田佳鋼，王東偉

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

地塞米松預(yù)處理對圍手術(shù)期內(nèi)源性阿片肽的影響①

田佳鋼，王東偉

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：探討不同劑量地塞米松預(yù)處理對圍手術(shù)期內(nèi)源性阿片肽的影響。方法：選擇80例全憑靜脈麻醉下行甲狀腺手術(shù)的女性患者ASA Ⅰ～Ⅱ級。隨機(jī)分為S0.1、S0.2、S0.3、D四組，每組患者20例。麻醉誘導(dǎo)前S0.1、S0.2、S0.3三組分別靜脈注射地塞米松0.1mg/kg、0.2mg/kg、0.3mg/kg，D組靜脈注射等容積的生理鹽水。分別于3個(gè)時(shí)間點(diǎn)：麻醉誘導(dǎo)前10min(T1)、取病理標(biāo)本時(shí)(T2)、拔管后20min(T3)抽取靜脈血2mL，采用ELISA法測血漿β-內(nèi)啡肽(β-EP)、強(qiáng)啡肽A(DynA)、亮氨酸腦啡肽(LEK)的水平。結(jié)果：手術(shù)開始后血漿β-EP較術(shù)前升高(P<0.01)，且對照組高于實(shí)驗(yàn)組(P<0.01)，S0.1高于S0.2、S0.3(P<0.05)，S0.2和S0.3相較無差異(P>0.05)；四組患者DynA和LEK水平在T1和T2時(shí)間點(diǎn)各組間、組內(nèi)比較無差異(P>0.05)，T3時(shí)間點(diǎn)明顯升高(P<0.01)，各組間比較無差異(P>0.05)。結(jié)論：地塞米松預(yù)處理可以降低圍術(shù)期內(nèi)源性阿片肽水平。0.2mg/kg地塞米松預(yù)處理即可達(dá)到較為滿意的效果。

地塞米松；預(yù)處理；β內(nèi)啡肽；強(qiáng)啡肽A；亮氨酸腦啡肽

地塞米松是甾體類激素的一種，生物半衰期大于24h,為長效糖皮質(zhì)激素。藥理作用可歸納為抗炎作用、抗免疫作用、抗毒素作用和抗休克作用。其抗炎作用使其可以減少5-羥色胺、緩激肽等的釋放而這些物質(zhì)可以增強(qiáng)Aδ和C類傳入神經(jīng)纖維的反應(yīng)性和興奮性,而產(chǎn)生痛覺。它的抗免疫作用可以減少免疫細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子例如白細(xì)胞介素和腫瘤壞死因子的產(chǎn)生,這些物質(zhì)是外周疼痛引起中樞疼痛的放大器。另外地塞米松還可以增高血管對兒茶酚胺的敏感性從而抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張,減少滲出和水腫從而減輕疼痛[1～3]。 內(nèi)源性阿片肽是機(jī)體產(chǎn)生的一類內(nèi)源性的具有類似嗎啡作用的肽類物質(zhì)。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的內(nèi)源性阿片肽有很多種,目前研究得較清楚的有β-內(nèi)啡肽、腦啡肽和強(qiáng)啡肽。近年來研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性阿片肽濃度在不同傷害刺激和不同疾病時(shí)差異顯著，其變化不僅提示某些疾病的程度和治療效果還可以反映鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、應(yīng)激程度。本文著重探討地塞米松預(yù)處理對圍術(shù)期β-EP、DynA、LEK的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實(shí)驗(yàn)經(jīng)佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。選擇80例全麻下行甲狀腺手術(shù)的女性患者，美國麻醉師協(xié)會分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級。體重50～70kg，年齡35～60歲，所有患者均無糖尿病、嚴(yán)重高血壓(高血壓3級以上)嚴(yán)重肝、腦、腎、心血管系統(tǒng)疾病。手術(shù)時(shí)間為1～2h且隨機(jī)分為：S0.1、S0.2、S0.3、D四組，S0.1、S0.2、S0.3組為實(shí)驗(yàn)組(地塞米松預(yù)處理組)，D組為對照組(生理鹽水注射組)。

1.2 麻醉方法

四組患者全麻誘導(dǎo)相同，患者入室開放靜脈通道，監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)，呼吸末二氧化碳(PETCO2)，腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo)前3min,S0.1組靜脈注射地塞米松生理鹽水溶液5mL(含地塞米松0.1mg/kg)，S0.2組靜脈注射地塞米松生理鹽水溶液5mL(含地塞米松0.2mg/kg)，S0.3組靜脈注射地塞米松生理鹽水溶液5mL(含地塞米松0.3mg/kg)，D組靜脈注射生理鹽水溶液5mL，三組患者均不給術(shù)前藥。麻醉誘導(dǎo)時(shí)，四組患者均給予舒芬太尼0.3μg·kg-1，阿托品0.01mg·kg-1，依托咪酯0.3mg·kg-1,羅庫溴銨0.6mg·kg-1，行氣管插管連接麻醉機(jī)，進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量6～8mL·kg-1，通氣頻率12次/分，吸呼比1:2。三組患者麻醉維持期間均持續(xù)泵入瑞芬太尼0.1～0.3μg·kg-1·min-1鎮(zhèn)痛，丙泊酚4～12mg·kg-1·h-1鎮(zhèn)靜。術(shù)中合理使用血管活性藥物使血壓波動范圍不超過基礎(chǔ)值的20%。

1.3 數(shù)據(jù)采集和觀察指標(biāo)

分別于三個(gè)時(shí)間點(diǎn):麻醉誘導(dǎo)前10min(T1)、取病理標(biāo)本時(shí)(T2)、拔管后20min(T3)采集靜脈血2mL以3000r/min、離心10min，取血漿于-70℃ 保存待測。采用ELISA法測定血漿中β-內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽A、亮氨酸腦啡肽的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 四組患者在年齡、體重及手術(shù)時(shí)間上均無差異(P>0.05)。

2.2 四組患者β-EP水平T1時(shí)間點(diǎn)各組間無差異(P>0.05)，T2時(shí)間點(diǎn)明顯升高(P<0.01)，T2和T3時(shí)間點(diǎn)對照組高于實(shí)驗(yàn)組(P<0.01)，S0.2、S0.3高于S0.1(P<0.05)，S0.2、S0.3比較無差異(P>0.05)，見表1；四組患者DynA和LEK水平在

T1和T2時(shí)間點(diǎn)各組間、組內(nèi)比較無差異(P>0.05)，T3間點(diǎn)明顯升高(P<0.01)，各組間比較無差異(P>0.05)。

表1 四組患者各時(shí)間點(diǎn)β-EP比較

注：與D相比＊P<0.05，與S0.1相比ΔP<0.05。

表2 四組患者各時(shí)間點(diǎn)DynA和LEK比較

注：與T1相比＊P<0.05，與T2相比ΔP<0.05。

3 討論

很早以前，人們就對阿片類物質(zhì)有了一個(gè)初步的了解。最先發(fā)現(xiàn)的內(nèi)源性阿片肽是腦啡肽，接著相繼發(fā)現(xiàn)了內(nèi)啡肽和強(qiáng)啡肽等。后來隨著研究的逐步深入，人們發(fā)現(xiàn)了孤啡肽和內(nèi)嗎啡肽。目前研究較多的為內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽和腦啡肽。其中內(nèi)啡肽又分為α-、β-、γ-、ε-、σ-內(nèi)啡肽五種；腦啡肽又分為甲硫氨酸腦啡肽和亮氨酸腦啡肽；強(qiáng)啡肽包括強(qiáng)啡肽A和強(qiáng)啡肽B。本實(shí)驗(yàn)主要研究β-內(nèi)啡肽(β-EP)、強(qiáng)啡肽A(DynA)、亮氨酸腦啡肽(LEK)。內(nèi)源性阿片肽分布廣泛，在生理?xiàng)l件下，主要起傳遞信息、調(diào)節(jié)代謝和協(xié)調(diào)器官活動等重要化學(xué)信使作用。在機(jī)體不同狀態(tài)下，體內(nèi)相關(guān)的阿片肽水平也發(fā)生不同的改變，并參與機(jī)體的調(diào)節(jié)功能。當(dāng)機(jī)體受到強(qiáng)烈刺激時(shí)，相關(guān)阿片肽的合成、存儲和分泌均會發(fā)生明顯的變化，甚至有可能使此種阿片肽成為體內(nèi)自損因子，參與機(jī)體損傷或疾病的病理過程。例如急性腦出血患者血漿β-內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽A、亮氨酸腦啡肽均升高。其中β-內(nèi)啡肽升高最快，強(qiáng)啡肽A次之，亮氨酸腦啡肽最慢。在各種應(yīng)激狀態(tài)下均可見血漿β-EP顯著升高,其中尤以燒傷后升高最為明顯[4]。有學(xué)者認(rèn)為休克的發(fā)生特別是內(nèi)毒素性休克、低容量性休克、燒傷休克與β-EP的升高有密切聯(lián)系。研究表明[5],實(shí)驗(yàn)性腦缺血動物的缺血腦區(qū)β-EP顯著增高,而DynA含量顯著降低,側(cè)腦室注射β-EP則腦水腫加重,而側(cè)腦室注射DynA則腦水腫明顯減輕。又有研究表明[6，7]，阿片類受體拮抗劑納洛酮有利于腦出血患者的恢復(fù)，該實(shí)驗(yàn)證實(shí)了內(nèi)源性阿片肽參與了腦出血患者的病理生理過程。因此研究圍手術(shù)時(shí)阿片肽含量的變化，既可了解相關(guān)阿片肽與手術(shù)的關(guān)系，又可進(jìn)一步探討其變化可能反應(yīng)的的臨床意義。

四組患者β-EP水平T1時(shí)間點(diǎn)各組間無差異(P>0.05)，T2時(shí)間點(diǎn)明顯升高(P<0.01)，T2和T3時(shí)間點(diǎn)對照組高于實(shí)驗(yàn)組(P<0.01)，S0.2、S0.3高于S0.1(P<0.01)，S0.2、S0.3比較無差異(P>0.05)。說明地塞米松預(yù)處理可以降低圍術(shù)期β-EP水平，發(fā)揮了一定的鎮(zhèn)痛作用且0.2mg/kg地塞米松預(yù)處理較合適。但地塞米松預(yù)處理對強(qiáng)啡肽A、亮氨酸腦啡肽無影響(P>0.05)。分析結(jié)果造成這種差異的原因可能有兩個(gè)：地塞米松預(yù)處理僅對β-EP水平有影響。地塞米松預(yù)處理對強(qiáng)啡肽A、亮氨酸腦啡肽短期無影響，可能存在長期影響。這就需要我們進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究驗(yàn)證。

[1]章艷君,劉金柱,張文靜,等. 芬太尼復(fù)合地塞米松對扁桃體及腺樣體射頻消融術(shù)患兒蘇醒期躁動的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2015,10:962-965

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[3]賈俊香. 芬太尼復(fù)合地塞米松用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究[D].延邊大學(xué),2006

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佳木斯大學(xué)研究生科技創(chuàng)新項(xiàng)目，編號:YM2016-010。

田佳鋼 (1990～)男，山西晉城人，在讀碩士研究生。

王東偉(1972～)男,黑龍江佳木斯人，碩士,主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail:251905899@qq.com。

R614.2

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1008-0104(2017)06-0067-02

2016-10-10)