■文／侯凌燕 張真

醫(yī)藥分開，二級(jí)醫(yī)院如何應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)

■文／侯凌燕 張真

醫(yī)療改革是一項(xiàng)艱巨而復(fù)雜的政府工程，近幾年，國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，2009—2015年，國務(wù)院相繼出臺(tái)一系列關(guān)于醫(yī)藥分開改革的意見，2016年，國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》要求，公立醫(yī)院要取消藥品加成，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運(yùn)行成本等，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。

為此，北京市圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，以優(yōu)化配置醫(yī)療資源、合理引導(dǎo)醫(yī)療行為為目標(biāo)，遵循“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，于2017年4月8日零時(shí)起，在全市3600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式啟動(dòng)《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》。解放軍第三一六醫(yī)院是一家二級(jí)醫(yī)院，筆者想就醫(yī)院在北京醫(yī)改過程中面臨的影響與變化，從政策支持、成本管控、信息化建設(shè)等方面探討今后的發(fā)展思路。

價(jià)格水平“一升兩降”。在保持全市醫(yī)療費(fèi)用總量基本平衡的情況下，此次改革對(duì)435個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格進(jìn)行規(guī)范調(diào)整。上調(diào)床位、護(hù)理、一般治療、手術(shù)、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值項(xiàng)目價(jià)格；實(shí)施藥品陽光采購，通過競爭議價(jià)的方式確定藥品品種與價(jià)格，通過取消藥品加成和藥品陽光采購降低藥品價(jià)格，降低CT、核磁等大型設(shè)備檢查項(xiàng)目價(jià)格。此次價(jià)格調(diào)整，除國家明確規(guī)定不報(bào)銷的項(xiàng)目外，其余都納入了醫(yī)保報(bào)銷范圍。

項(xiàng)目收費(fèi)結(jié)構(gòu)調(diào)整。在調(diào)整的435項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目中，有些一般治療操作類項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由改革前操作費(fèi)加材料費(fèi)均可收費(fèi)，調(diào)整為只可收取操作費(fèi)，材料費(fèi)不得另行收費(fèi)。例如靜脈抽血、靜脈輸液，改革前采血器針頭和配藥使用的注射器均可另收費(fèi)，改革后價(jià)格上調(diào)但上述材料不得另行收費(fèi)。通過收費(fèi)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，限制近幾年醫(yī)療市場出現(xiàn)的醫(yī)用耗材價(jià)格偏高的不合理現(xiàn)象。

出臺(tái)惠民政策。為配合醫(yī)藥分開改革，北京市出臺(tái)了一系列醫(yī)?；菝翊胧?，一是增加一定數(shù)量的社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二是統(tǒng)一社區(qū)和大醫(yī)院醫(yī)保藥品報(bào)銷范圍；三是高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4類慢性病患者在社區(qū)可享受2個(gè)月的長處方便利。

醫(yī)改下的各方壓力

普通門診接診壓力將加大。此次醫(yī)改后，受自付金額的影響，將有部分常見病、慢性病患者更多選擇到二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院就診。盡管北京市在2016年12月也出臺(tái)了社區(qū)與大醫(yī)院的醫(yī)保藥品報(bào)銷目錄統(tǒng)一的政策，但受層級(jí)醫(yī)院藥品配備數(shù)量及庫存量不同的影響，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品種類與二級(jí)醫(yī)院仍有較大差距，在今后一段時(shí)間內(nèi)，預(yù)計(jì)二

北京醫(yī)改核心內(nèi)容

設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。參與改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部取消藥品加成（不含中藥飲片）和掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，通過各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，力求達(dá)到“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院”的科學(xué)合理的分級(jí)診療秩序。不同級(jí)別的醫(yī)院、醫(yī)生，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)及報(bào)銷金額均有不同，具體標(biāo)準(zhǔn)見下表。級(jí)醫(yī)院將成為常見病、慢性病患者門診就醫(yī)的首選，這不可避免會(huì)帶來門診接診壓力的增大。

北京市醫(yī)事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn) 單位：元

運(yùn)營成本項(xiàng)目發(fā)生改變。改革前，藥品加成和材料加成是醫(yī)院收入的一部分，改革后，藥品和部分低值醫(yī)用耗材將轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的運(yùn)營成本，徹底打破所有收入都能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)效益的局面。在“藥品加成”不再能夠給醫(yī)院帶來“收益”的情況下，能否提升醫(yī)院效益，就完全取決于是否具有更優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、是否獲得更多病患滿意度的方面，二級(jí)醫(yī)院在這方面還需加強(qiáng)管理，苦練內(nèi)功。

內(nèi)部績效分配制度面臨調(diào)整。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的本質(zhì)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成及掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)后，對(duì)其運(yùn)行成本以及向患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)團(tuán)隊(duì)的補(bǔ)償。它的設(shè)立旨在為公立醫(yī)院建立科學(xué)合理的診療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制，如何充分利用設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整的契機(jī)、改革醫(yī)院內(nèi)部績效考核和分配制度、充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，也將成為擺在醫(yī)院管理者面前的新課題。

專家出診模式轉(zhuǎn)換。醫(yī)改后，選擇副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專家門診就診的醫(yī)?；颊咦愿督痤~都相同，因此需要看專家門診的患者有可能更多會(huì)選擇到三級(jí)醫(yī)院就診，二級(jí)醫(yī)院的專家門診數(shù)量可能會(huì)受到影響。二級(jí)醫(yī)院內(nèi)部如何更好地兼顧普通門診和專家門診的出診比例，既保證專家對(duì)疑難患者的診治，又要緩解普通門診患者增加、非?？频膶＜议T診接診量不足的矛盾，打造和諧便捷的就醫(yī)秩序，值得醫(yī)院管理者關(guān)注。

未來發(fā)展思路

加大政策傾斜。醫(yī)改的目的之一是堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保聯(lián)動(dòng)，力爭回歸公立醫(yī)院的公益性，但二級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療資源分配、技術(shù)水平等各方面與三級(jí)醫(yī)院存在差距，技術(shù)缺口一直存在，二級(jí)醫(yī)院想在短時(shí)間內(nèi)趕超不現(xiàn)實(shí)。取消藥品加成，三級(jí)醫(yī)院可以靠增加醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格來縮小資金缺口，二級(jí)醫(yī)院在這方面的優(yōu)勢并不明顯。因此，建議政府對(duì)二級(jí)醫(yī)院加大政策性投入，完善經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制，這是醫(yī)改順利進(jìn)行的可靠保障。

加強(qiáng)成本管控。經(jīng)過近幾年的探索與實(shí)踐，二級(jí)醫(yī)院已經(jīng)形成一套相對(duì)成熟的成本核算管理體系，但對(duì)項(xiàng)目、病種、床日、診次的成本核算涉及較少，普遍存在重直接成本、輕間接成本，重醫(yī)療成本、輕管理成本，重顯性成本、輕隱性成本的情況。在新的醫(yī)改形勢下，醫(yī)院必須樹立全成本管理的理念，特別是藥品和衛(wèi)生材料成為運(yùn)營成本后，在采購環(huán)節(jié)要利用招標(biāo)采購、量價(jià)掛鉤的方式，擠出價(jià)格虛高的水分，從源頭控制成本，讓醫(yī)院運(yùn)營真正以滿足患者需求為目標(biāo)，耗費(fèi)更少的資源，提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

提高醫(yī)療醫(yī)技水平。要增加醫(yī)院的競爭能力和發(fā)展能力，就必須不斷加強(qiáng)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才隊(duì)伍的建設(shè)，同時(shí)要加強(qiáng)管理人才隊(duì)伍的建設(shè)，提高管理水平。二級(jí)醫(yī)院普通門診和專家門診隨就診患者的增減進(jìn)行合理分配調(diào)整后，可以讓專家有更多的時(shí)間參與疑難雜癥的診治和新技術(shù)研發(fā)，開展適宜的新技術(shù)、新項(xiàng)目，推動(dòng)學(xué)術(shù)、學(xué)科發(fā)展。

提升信息化水平。加強(qiáng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改條件下的成本核算系統(tǒng)、會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)、合理用藥系統(tǒng)、實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)監(jiān)測系統(tǒng)、績效管理信息系統(tǒng)等軟件的無縫對(duì)接。進(jìn)一步加強(qiáng)信息化建設(shè)投入，尤其是推動(dòng)醫(yī)院信息化應(yīng)用水平和信息安全水平的投資，以應(yīng)用帶動(dòng)信息化基礎(chǔ)建設(shè)，切實(shí)發(fā)揮信息化建設(shè)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的促進(jìn)作用，發(fā)揮信息化建設(shè)在醫(yī)療衛(wèi)生改革中的支撐作用。

綜上，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)立足順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的角度，不斷完善內(nèi)部運(yùn)行，加強(qiáng)精細(xì)化管理，進(jìn)而提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增加患者對(duì)于醫(yī)療部門的信任與支持，保證醫(yī)療事業(yè)的良好持續(xù)發(fā)展。■

解放軍第三一六醫(yī)院

富國基金管理有限公司

副總經(jīng)理

陸文佳

富國基金管理有限公司

富國基金成立于1999年，是國內(nèi)首批設(shè)立的十家公募基金管理公司之一，俗稱“老十家”。公司注冊(cè)資本為1.8億元人民幣，總部設(shè)于上海，在北京、廣州、成都設(shè)有分公司，在香港設(shè)有資產(chǎn)管理子公司。

截至2015年12月30日公司共管理公募基金67只，公募資產(chǎn)管理規(guī)模1978億元，排名行業(yè)第13；長期資產(chǎn)管理規(guī)模（剔除貨幣類基金）1777億元，排名行業(yè)第5。（數(shù)據(jù)：Wind資訊）截至2015年6月30日，富國旗下產(chǎn)品獲晨星三年期四星以上評(píng)級(jí)的共有7只，獲晨星五年期四星以上評(píng)級(jí)的有9只。（數(shù)據(jù)：晨星中國網(wǎng)站）

富國基金的投資廣受機(jī)構(gòu)與海外客戶認(rèn)可。在養(yǎng)老金業(yè)務(wù)方面，是全國社?；鹁硟?nèi)委托投資管理人，亦是全球第四大社保年金韓國國民年金海外資產(chǎn)管理人；在保險(xiǎn)外包業(yè)務(wù)上，富國基金積極開拓該市場，已獲得多個(gè)具有影響力的保險(xiǎn)公司的委托投資管理資格。

同時(shí)，富國基金還擁有業(yè)內(nèi)不多見的“全牌照”，也即擁有公募、社保、年金、專戶、QDII、RQFII(通過香港子公司)的管理資格，以及QFII投資顧問業(yè)務(wù)。富國旗下的產(chǎn)品也擁有“全品類”，標(biāo)的涵蓋股票型、債券型、混合型、貨幣型、指數(shù)型、QDII在內(nèi)的各類基金產(chǎn)品，產(chǎn)品設(shè)計(jì)上包含普通開放式、封閉式、分級(jí)類、LOF、ETF等品種，適合不同風(fēng)險(xiǎn)偏好的投資者選取。

國泰基金管理有限公司

總經(jīng)理

周向勇

國泰基金管理有限公司

國泰基金成立于1998年3月，作為國內(nèi)首批規(guī)范成立的基金管理公司之一，19年來國泰基金和中國基金業(yè)共成長。擁有包括公募基金、社?；鹜顿Y管理人、企業(yè)年金投資管理人、特定客戶資產(chǎn)管理業(yè)務(wù)、合格境內(nèi)機(jī)構(gòu)投資者等業(yè)務(wù)資格，是行業(yè)內(nèi)少數(shù)擁有并開展多類業(yè)務(wù)的資產(chǎn)管理公司之一。

截至2017年一季度，國泰基金共管理88只公募基金,2只養(yǎng)老金產(chǎn)品和包括專戶、年金、社保、投資咨詢?cè)趦?nèi)80多個(gè)資產(chǎn)委托組合，形成了豐富的資產(chǎn)管理產(chǎn)品線，能夠滿足不同風(fēng)險(xiǎn)偏好投資者的需求。

國泰基金股票投資管理能力今年以來位居全行業(yè)第3 ，旗下88只公募基金中10只公募基金過去三年業(yè)績獲得銀河四星、五星評(píng)級(jí)。旗下管理的全國社保組合連續(xù)多年成績優(yōu)異，在2016年全國社?？荚u(píng)結(jié)果中榮獲“三年服務(wù)社保表彰”。

公司成立19年來，始終秉承“以專業(yè)性和勤勉為投資人實(shí)現(xiàn)長期穩(wěn)定地財(cái)富增值”的經(jīng)營宗旨，贏得了包括全國社會(huì)保障基金理事會(huì)在內(nèi)的數(shù)百萬投資人的信任。我們將繼續(xù)秉承“謀慮盡善，未來盡美”理念，不斷創(chuàng)新變革，為投資人創(chuàng)造更多回報(bào)、為社會(huì)創(chuàng)造更多價(jià)值。

建信養(yǎng)老金管理有限責(zé)任公司

總裁

馮麗英

建信養(yǎng)老金管理有限責(zé)任公司

建信養(yǎng)老金管理有限責(zé)任公司是國務(wù)院批準(zhǔn)試點(diǎn)設(shè)立的國內(nèi)首家專業(yè)養(yǎng)老金管理機(jī)構(gòu)，由中國建設(shè)銀行發(fā)起，引入全國社會(huì)保障基金理事會(huì)作為戰(zhàn)略投資者共同設(shè)立。公司注冊(cè)地為北京，注冊(cè)資本23億元人民幣。公司業(yè)務(wù)范圍涵蓋全國社會(huì)保障基金投資管理；企業(yè)年金基金管理；受托管理委托人委托的以養(yǎng)老保障為目的的資金；與上述資產(chǎn)管理相關(guān)的養(yǎng)老咨詢業(yè)務(wù)；經(jīng)國務(wù)院銀行業(yè)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他業(yè)務(wù)。經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，并報(bào)經(jīng)中國銀行業(yè)監(jiān)督管理委員會(huì)、人力資源和社會(huì)保障部、中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)審核同意，公司于2015年11月20日正式開業(yè)成立。

作為中國養(yǎng)老保障制度改革創(chuàng)新的先行者，建信養(yǎng)老金管理有限責(zé)任公司專注于養(yǎng)老事業(yè)，致力于民生改善，承載著探索國家養(yǎng)老保障體制改革的歷史使命，肩負(fù)著推進(jìn)養(yǎng)老金市場化運(yùn)營的改革責(zé)任，擔(dān)當(dāng)著促進(jìn)中國建設(shè)銀行綜合化經(jīng)營與戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型的重要職責(zé)。公司將積極參與多層次社會(huì)保障體系構(gòu)建，促進(jìn)養(yǎng)老保障三支柱的共同發(fā)展；推動(dòng)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)市場化運(yùn)作進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老金資產(chǎn)長期保值增值；充分發(fā)揮商業(yè)銀行綜合化經(jīng)營優(yōu)勢，提升養(yǎng)老金管理專業(yè)專注水平。

公司作為建行集團(tuán)開展養(yǎng)老金業(yè)務(wù)的統(tǒng)一平臺(tái)，在承繼建設(shè)銀行現(xiàn)有養(yǎng)老金業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮集團(tuán)化和專業(yè)化優(yōu)勢，橫跨養(yǎng)老保障體系三支柱，打通養(yǎng)老金業(yè)務(wù)鏈上下游，為客戶提供專業(yè)的養(yǎng)老金融綜合服務(wù)，致力于成為最具市場影響力的養(yǎng)老金管理機(jī)構(gòu)。