建立健康保障責(zé)任新體系

■ 專欄 ■

何繼明

清華大學(xué)中國(guó)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心副主任

深化醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì)中，核心問(wèn)題之一應(yīng)該是建立“健康保障責(zé)任”新體系。有必要重新認(rèn)識(shí)健康保障責(zé)任的內(nèi)涵外延，明確各利益相關(guān)方的責(zé)任，建立責(zé)任利益合理關(guān)聯(lián)機(jī)制和責(zé)任追究機(jī)制，以科學(xué)的責(zé)任格局促成合理的利益格局，形成”健康—衛(wèi)生—醫(yī)療”有機(jī)結(jié)合的新體系，從根本上和諧醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的效能和效益。

健康保障，包括醫(yī)療保障，是一類普遍、廣泛、持久、繁重的責(zé)任，又是敏感和有風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任。健康保障責(zé)任是預(yù)防疾病，是評(píng)估健康狀況及早發(fā)現(xiàn)疾病，是有效干預(yù)疾病影響因素和控制疾病轉(zhuǎn)歸，也是對(duì)群體和個(gè)體疾病風(fēng)險(xiǎn)的全面化解。健康保障責(zé)任，包含個(gè)人責(zé)任、家庭責(zé)任、群體責(zé)任、機(jī)構(gòu)責(zé)任、社會(huì)責(zé)任。不同社會(huì)角色要怎樣分擔(dān)責(zé)任？個(gè)人、家庭、社區(qū)、醫(yī)院、醫(yī)生和政府等等，都是利益相關(guān)方，也是責(zé)任相關(guān)方。基于權(quán)利義務(wù)對(duì)等的原則，利益相關(guān)方都應(yīng)該承擔(dān)一定責(zé)任，但不同利益主體應(yīng)分別承擔(dān)不同的相應(yīng)責(zé)任。

多年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)的服務(wù)供給局限在醫(yī)療，忽視預(yù)防保健和康復(fù)等非醫(yī)療業(yè)務(wù)，在一定程度上擠壓了非醫(yī)療服務(wù)的空間，把部分健康保障責(zé)任架空了。健康保障責(zé)任不落實(shí)將導(dǎo)致民眾健康保障利益受損。例如，國(guó)家連續(xù)多年增加巨額醫(yī)療衛(wèi)生投入，卻依然發(fā)病率增高、慢性病泛濫、患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)沒(méi)有減輕、醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張，等等。

在宏觀層面，健康保障責(zé)任的基本問(wèn)題是由誰(shuí)來(lái)界定、分配、協(xié)調(diào)這類責(zé)任。這需要有一個(gè)社會(huì)共識(shí)，并由政府通過(guò)法律法規(guī)來(lái)確認(rèn)。

在中觀層面，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的責(zé)任結(jié)構(gòu)存在明顯缺陷。地方政府在將法律法規(guī)具體落地時(shí)，主動(dòng)包攬了過(guò)多的職責(zé)，政府管醫(yī)與政府辦醫(yī)沒(méi)有分清，政策上定位醫(yī)療衛(wèi)生為“公益性”，但社會(huì)大眾的理解傾向“泛福利化”，社會(huì)將本屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以及居民的責(zé)任也模糊到政府身上，表現(xiàn)在把醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的種種弊端都統(tǒng)統(tǒng)歸咎為“體制問(wèn)題”。

新一輪醫(yī)改，把“放、管、服”作為突破口，做好有關(guān)利益團(tuán)體責(zé)權(quán)的減法和加法。例如，采用建立醫(yī)療聯(lián)合體等組織機(jī)構(gòu)改革措施來(lái)優(yōu)化權(quán)責(zé)體系架構(gòu)，可將原來(lái)地方衛(wèi)計(jì)部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)的某些業(yè)務(wù)管理責(zé)任外放到醫(yī)院集團(tuán)或醫(yī)共體，同時(shí)將最基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)管理決策權(quán)集約到醫(yī)院集團(tuán)或醫(yī)共體的管理層。管理的集約化，深層是責(zé)任的集約化，促進(jìn)作為責(zé)任主體的管理者行為更加符合社會(huì)公共利益。基層醫(yī)院和大醫(yī)院應(yīng)該形成分工協(xié)作的業(yè)務(wù)銜接，合力為特定居民群體提供”健康—衛(wèi)生—醫(yī)療”一體化的全方位、全生命周期的專業(yè)服務(wù)。其中，基層醫(yī)院負(fù)責(zé)提供預(yù)防保健、康復(fù)、健康維護(hù)、健康促進(jìn)和基本醫(yī)療等業(yè)務(wù)，扮演“健康守門(mén)人”的基礎(chǔ)性角色，大醫(yī)院應(yīng)該是區(qū)域醫(yī)療中心，負(fù)責(zé)對(duì)疑難重癥患者進(jìn)行尖端醫(yī)療服務(wù)。

社會(huì)將本屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以及居民的責(zé)任也模糊到政府身上，表現(xiàn)在把醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的種種弊端都統(tǒng)統(tǒng)歸咎為“體制問(wèn)題”。

在微觀層面，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任擔(dān)當(dāng)問(wèn)題最為嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為醫(yī)患之間責(zé)任關(guān)系模糊、不連貫、未契約化。例如，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員只負(fù)責(zé)疾病診療，不具體負(fù)責(zé)居民的防病保健。醫(yī)務(wù)人員也只是對(duì)本療程或當(dāng)次在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的診療行為負(fù)有責(zé)任，而對(duì)病人來(lái)醫(yī)院前和出院后的服務(wù)需求，似乎沒(méi)有直接責(zé)任關(guān)系?；颊咦灾鬟x擇就醫(yī)，任意切換診療過(guò)程，容易造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。這種放任不管，會(huì)令廣大民眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生失望，滋生醫(yī)患不信任的土壤。

解決醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域微觀層面的責(zé)任擔(dān)當(dāng)問(wèn)題，一方面迫切需要通過(guò)健康契約來(lái)實(shí)現(xiàn)，居民簽約界定職責(zé)，為履約提供前提和基礎(chǔ)，也提供考核、監(jiān)督、履責(zé)的依據(jù)。另一方面，需要用制度去切割、固化、明確健康保障責(zé)任，要用利益機(jī)制形成正向鼓勵(lì)和逆向懲罰等手段去吸引或約束責(zé)任者履行職責(zé)。■