濟(jì)，且可明顯改善患者增生性瘢痕的顏色和厚度。

增生性瘢痕的治療周期較長(zhǎng)，本研究在治療過(guò)程中對(duì)兩組患者設(shè)置了多個(gè)時(shí)點(diǎn)觀察瘢痕厚度的變化，結(jié)果顯示，兩組治療后3個(gè)月的瘢痕厚度仍在繼續(xù)增厚，至治療6個(gè)月開(kāi)始變薄，這一現(xiàn)象的發(fā)生原因與增生性瘢痕的形成過(guò)程有關(guān)。增生性瘢痕的生長(zhǎng)階段包括增生期與成熟期，增生期的持續(xù)時(shí)間往往較長(zhǎng)，早期持續(xù)生長(zhǎng)，但厚度相對(duì)較薄；約4～6個(gè)月后生長(zhǎng)至頂峰并保持穩(wěn)定速度增厚，并持續(xù)一段時(shí)間[11]；本研究患者入選時(shí)距手術(shù)治療的時(shí)間約為5個(gè)月，仍處于早期持續(xù)生長(zhǎng)階段。治療3個(gè)月時(shí)穩(wěn)速增厚，此時(shí)彈力繃帶的使用時(shí)間仍尚短，壓力治療的效果尚未顯現(xiàn)，故瘢痕厚度仍在增厚。之后增生性瘢痕進(jìn)入成熟期，開(kāi)始變黑、變軟、變薄[12]。另外壓力治療使成纖維細(xì)胞變性、壞死，受壓部位血流變少，瘢痕組織缺氧而破壞膠原纖維，使瘢痕組織逐漸變薄，故觀察組治療后不同觀察時(shí)間點(diǎn)的瘢痕厚度均低于對(duì)照組。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[13-14]，瘢痕形成與肥大細(xì)胞分泌的化學(xué)介質(zhì)及細(xì)胞因子有關(guān)，包括組胺、5-羥色胺、羥脯氨酸等，但詳細(xì)機(jī)制并不明確。本研究對(duì)兩組患者治療前后的血清組胺、5-羥色胺、羥脯氨酸水平進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)兩組治療前后血清組胺、5-羥色胺水平未見(jiàn)明顯變化，而兩組血清羥脯氨酸水平均明顯降低。羥脯氨酸為膠原組織主要成分之一，可反映體內(nèi)膠原蛋白分解代謝情況[15]。觀察組在壓力治療作用下，膠原形成受到抑制、膠原纖維破壞，瘢痕恢復(fù)更佳，故羥脯氨酸水平呈更低水平。本研究中，患者瘢痕形成時(shí)間在0.4～1.6個(gè)月，其中在1個(gè)月內(nèi)接受治療的患者，治療后的瘢痕厚度普遍低于瘢痕形成后1個(gè)月才進(jìn)行治療的患者。提示增生性瘢痕形成后，越早進(jìn)行壓力治療，效果越佳。值得注意的是，要想確保壓力治療的效果，壓力要適當(dāng)。目前認(rèn)為壓力值應(yīng)不低于毛細(xì)血管壓力，最好不低于3.33kPa，且需要持續(xù)加壓6～12個(gè)月。由于治療周期較長(zhǎng)，部分患者可能會(huì)嫌彈力繃帶穿戴麻煩會(huì)有不適之處，影響患者的治療依從性。針對(duì)該問(wèn)題，可于治療前對(duì)患者進(jìn)行宣教并反復(fù)溝通，有助于督促患者較好執(zhí)行醫(yī)囑。治療期間可堅(jiān)持隨訪，必要時(shí)可對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，幫助患者堅(jiān)持完成治療。

綜上所述，彈力繃帶壓力治療可進(jìn)一步抑制膠原纖維形成，改善增生性瘢痕的色澤、柔軟度及厚度，為瘢痕恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，效果顯著。

[參考文獻(xiàn)]

[1]蔣梅君，李澤，謝衛(wèi)國(guó)，等.2 133例電燒傷住院患者流行病學(xué)調(diào)查[J].中華燒傷雜志，2017，33（12）：732-737.

[2]敖銘，吳軍，陳建，等.2014年我國(guó)燒傷康復(fù)發(fā)展?fàn)顩r調(diào)查報(bào)告[J].中華燒傷雜志，2017，33（5）：260-266.

[3]高明月，藺潔，張文顯，等.增生性瘢痕的防治現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（20）：3753-3756.

[4]劉海兵，唐丹，曹海燕，等.溫哥華瘢痕量表的信度研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21（3）：240-242.

[5]李莉，趙宇輝，于曉牧，等.強(qiáng)脈沖光聯(lián)合壓力療法治療燒傷患者瘢痕增生的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2016，38（8）：610-611.

[6]Forbat E，Ali FR，Al-Niaimi F.Treatment of keloid scars using light-， laser- and energy-based devices： a contemporary review of the literature[J].Lasers Med Sci，2017，32（9）：2145-2154.

[7]李子虎，呂大倫.增生性瘢痕的發(fā)生機(jī)制及治療進(jìn)展[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，32（4）：370-373.

[8]譚加，付晉鳳.壓力療法對(duì)燒傷患者增生性瘢痕中細(xì)胞增殖與凋亡的影響[J].中華燒傷雜志，2013，29（6）：509-515.

[9]徐爽，康春芳，高亮，等.脈沖染料激光和CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合曲安奈德治療增生性瘢痕療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2016，25（12）：66-68，122.

[10]On HR，Lee SH，Lee YS，et al.Evaluating hypertrophic thyroidectomy scar outcomes after treatment with triamcinolone injections and copper bromide laser therapy[J].Lasers Surg Med，2015，47（6）：479-484.

[11]紀(jì)雪亮，王意，藍(lán)蔚，等.壓力治療對(duì)燒傷后增生性瘢痕的遠(yuǎn)期影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2016，31（5）：521-525，530.

[12]婁霞，黃金龍，馬志兵，等.超脈沖CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合藥物注射治療增生性瘢痕[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2016，27（7）：413-415.

[13]Saluja SS，Walker ML，Summers EM，et al.Safety of non-ablative fractional laser for acne scars within 1 month after treatment with oral isotretinoin： A randomized split-face controlled trial[J].Lasers Surg Med，2017，49（10）：886-890.

[14]李宗枝，閆豐華，張永臻，等.曲尼司特對(duì)兔增生性瘢痕組織的抑制作用及其機(jī)制研究[J].中國(guó)藥房，2017，28（7）：919-922.

[15]Kafka M， Collins V， Kamolz LP， et al. Evidence of invasive and noninvasivetreatment modalities for hypertrophic scars： A systematic review[J].Wound Repair Regen，2017，25（1）：139-144.

[收稿日期]2018-07-06 [修回日期]2018-08-10

編輯/朱婉蓉