張芬娟，洪慧，周欣華，陳麗莉

（1.麗水市中心醫(yī)院 血液科，浙江 麗水 323000；2.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 輸液中心，浙江溫州 325015；3.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 腫瘤放化療科，浙江 溫州 325027）

·護 理 研 究·

葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料治療門診PICC患者穿刺點感染的效果觀察

張芬娟1，洪慧2，周欣華3，陳麗莉2

（1.麗水市中心醫(yī)院 血液科，浙江 麗水 323000；2.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 輸液中心，浙江溫州 325015；3.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 腫瘤放化療科，浙江 溫州 325027）

目的：觀察葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料用于治療門診外周插入中心靜脈導管（PICC）患者穿刺點感染的臨床效果。方法：選取2016年5月至2016年8月溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院門診有PICC穿刺點感染的患者64例，隨機分為觀察組32例和對照組32例，觀察組采用碘伏濕敷后葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料固定穿刺點，對照組采用碘伏濕敷后透明敷料固定穿刺點。比較2組患者穿刺點感染愈合的天數(shù)、穿刺點感染愈合前換藥次數(shù)。結果：觀察組痊愈時間為（6.3±3.2）d，對照組痊愈時間為（6.3±2.7）d，2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組換藥次數(shù)為（1.3±0.6）次，對照組換藥次數(shù)為（2.1±1.1）次，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。結論：PICC穿刺點感染后應用碘伏濕敷后葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料固定，可有效地促進感染的PICC穿刺口的愈合，減少換藥次數(shù)。

感染；敷貼；外周插入中心靜脈導管；腫瘤

外周插入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈及頭靜脈等能使導管末端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。其操作安全、方便、創(chuàng)傷較小、使用時間長，減少反復穿刺的痛苦，已被廣泛應用。能為患者提供中、長期的無痛靜脈治療通道，是靜脈輸液的安全可靠的深靜脈置管[1]。但PICC有部分在體外，需每周更換用于固定和保護穿刺點的敷貼，給帶管出院的患者帶來很多不便，尤其是當有PICC置管相關并發(fā)癥如穿刺點感染等時。增加患者更換敷貼次數(shù)及痛苦，治療不當可致導管相關感染，甚至危及患者生命[2]。溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院PICC門診自2016年5月至2016年8月對發(fā)生PICC穿刺點感染的患者，碘伏濕敷20 min后采用葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料固定取得較好效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2016年8月溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院PICC門診有PICC置管穿刺點感染的患者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：①PICC穿刺點感染；②均為惡性腫瘤的門診患者；③置管位置均為肘上；④均為單腔硅膠導管。排除標準：①不能按規(guī)定換藥；②患者及主要照顧者都不會或不能使用微信功能；③對碘伏、敷料過敏的患者；④有糖尿病及全身感染。符合上述條件的患者共64例，年齡13～76歲，其中男33例，平均年齡為（52.7±16.1）歲，女31例，平均年齡（50.0±11.8）歲。按抽簽方法隨機分為觀察組和對照組。觀察組32例，其中男16例，女16例，平均年齡（51.5±14.4）歲。對照組32例，其中男17例，女15例，平均年齡（51.3±14.1）歲。根據(jù)美國疾病控制中心定義的局部感染判斷標準分為輕度、中度和重度，其中輕度感染導管入口處紅腫，中度感染穿刺點硬結，重度感染穿刺點有膿性分泌物。本研究未對PICC穿刺口輕度及中度感染的患者進行細菌培養(yǎng)，其中重度感染的4例患者均為大腸桿菌感染。觀察組與對照組在年齡、性別、疾病診斷、PICC穿刺點感染程度等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法 PICC維護均由經(jīng)過專門培訓的腫瘤?？谱o士和PICC門診負責人按照常規(guī)維護操作流程進行。采用0°或180°去除舊敷料，觀察穿刺點情況，如紅腫、硬結、膿性分泌物，同時觀察導管外露長度并記錄，使用75%的乙醇3遍去死皮、敷貼及膠布殘膠，再予5%的碘伏3遍以穿刺點為中心由內向外消毒PICC穿刺點、PICC外露部分導管及周圍皮膚。感染的PICC穿刺點予5%碘伏濕敷20 min，充分待干后對照組予透明敷料固定，觀察組予葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料固定，固定前后用患者或家屬手機拍照。建立微信群，向患者及主要照顧者宣教PICC帶管出院的注意事項，配合方法并發(fā)放PICC宣教資料。指導觀察PICC穿刺點變化情況，每次于第1天更換敷貼時間拍照并上傳，有異常隨時拍照上傳。4名腫瘤?？谱o士在微信群里隨時指導回答患者疑問，并對穿刺點進行評估，分析是否需要回院更換貼膜。對照組穿刺口有滲血、滲液，貼膜有松動卷邊時及時更換。觀察組根據(jù)產(chǎn)品說明書要求當葡萄糖酸氯己定凝膠塊吸收滲血、滲液后液體從凝膠塊中滲出，穿刺點被遮蓋或看不清，凝膠塊已飽或膨脹或貼膜有松動卷邊時及時更換。2組若無異常每7 d更換1次。

表1 2組患者一般資料比較（n）

1.3 觀察指標 比較2組患者治療效果、治愈時間和顯效前換藥次數(shù)。①治療效果：治療2周后，局部癥狀完全消失為顯效；局部癥狀減輕為有效；局部癥狀無明顯變化或癥狀加重為無效[3]。②治愈時間：從第1次換藥至完全治愈的時間。③穿刺點感染局部癥狀完全消失前換藥次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用表示，組間比較采用成組t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者穿刺點感染愈合天數(shù)和愈合前換藥次數(shù)比較 2組愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組愈合前換藥次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者穿刺點感染愈合時間和愈合前換藥次數(shù)的比較（n=32， ±s）

2.2 2組并發(fā)癥情況 2組患者穿刺點感染均未并發(fā)全身感染，同時沒有經(jīng)抗生素治療。觀察組穿刺點感染慢慢愈合，PICC全部保留，對照組有1例患者因4次換藥后無明顯改善，尊醫(yī)囑予拔管。

3 討論

隨著PICC置管的應用，出院患者因導管留置帶來的相關并發(fā)癥也不容忽視，其中穿刺點感染較為常見，是出院宣教的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)護人員需要協(xié)助解決的問題。穿刺點感染不僅加重患者的痛苦，因目前我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院PICC維護仍未普及、維護技術亦參差不齊，患者需返置管醫(yī)院換藥的次數(shù)也隨之增加，且來返穿刺醫(yī)院路途遙遠，費用高，本觀察組中穿刺點中重度感染的3例患者為了方便換藥選擇入住醫(yī)院附近的賓館，增了患者的經(jīng)濟負擔同時也增加了穿刺醫(yī)院PICC門診的工作量。

PICC穿刺點感染受很多因素的影響如：患者的自身疾病因素[4]、導管類型及材質的選擇[5]、敷料的選擇[6]、敷料更換頻率[7]、置管部位[8]、維護的依從性、操作人員[9]無菌技術觀念等外，夏季的腫瘤患者容易出汗，洗澡未能有效防護，而透明敷料就像一層薄膜覆蓋在皮膚上，汗液不易蒸發(fā)，且潮濕環(huán)境是最好的培養(yǎng)基，2 d或3 d內可繁殖大量病原菌而引起皮膚局部的感染[10]。臨床中常用百多邦（莫匹羅星軟膏）聯(lián)合慶大霉素濕敷[11]，銀離子敷料聯(lián)合安普貼換藥[12]，銀離子抗菌敷料換藥[3]，地塞米松加慶大霉素局部濕敷[13]等方法均在治療PICC穿刺點感染中效果顯著。但是使用銀離子抗菌敷料價格昂貴，百多邦為局部用廣譜抗菌藥物，可誘導細菌產(chǎn)生耐藥[13]，而濕敷法操作繁瑣、費時，且換藥頻次較高，增加了護理成本和患者的醫(yī)療費用。

采用碘伏治療PICC穿刺口感染，能快速達到修復、收斂、消炎的效果[14]。葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料是由透明黏性敷料和一塊含有葡萄糖酸氯己定的凝膠墊組成，覆蓋穿刺點后其抗菌作用持續(xù)釋放至皮膚及導管下方[10]，隔離外來37種微生物，包括革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌以及真菌，已在國外感染預防及感染治療中廣泛應用[15-16]，吸收滲液、滲血、汗液，其可吸收量可達本身體積的3倍，

而且吸附液體狀態(tài)下仍可以維持其抗菌作用和透明度，便于觀察，適合用在有感染風險的中心靜脈導管、PICC上[17]。本研究證明門診PICC穿刺點中重度感染的患者，尤其是PICC維護不方便的患者，選擇葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料固定可以減少換藥次數(shù)，效果滿意。

[1] 包滿珍, 邰安婷. PICC置管患者出院后并發(fā)癥的原因分析及對策[J]. 護理學報, 2013, 20(8B)： 58-60.

[2] 李輝, 邱瓊. 腫瘤科PICC患者醫(yī)院感染目標性監(jiān)測效果評價[J]. 中國感染控制雜志, 2014, 13(8)： 493-494, 496.

[3] 施冰芳, 周玲麗, 鄭漫艷. 銀離子抗菌敷料治療PICC置管穿刺點感染的療效[J]. 解放軍護理雜志, 2010, 27(4A)：528-529.

[4] 張來香. PICC導管相關性血流感染風險因素與防護措施研究進展[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2015, 13(8)： 153-154.

[5] ALLAN N D, GIARE-PATEL K, OLSON M E. An in vivo rabbit model for the evaluation of antimicrobial peripherally inserted central catheter to reduce microbial migration and colonization as compared to an uncoated PICC[J]. J Biomed Biotechnol, 2012, 2012： 921617.

[6] 陳永強. 導管相關性血流感染與中心靜脈導管集束干預策略[J]. 中華護理雜志, 2009, 44(10)： 889-891.

[7] 林真珠, 吳本清, 劉映輝, 等. 透明敷料不同更換頻率對新生兒PICC導管相關感染的影響[J]. 中華護理雜志, 2010,47(9)： 798-780.

[8] 李健, 紀托, 張亞榮, 等. 不同部位與靜脈PICC置管障礙發(fā)生率比較[J]. 護理學雜志, 2009, 24(15)： 52-54.

[9] 強萬敏, 王會英, 王盈, 等. 中心靜脈導管類型與管內贅生物形成及導管相關性血流感染的相關分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2011, 21(10)： 1991-1993.

[10] 馬曉燕, 吳敏. 3MCHG敷貼預防PICC穿刺點感染的研究[J]. 全科護理, 2015, 13(27)： 2742-2743.

[11] 江敏, 韓學惠, 陳小燕, 等. 百多邦聯(lián)合慶大霉素治療PICC穿刺點感染效果觀察[J]. 護理學雜志, 2008, 23(17)： 8-9.

[12] 李燕, 李思為. 銀離子敷料聯(lián)合安普貼治療PICC穿刺點感染的效果[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志, 2012, 18(34)： 4202-4204.

[13] 崔虹, 黃敏清, 陳秀峰, 等. 地塞米松加慶大霉素濕敷治療PICC導管穿刺部位感染的療效觀察[J]. 現(xiàn)代臨床護理,2010, 9(11)： 45, 38.

[14] 谷小燕, 徐海英, 王芳. 碘伏治療PICC穿刺點感染的效果觀察[J]. 中國感染控制雜志, 2016, 1(15)： 64-65.

[15] TIMSIT J F, MIMOZ O, MOURVILLIER B, et al. Randomized controlled trial of chlorhexidine dressing and highly adhesive dressing for preventing catheter-related infections in critically ill adults[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2012, 186(12)： 1272-1278.

[16] KARPANEN T J, CASEY A L, CONWAY B R, et al. Antimicrobial activity of a chlorhexidine intravascular catheter site gel dressing[J]. J Antimicrob Chemother, 2011, 66(8)：1777-1784.

G647

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.11.016

2016-12-26

張芬娟（1984-），女，浙江景寧人，主管護師。

陳麗莉，主任護師，Email：731150470@qq.com。

吳彬）