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瑞舒伐他汀鈣對(duì)急性前壁心肌梗死急診PCI病人hs-CRP、P選擇素、TNF-α的影響

周松，高艷周，黃玲芳，孫云靜，崔江曼，狄寧寧，崔振川

目的觀察不同劑量瑞舒伐他汀鈣對(duì)急性前壁心肌梗死病人急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)后的影響。方法90例急性前壁心肌梗死病人急診PCI后隨機(jī)分為A組、B組和C組。A組僅給予PCI治療，B組在PCI治療同時(shí)給予常規(guī)劑量瑞舒伐他汀鈣治療，C組在PCI治療同時(shí)給予大劑量瑞舒伐他汀鈣治療。比較3組治療前后血脂、心肌功能、炎性因子改善情況。結(jié)果B組、C組治療后低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平顯著低于治療前，C組下降程度大于B組(P<0.05)；B組、C組治療后高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平顯著高于治療前(P<0.05)。3組治療后肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血小板平均體積(MPV)、肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)水平，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、P選擇素、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量顯著低于治療前(P<0.05)；C組治療后CK-MB、MPV、cTnⅠ水平，hs-CRP、P選擇素、TNF-α含量顯著低于A組、B組(P<0.05)；B組治療后CK-MB、MPV、cTnⅠ水平，hs-CRP、P選擇素、TNF-α含量顯著低于A組(P<0.05)。結(jié)論采用大劑量瑞舒伐他汀鈣治療急性前壁心肌梗死病人急診PCI后，可顯著改善血脂水平，改善心肌損傷，降低炎癥反應(yīng)。

急性前壁心肌梗死；瑞舒伐他汀鈣；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；炎癥因子

急性心肌梗死為冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧導(dǎo)致的心肌壞死，發(fā)生于前壁的急性心肌梗死稱之為急性前壁心肌梗死，多由供應(yīng)前壁心肌的冠狀動(dòng)脈分支阻塞引起[1]。心電圖表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1、V2、V3出現(xiàn)壞死性Q波，伴ST段明顯抬高、T波直立、雙向、倒置等動(dòng)態(tài)變化[2]，病人可有劇烈胸痛、胸悶、氣短、大汗等臨床癥狀，治療不及時(shí)引起嚴(yán)重心律失常、傳導(dǎo)阻滯，甚至引起猝死等嚴(yán)重后果[3]。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneouscoronaryintervention，PCI)是臨床常用治療急性心肌梗死的方法之一，雖可快速開通阻塞梗死的冠狀動(dòng)脈，改善心肌血運(yùn)，血清炎性因子水平升高，甚至誘發(fā)心肌炎性反應(yīng)，不利于損傷心肌恢復(fù)[4-5]?；诖耍狙芯窟x擇我院2013年8月—2016年8月收治的90例急性前壁心肌梗死病人為研究對(duì)象，在PCI治療同時(shí)給予不同劑量瑞舒伐他汀鈣治療，觀察聯(lián)合治療對(duì)病人炎性因子、血脂指標(biāo)、心肌損傷指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年8月—2016年8月收治的90例急性前壁心肌梗死病人，采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為A組、B組和C組，各30例。A組男16例，女14例；年齡40歲～85歲(61.54歲±6.57歲)；病程1h～12h(5.35h±0.42h)；入院時(shí)SYNTAX評(píng)分23.73分±2.85分；合并高血壓22例，糖尿病20例，慢性阻塞性肺疾病11例。B組男17例，女13例；年齡39歲～85歲(61.48歲±6.55歲)；病程1h～13h(5.31h±0.45h)；入院時(shí)SYNTAX評(píng)分23.71分±2.69分；合并高血壓21例，糖尿病18例，慢性阻塞性肺疾病12例。C組男16例，女14例；年齡40歲～86歲(61.62歲±6.61歲)；病程1h～12h(5.28h±0.41h)；入院時(shí)SYNTAX評(píng)分23.72分±2.75分；合并高血壓20例，糖尿病19例，慢性阻塞性肺疾病10例。3組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性心肌梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為前降支閉塞；入院時(shí)有明顯胸痛，持續(xù)時(shí)間30min以上，休息或含服硝酸甘油不緩解；實(shí)驗(yàn)室輔助檢查肌酸激酶同工酶(CK-MB)較正常參考值上限升高2倍以上，肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)陽(yáng)性；冠狀動(dòng)脈造影提示前降支閉塞病變；發(fā)病至行PCI治療間隔時(shí)間12h以內(nèi)；對(duì)本次研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前1個(gè)月內(nèi)使用過他汀類、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素類藥物；對(duì)他汀類藥物過敏者；合并嚴(yán)重心、肝、腎等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。缓喜⒆陨砻庖咝约膊?；合并感染性疾病及惡性腫瘤；妊娠、哺乳期女性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷[6]：心臟標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)升高或升高后降低，至少1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，并有心肌缺血證據(jù)；突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停搏，伴提示心肌缺血的癥狀，推測(cè)為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈造影或尸檢提示新鮮血栓；基線肌鈣蛋白正常，接受PCI者，心臟標(biāo)志物升高超過正常上限；基線肌鈣蛋白值正常，行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)者，心臟標(biāo)志物升高超過正常上限；有急性心肌梗死的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。有上述各項(xiàng)中任一項(xiàng)即可診斷為心肌梗死。

1.4 治療方法A組僅給予PCI手術(shù)治療，具體手術(shù)治療方案參考文獻(xiàn)報(bào)道[7]。B組在PCI術(shù)后給予常規(guī)劑量瑞舒伐他汀鈣(魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080240，規(guī)格：5mg×14片)治療，瑞舒伐他汀鈣10mg，每日1次，口服，連續(xù)治療7d。C組在PCI術(shù)后給予大劑量瑞舒伐他汀鈣治療，瑞舒伐他汀鈣20mg，每日1次，口服，連續(xù)治療7d。

1.5 觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療后7d，抽取病人靜脈血5mL，離心收集血清待檢。采用全自動(dòng)血脂分析儀檢測(cè)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)等指標(biāo)。采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板平均體積(MPV)；采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)心肌cTnⅠ，CK-MB等心肌損傷指標(biāo)；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、P選擇素、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性指標(biāo)水平。

2 結(jié) 果

2.1 3組病人治療前后血脂指標(biāo)改善比較 3組治療前TC、TG、HDL-C、LDL-C比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組、C組治療后TC、TG、LDL-C水平顯著低于治療前(P<0.01)；A組治療后TC、TG、LDL-C、HDL-C含量與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組治療后TC、TG、LDL-C水平顯著低于A組、B組(P<0.01)；B組治療后TC、TG、LDL-C水平顯著低于A組(P<0.05)。B組、C組治療后HDL-C水平顯著高于治療前(P<0.01)；C組治療后HDL-C水平顯著高于A組、B組(P<0.01)，B組治療后HDL-C水平顯著高于A組(P<0.01)。詳見表1。

表1 3組病人治療前后血脂指標(biāo)改善比較(±s) mmol/L

2.2 3組病人治療前后心肌損傷指標(biāo)比較 3組治療前CK-MB、MPV、cTnⅠ水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組治療后CK-MB、MPV、cTnⅠ水平均顯著低于治療前(P<0.01)；C組治療后CK-MB、MPV、cTnⅠ水平顯著低于A組、B組(P<0.01)；B組治療后CK-MB、MPV、cTnⅠ水平顯著低于A組(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組病人治療前后心肌損傷指標(biāo)比較(±s)

2.3 3組病人治療前后炎性因子比較 3組治療前hs-CRP、P選擇素、TNF-α含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組治療后hs-CRP、P選擇素、TNF-α含量顯著低于治療前(P<0.05)；C組治療后hs-CRP、P選擇素、TNF-α含量顯著低于A組、B組(P<0.05)；B組治療后hs-CRP、P選擇素、TNF-α含量顯著低于A組(P<0.05)。詳見表3。

表3 3組病人治療前后炎性因子比較(±s)

3 討 論

急性心肌梗死在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，相應(yīng)心肌發(fā)生嚴(yán)重、持久地急性缺血所引起[8-9]。前壁心肌缺血以左前降支病變?yōu)橹鳎∪俗笫夜?jié)段、整體收縮、舒張功能下降，機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，F(xiàn)rank-Starling等代償機(jī)制啟動(dòng)，非梗死節(jié)段代償性增加心搏量、心排量同時(shí)，通過左室壁伸展及肥厚，增加左室舒張末容積，恢復(fù)心搏量及心排出量，降低左室舒張末期壓[10-11]。此過程是左室重構(gòu)過程的開始，長(zhǎng)期心室重構(gòu)可對(duì)病人左室功能及預(yù)后產(chǎn)生不利影響。

臨床對(duì)急性前壁心肌梗死病人多主張行PCI手術(shù)治療，治療后病人心功能改善顯著，由于球囊擴(kuò)張、支架植入等侵入性操作可損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)不穩(wěn)定斑塊破裂，使T細(xì)胞應(yīng)激性激活，氧化應(yīng)激產(chǎn)物水平、血清hs-CRP、P選擇素、TNF-α等炎性因子水平隨之升高[12]。此外，破裂斑塊發(fā)生移位可使冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)痙攣及側(cè)支血管閉塞，最終引起心肌損傷。王彥方等[13]報(bào)道顯示，心肌損傷為PCI術(shù)常見的并發(fā)癥之一，也是病人預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。故PCI手術(shù)治療同時(shí)，如何改善病人心肌損傷，降低血清炎癥因子水平成為臨床亟待解決的問題。

本組研究在PCI治療同時(shí)分別給予常規(guī)劑量瑞舒伐他汀鈣及大劑量瑞舒伐他汀鈣治療，并與未使用瑞舒伐他汀鈣治療的對(duì)照組比較，觀察3組心肌損傷改善情況及血清炎癥因子水平改善情況，結(jié)果顯示，3組治療心肌損傷指標(biāo)CK-MB、MPV、cTnⅠ水平均顯著低于治療前，大劑量組改善效果優(yōu)于常規(guī)劑量組。與張小紅[14]報(bào)道結(jié)論一致，瑞舒伐他汀鈣改善心肌損傷具體作用機(jī)制臨床尚未明確，可能與降低心肌組織勻漿MDA含量，提高SOD活力，清除心肌內(nèi)過剩的氧自由基，削弱活性氧對(duì)心肌包膜的脂質(zhì)過氧化作用等有關(guān)[15]。本研究選擇的炎性因子包括hs-CRP、P選擇素及TNF-α，其中hs-CRP可顯著提高巨噬細(xì)胞吸收LDL-C能力，促進(jìn)補(bǔ)體系統(tǒng)激活及動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。P選擇素可通過介導(dǎo)活化血小板、T細(xì)胞亞群、嗜酸性粒細(xì)胞等免疫細(xì)胞之間的反應(yīng)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展。TNF-α可活化巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞，促進(jìn)血小板及纖維蛋白原聚集，促進(jìn)血栓形成，還可通過損傷L型鈣離子通道，抑制鈣離子內(nèi)流入心肌細(xì)胞，對(duì)心肌收縮功能造成嚴(yán)重影響。上述炎性因子均與急性前壁心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后密切相關(guān)，可用于評(píng)價(jià)治療后炎癥改善效果。在炎性因子指標(biāo)的改善效果中，大劑量組治療后炎性因子下降程度顯著優(yōu)于常規(guī)劑量組與未使用瑞舒伐他汀鈣組，常規(guī)劑量組治療后炎性因子下降程度顯著優(yōu)于未使用瑞舒伐他汀鈣組。均提示瑞舒伐他汀鈣可顯著減輕急性前壁心肌梗死病人炎癥程度，且呈一定劑量效應(yīng)關(guān)系。

瑞舒伐他汀鈣既往作為常用的降脂類藥物，可通過增加肝LDL-C細(xì)胞表面受體數(shù)目，促進(jìn)LDL-C吸收及分解代謝，抑制VLDL-C的肝合成，降低VLDL-C及LDL-C微?？倲?shù)，發(fā)揮調(diào)脂作用。C組病人治療后血脂指標(biāo)改善效果優(yōu)于B組、A組，而B組血脂指標(biāo)改善效果顯著優(yōu)于A組，均提示瑞舒伐他汀鈣具有良好的調(diào)脂作用。瑞舒伐他汀鈣還具有抑制炎性因子生成，改善內(nèi)皮功能，促進(jìn)斑塊穩(wěn)定，降低心血管事件發(fā)生率等多種作用，也在一定程度上提高PCI手術(shù)效果，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，改善心肌功能。

綜上所述，采用大劑量瑞舒伐他汀鈣可顯著改善急性前壁心肌梗死病人急診PCI后血脂水平，改善心肌損傷，降低炎癥反應(yīng)。

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R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.23.020

1672-1349(2017)23-3011-04

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信息：周松，高艷周，黃玲芳，等.瑞舒伐他汀鈣對(duì)急性前壁心肌梗死急診PCI病人hs-CRP、P選擇素、TNF-α的影響J.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(23)：3011-3014.

2017-10-15)

(本文編輯 薛妮)